El cáncer renal constituye el 3% de todas las neoplasias. Al momento del diagnóstico, el 25% de los pacientes presentan metástasis, elevándose hasta el 51% en los pacientes con nefrectomía1. La presencia de metástasis en el tubo digestivo se presenta entre el 0,2-0,7%2. Son pocos los casos reportados con metástasis de cáncer renal a duodeno, siendo la minoría en mujeres. La histología más común de estas neoplasias son las células claras con un 75-85%, teniendo como variante el tipo sarcomatoide asociado a mal pronóstico3. No hay casos reportados de metástasis duodenales de cáncer renal de células claras (RCC) con patrón sarcomatoide, siendo este el primero presente en una paciente de 48 años que acude a urgencias por sangrado del tubo digestivo.
Mujer de 48 años de edad con antecedente de exposición crónica a humo de leña 200h/año, hipertensión arterial de 7 años de evolución y nefrectomía un año previo a su ingreso por carcinoma RCC con patrón sarcomatoide. Acude por un cuadro de una semana de evolución caracterizado por dolor en epigastrio urente y transfictivo, hematemesis y melena. A su ingreso presenta hipotensión, taquicárdica, febril. Su analítica de ingreso reportaron hemoglobina de 6,5g/dl, trombocitosis de 797×103/mm3, leucocitosis de 14,7×103/mm3 con neutrofilia de 12,9×103/mm3 y elevación de la proteína C reactiva de 27,8mg/l. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de abdomen, reportando una masa en segunda porción de duodeno, de 41×37×56mm. Se le realizó endoscopia, mostrando tumor de aspecto neoplásico de 10cm en la segunda porción del duodeno, submucoso, superficie irregular y ulcerada con zonas de hemorragia, con estenosis del 90% de la luz duodenal (fig. 1). La biopsia reportó carcinoma RCC con patrón sarcomatoide metastásico (fig. 2). La paciente continuó con hemorragia del tubo digestivo, solicita su alta voluntaria, falleciendo una semana después.
El carcinoma RCC tiene como lugares de metástasis más comunes: pulmón (75%), nódulos linfáticos (36%), hígado (18%), cerebro (8%) y piel (6%)4. Produce invasión en el tracto digestivo en menos del 1%, y globalmente representa el 7,1% de las metástasis del tubo digestivo. Actualmente solo se reportan 30 casos en la literatura médica sobre invasión al duodeno1.
La mayoría de los casos por carcinoma RCC metastásico al tubo digestivo, se reportan en pacientes del género masculino, con una relación 1,5:1 con respecto al femenino, su incidencia aumenta con la edad, con una media de 60,7±14 años, un gran porcentaje de estas se presentan durante el primer año posnefrectomía, como sucedió con nuestra paciente, aunque hay reportes con latencia de hasta 16 años1. Esto implica que dicha manifestación tiene una evolución poco predecible. La mayoría de los casos se manifiestan por episodios de hemorragia del tubo digestivo, caracterizados por la presencia de melena, hematemesis, síndrome anémico e incluso oclusión. Su diseminación es: a) vía peritoneal, b) diseminación directa desde neoplasia, c) vía hematógena, y d) vía linfática; asociado con la presencia de proteína relacionada a la paratiroides5.
A nivel endoscópico se manifiestan como masas submucosas ulceradas, únicas o múltiples, de diversos tamaños; en este caso la paciente mostraba una tumoración de 10cm de diámetro con características concordantes con lo ya descrito.
Se ha descrito que la variedad sarcomatoide en carcinoma RCC se asocia a mal pronóstico, referido así en una serie de casos que evidencian dicho patrón relacionado con la disminución de la sobrevida y del intervalo libre de metástasis, así mismo resistencia a tratamientos de primera línea como IL-2 en la enfermedad metastásica3, destacando que la enfermedad diseminada por sí misma es ominosa, aún con el advenimiento de nuevas terapias, como nivolumab6. Cuando existe la invasión al duodeno, la sobrevida estimada es menor al año. Siendo que, en el caso mencionado, debido a su complejidad y por la persistencia de sangrado que, un abordaje quirúrgico hubiera sido difícil de efectuar; pudiendo haber efectuado un manejo más conservador como la arteriografía con embolización, solo como medida paliativa por el mal pronóstico de la paciente7.
La importancia de este caso reside en ser el primer caso reportado de carcinoma RCC con metástasis a duodeno, mostrando un patrón sarcomatoide. La mayoría de los casos de invasión a duodeno por un carcinoma RCC se producen en varones, habiendo solamente 6 casos registrados en mujeres. Se muestra, de esta manera, un caso excepcional, que ayuda a conocer el comportamiento impredecible del carcinoma RCC y donde en este caso en particular, por la presencia del patrón sarcomatoide mostraba desde el inicio un mal pronóstico.
El cáncer RCC, es una neoplasia que cuenta con un comportamiento y evolución difícil de predecir, donde a pesar del tratamiento puede haber recurrencias que se manifiestan años después del tratamiento, lo que hace pensar en que se debe de mostrar una conducta de seguimiento más agresiva. Cuando produce metástasis en el tubo digestivo, el pronóstico a corto y medio plazo es malo. El tener un patrón sarcomatoide ensombrece aún más el pronóstico.
