El cáncer de pulmón representa la principal causa de muerte por cáncer en el mundo, con una supervivencia a los 5 años del 10-20%. Casi el 50% de los pacientes tienen enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico, y compromete la supervivencia a menos del 5% a los 5 años1. El carcinoma de células gigantes es una variante rara y poco diferenciada que representa entre el 0,1-0,4%2 de los tumores pulmonares.
El cáncer primario de pulmón suele metastatizar a cerebro, hígado, glándulas suprarrenales, ganglios linfáticos y huesos1. El tracto gastrointestinal es una ubicación atípica de diseminación (0,5-1,3%), aunque hay estudios en autopsias que determinan que podría estar infradiagnosticada (4,7-14%)1, por diseminación hematógena y linfática.
Presentamos el caso de un varón de 81 años, exfumador desde hace 12 años con antecedente de lobectomía inferior izquierda más linfadenectomía por carcinoma de pulmón de células gigantes en abril de 2018 (pT1bN0 con márgenes de resección libres), sin observarse enfermedad a distancia en los estudios de extensión (M0). Durante el seguimiento no se observaron signos sugestivos de recidiva, ni alteraciones en marcadores tumorales, solo destacaba una anemización progresiva.
Ingresó en mayo de 2019 trasladado de otro centro por un cuadro de hemorragia digestiva baja y varios cuadros sincopales con hemoglobina de hasta 6,39mg/dl. No presentó clínica abdominal, y la exploración era anodina. Se realizó colonoscopia y gastroscopia que no mostró lesiones, y se completó el estudio con una cápsula endoscópica en la que se identificaron 2 pequeñas lesiones vasculares de tipo angiodisplasia, una en duodeno proximal y otra a nivel de yeyuno proximal-medio. Ante dichos hallazgos, se realizó una endoscopia para hemostasia de dichas lesiones. Dada la persistencia de la clínica del paciente, se decidió la realización de una tomografía tóraco-abdominal, en la que se halló una masa hipervascular de 25mm en el mesenterio de un asa de íleon terminal que infiltraba hacia la luz intestinal. Ante los hallazgos de la tomografía se decidió realizar una laparoscopia exploradora urgente. Los hallazgos fueron una tumoración endoluminal dura y umbilicada de unos 7×7cm en íleon proximal (figura 1). Se procedió a la resección de 20cm de íleon proximal con anastomosis manual término-terminal. El postoperatorio cursó sin complicaciones y fue dado de alta al séptimo día del postoperatorio.
El estudio de anatomía patológica informó de metástasis de carcinoma de células gigantes (positividad para vimentina, CK mixta, CK 7 y TTF, sin observarse mutación en EGFR, BRAF ni K-RAS) compatible con recidiva tumoral pulmonar metastásica. El paciente fue remitido a su oncólogo de referencia que inició tratamiento quimioterápico con paclitaxel y carboplatino. En el seguimiento radiológico se identificaron múltiples lesiones óseas compatibles con M1 óseas.
Como ya se ha mencionado, la metástasis al tracto gastrointestinal del cáncer de pulmón es infrecuente, cuya localización principal de diseminación es al intestino delgado (8,1%) seguido por el estómago (5,1%) y el intestino grueso (4,1%)1. Los subtipos que con mayor frecuencia metastatizan en intestino delgado son el escamoso, el de células grandes y el pleomorfo (donde se encuentra el subtipo de células gigantes).
Habitualmente su diagnóstico se realiza mediante estudios radiológicos, ecografía y tomografía (método diagnóstico de elección). También es de utilidad en caso de hemorragia digestiva y ausencia de obstrucción la angiotomografía o la cápsula endoscópica3,4. El diagnóstico diferencial entre tumor primario o metastásico puede ser difícil, por lo que la inmunohistoquímica de la pieza es fundamental3.
El tratamiento hay que enfocarlo en el contexto de un cáncer de pulmón metastásico, aunque puede requerirse una resección quirúrgica intestinal en caso de perforación, obstrucción intestinal o hemorragia. La quimioterapia, como tratamiento neoadyuvante, depende de la histopatología del tumor y el estado del paciente3, debido a que el tratamiento en sí mismo puede aumentar el riesgo de perforación o sangrado5.
A pesar de la resección quirúrgica de las metástasis intestinales, hay alrededor de un 50-60% de pacientes que sufren recaída metastásica, siendo las tasas de supervivencia a uno y 3 años, entre el 44,4 y 33,3%, respectivamente5.
Como conclusión, en pacientes con antecedentes de neoplasia pulmonar, la posibilidad de una metástasis en intestino delgado en el contexto de hemorragias, oclusiones o perforaciones ha de formar parte del algoritmo diagnóstico.
En estos casos la resección quirúrgica es una opción que contribuye a solventar el cuadro urgente a la vez que a establecer un diagnóstico y planificar una estrategia oncológica de tratamiento.
