Presentamos el caso de una mujer de 59 años, sin antecedentes de interés, salvo intervención por cólicos biliares hacía 7 años en otro centro, realizándose colecistectomía laparoscópica reconvertida a abierta. Acudió a la consulta por presentar en los últimos meses, episodios recurrentes de dolor tipo cólico, en ocasiones relacionados con la ingesta, que comenzaba en espalda e irradiaba a epigastrio e hipocondrio derecho con cotejo vegetativo acompañante. Ante la sospecha inicial de origen biliar versus gastroduodenal, se realizó análisis de sangre con perfil hepático, una ecografía y una gastroscopia que fueron normales. Ante la persistencia del cuadro se realizó una colangiorresonancia magnética (CRM) biliar, para descartar alteraciones anatómicas biliares, y coledocolitiasis residual, que resultó normal. Se decidió completar estudio con ultrasonografía endoscópica (USE), observando muñón cístico de unos 15mm de longitud, que en su porción proximal presentaba elemento arciforme hiperecogénico con sombra acústica posterior de 4-5mm de diámetro, con signos inflamatorios locales, estando la pared del cístico engrosada hasta 1,5mm. Ante estos hallazgos y la sospecha de síndrome de muñón cístico se decide de forma consensuada, con cirugía general, intento de extracción de litiasis mediante colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE). En dicha endoscopia se realiza colangiografía con balón de Fogarty para inyectar a presión contraste consiguiendo así rellenar el muñón cístico. Inicialmente no se objetiva litiasis en dicho muñón, pero tras canular el muñón cístico con guía e inyectar el contraste directamente abocado a su luz, se rellena todo el muñón confirmando la presencia de un defecto de llenado irregular a nivel proximal de al menos 5-7mm de diámetro, no siendo posible su extracción endoscópica (figs. 1 y 2). Posteriormente se realiza cirugía abierta encontrándose muñón cístico integrado en un magma fibrótico del lecho de resección de la vesícula, se moviliza dicho muñón se abre encontrándose litiasis en su interior y se reseca el remanente cístico (fig. 3). La evolución de la paciente fue satisfactoria estando asintomática en la actualidad.
En la actualidad, se estima que entre el 5-40% de los pacientes sometidos a una colecistectomía pueden presentar episodios de dolor abdominal similares a los que motivaron dicha indicación, o aparecer tras dicha intervención, agrupándose bajo el término «síndrome poscolecistectomía» (SPC)1. Se trata de un síndrome que tiende a la cronicidad, y por el cual los pacientes consumen gran cantidad de recursos sanitarios, por lo que se considera crucial un buen abordaje diagnóstico del mismo.
La etiología que abarca este síndrome es muy diversa, pudiendo ser secundaria a causas biliares (orgánicas y funcionales), como coledocolitiasis residual, estenosis o fuga biliar, neuroma en el tejido cicatricial, discinesia biliar y disfunción del esfínter de Oddi entre otras. Por otro lado es imprescindible valorar enfermedades extrabiliares no sospechadas antes de la cirugía2. Dentro de las alteraciones biliares orgánicas cabe destacar por su baja frecuencia, el síndrome del muñón cístico (SMC), con una prevalencia menor al 2,5% de los pacientes colecistectomizados.
El muñón cístico se define como un conducto cístico residual mayor de 1cm, y que en presencia de litiasis en su interior, puede producir síntomas3. El SMC puede presentarse en el postoperatorio inmediato o aparecer incluso años después del mismo. Su presentación clínica puede simular cólicos biliares producidos por distensión del remanente cístico, acompañados o no de alteración de la analítica hepática y/o obstrucción biliar.
Es importante reseñar que la expansión de la cirugía laparoscópica de vesícula ha supuesto un incremento de iatrogenia de las vías biliares. La mayor parte de las lesiones de la vía biliar, se deben a una mala interpretación de la anatomía, así como a la presencia de variantes anatómicas. La prevención del SMC debe basarse en la adecuada disección e identificación anatómica de la unión del cístico con la vía biliar.
El principal elemento diagnóstico en el SPC es una buena anamnesis e historia clínica, indagando en los síntomas previos e indicación de la colecistectomía, así como detalles relacionados con la intervención. En primer lugar, habrá que descartar causas extrabiliares como el síndrome de intestino irritable, reflujo gastroesofágico, ulcus péptico y pancreatitis crónica entre otras, ya que estas son la causa más frecuente de SPC. Posteriormente se valorarán las alteraciones biliares orgánicas y funcionales, previamente comentadas. Se realizará una analítica completa con perfil hepático y ante la persistencia de los síntomas se realizarán pruebas complementarias como una ecografía y TAC. Ante la sospecha alta de etiología secundaria a alteraciones biliares, la CRMN es la técnica de elección no invasiva para la evaluación el árbol biliar en estos casos4. Como alternativa a ésta, se encuentra la ecoendoscopia, siendo más sensible fundamentalmente para la detección de coledocolitiasis <5mm, quedando relegada la CPRE como técnica estrictamente terapeútica5.
Una vez descartadas las causas extrabiliares, y con la presencia de las pruebas de imagen en las que se aprecie un remanente cístico alargado con litiasis en su interior y síntomas compatibles, se realizará el diagnóstico de SMC.
En cuanto al abordaje terapéutico se incluye la CPRE con esfinterotomía y la posible colocación de un stent para ayudar al drenaje del conducto biliar principal, junto con el tratamiento definitivo quirúrgico mediante la resección del remanente vesicular. Este debe indicarse en pacientes con síntomas recurrentes y litiasis residual demostrada en el remanente6,7. La vía de abordaje laparoscópica sería la ideal, sin embargo la existencia de cambios fibróticos entre el remanente y la vía biliar principal puede implicar un riesgo incrementado respecto a la cirugía abierta8. La resección del remanente parece solucionar los síntomas en la gran mayoría de los casos. Otras alternativas propuestas al tratamiento quirúrgico y endoscópico, son la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) con éxito reportado en la literatura9.
Conflicto de interesesLos autores no tienen ningún conflicto de intereses.
