El inicio sintomático de la malrotación intestinal en la edad adulta es infrecuente y suele presentarse con procesos agudos de oclusión, invaginación o volvulación intestinal que requieren tratamiento quirúrgico urgente1. En cambio, cuando se presentan con sintomatología digestiva inespecífica y crónica existe controversia sobre su tratamiento de elección, siendo el más utilizado la cirugía mediante el procedimiento de Ladd, con el objetivo de evitar la aparición futura de estas complicaciones potencialmente quirúrgicas1-3.
A pesar de esto, existen algunos casos publicados de pacientes con sintomatología leve o moderada en los que se decide seguir un tratamiento conservador, destacando un artículo publicado en esta revista por Núñez-Gómez et al.4. En él se describe a un paciente adulto con sintomatología crónica de 14 años de evolución de dolor abdominal que fue manejado de forma conservadora mediante comidas poco copiosas y analgésicos habituales, con control sintomático y sin desarrollar durante su seguimiento complicaciones relevantes.
En este sentido presentamos un paciente con curso clínico y características similares pero con la peculiaridad de que únicamente presentó mejoría clínica significativa tras diagnosticar y tratar un sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado (SBID).
Se trata de un varón de 60 años diagnosticado hace 12 años de malrotación intestinal mediante tomografía computarizada por clínica digestiva inespecífica de inicio 4-5 años antes del diagnóstico. Los síntomas que predominaban eran meteorismo y dispepsia tipo dismotilidad, destacando una distensión y molestia abdominales difusas, diarias y casi continuas, que no dificultaban las actividades diarias ni el descanso nocturno. No se asociaban dolor abdominal, vómitos o pérdida de peso. Al diagnóstico se realizó un estudio completo de intestino delgado y grueso mediante análisis sanguíneo, radiología y endoscopia, incluyendo cápsula endoscópica, en el que se descartaron complicaciones potencialmente quirúrgicas, así como otras enfermedades como infección por Helicobacter pylori, enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía o divertículos.
La intensidad de los síntomas fue variable, incluyendo periodos en los que prácticamente estaba asintomático, pero sin precisar atención médica urgente ni presentar complicaciones relevantes en ningún momento. Se efectuó seguimiento anual con tomografía computarizada o contrastes baritados (fig. 1). El tratamiento farmacológico con espasmolíticos, analgésicos, propulsivos, probióticos y procinéticos, así como el uso de comidas poco copiosas, libres de grasa y las dietas de exclusión de lactosa y FODMAP solamente consiguieron controlar parcialmente la clínica. Sin embargo, hace 2 años se evidenció un SBID mediante aire aspirado con test de sobrecarga oral de lactulosa y, tras instaurar tratamiento crónico con rifaximina por vía oral 400mg cada 12 h una semana cada mes, la sintomatología mejoró sustancialmente, manteniendo el control sintomático hasta el día de hoy.
Al igual que en artículo de Núñez-Gómez et al.4, hemos apreciado en nuestro caso que el manejo conservador de pacientes sintomáticos de intensidad leve o moderada es posible y no se asocia necesariamente con la aparición de complicaciones quirúrgicas urgentes. En nuestro paciente, nos ha resultado muy llamativa la importante mejoría clínica tras iniciar tratamiento para el SBID, que además se ha mantenido en el tiempo y que no se alcanzó con ningún otro de los tratamientos empleados.
Pese a las limitaciones para el estudio de la microbiota intestinal, el SBID es una entidad de fácil diagnóstico gracias a las pruebas de detección de hidrógeno en aire aspirado tras sobrecarga oral de soluciones con glucosa o lactulosa. Su patogenia es multifactorial, destacando el enlentecimiento del tránsito y la rotura de las barreras anatómicas intestinales como mecanismos desencadenantes. Por ello se relaciona con entidades como la diverticulosis de intestino delgado, las estenosis, la enfermedad inflamatoria, el síndrome de intestino irritable o las resecciones quirúrgicas5. En cambio, no está investigada su asociación con la malrotación intestinal, pero teniendo en cuenta las analogías etiopatogénicas de la malrotación intestinal con algunas de las enfermedades que se asocian con el SBID, creemos que sí pueda existir esta relación entre ambas entidades.
En nuestra opinión, la malrotación intestinal ha de tenerse presente en el estudio de los síntomas digestivos inespecíficos y creemos útil la búsqueda del SBID cuando los síntomas sean compatibles o no exista mejoría con otros tratamientos. Sin embargo, para confirmar la asociación de estas 2patologías es necesario la realización de estudios específicos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al Dr. Abel Gregorio Hernández y a Ana Serrano Prats.
