El síndrome del intestino irritable (SII) con predominio de diarrea (SII-D) es aquél en el que más de una cuarta parte (25%) de las deposiciones tienen heces con forma tipo 6 o 7 de la escala de Bristol, y menos de una cuarta parte, heces con forma 1 o 2. El cuadro debe de cumplir los criterios Roma IV correspondientes: dolor abdominal recurrente, al menos un día por semana —en promedio— en los últimos 3 meses, asociado con 2 o más de los siguientes criterios: 1) Relacionado con la defecación, 2) Asociado a un cambio en la frecuencia de las heces y 3) Asociado a un cambio en la forma de las heces1.
Por otro lado, la giardiasis es una causa frecuente de gastroenteritis infecciosa en todo el mundo, con una prevalencia que varía entre el 2% (países con altos ingresos) y hasta el 30% (países con bajos ingresos), estando asociada con la pobreza2.
Los síntomas típicos de la giardiasis, que incluyen diarrea, sin productos patológicos, a menudo explosiva, especialmente por la mañana, flatulencia, dolor abdominal e hinchazón2, con frecuencia hacen pensar en un SII-D, con el que hay que hacer diagnóstico diferencial, lo que, con cierta frecuencia, puede llegar a ser difícil con los procedimientos habituales y pasar desapercibida.
Presentamos el caso de una mujer de 29 años que refería haber viajado a México hacía más de un año, en donde tuvo un cuadro de gastroenteritis aguda que evolucionó de forma tórpida. Refería pérdida ponderal, distensión y dolor abdominales, y diarrea crónica, con numerosas deposiciones blando-líquidas, explosivas, con urgencia, con mejoría del dolor al expulsar gases y/o heces, desde su vuelta del viaje. Todos los estudios, incluyendo serología celíaca, función tiroidea, varios coprocultivos-huevos-parásitos seriados y una colonoscopia, fueron completamente normales, interpretándose el cuadro como un SII-D de tipo postinfeccioso (PI), probablemente en relación con alguna infección vírica o parasitaria adquirida en el país donde había viajado.
El tratamiento convencional no ofreció resultados. Dado que persistía el dolor abdominal y la diarrea, se aconsejó tratamiento con paroxetina a dosis de 20mg/día.
Como la mejoría fue muy discreta tras varios meses de tratamiento, se aconsejó aumentar la dosis hasta 50mg/día (30-0-20). Pasados otros 2 meses, tampoco se produjo la mejoría esperada, ante lo cual se realizaron nuevos coprocultivos-huevos-parásitos, que volvieron a ser negativos, y se ensayó tratamiento con rifaximina (400mg/2 veces al día, una semana al mes, repitiendo otro mes más), sin resultados.
Finalmente, se realizó una endoscopia oral con toma de biopsias duodenales para descartar otro cuadro malabsortivo (bioquímicamente, no había datos para pensar en ello), y una posible giardiasis duodenal, aunque los coprocultivos-parásitos habían sido repetidamente negativos, sin objetivarse huevos ni trofozoitos. Las biopsias duodenales fueron también normales, sin datos de atrofia ni de giardiasis. En las mismas, se solicitó realizar una PCR para Giardia duodenalis, que resultó positiva y aclaraba un diagnóstico que se había resistido varios meses. La paciente fue tratada con tinidazol 50mg/kg de peso, en dosis oral única, produciéndose una rápida mejoría sintomática a las pocas semanas.
Hay estudios3 que encuentran una fuerte asociación entre giardiasis y SII-PI en personas jóvenes. Por otro lado, D’Anchino et al.4 estudiaron 100 pacientes con giardiasis sintomática y encontraron que en 82 de ellos se habían identificado previamente un SII, lo que sugiere que los síntomas atribuidos a la giardiasis pueden, de hecho, ser el resultado de un SII preexistente, exacerbado por la infección de Giardia.
Además, los individuos con giardiasis tienen, aproximadamente, 4 veces más probabilidad de ser diagnosticados de SII 90 días después del diagnóstico de giardiasis que aquellos sin aquella3.
En cuanto a la relación de ambos procesos, esta infección parasitaria puede ser un factor desencadenante de la exacerbación de un SII, pero dicha infección ya no es necesaria para la persistencia de los síntomas, una vez que se han establecido aquellos4.
En nuestra experiencia, recomendamos que en caso de pacientes con sintomatología sugestiva de SII-D que hayan realizado algún viaje al extranjero, particularmente en entornos con bajos ingresos (que es un factor de riesgo de giardiasis), en los que persista la diarrea, hay que realizar una PCR en una muestra de heces, aunque los estudios coprológicos, incluyendo coprocultivos y estudio de huevos y parásitos, sean persistentemente negativos.
