Dos de las principales indicaciones de la sonda nasogástrica (SNG) son el diagnóstico y el manejo clínico del paciente con hemorragia digestiva alta (HDA). La SNG –junto con la colocación de 2 vías periféricas, la extracción de una analítica o la reserva de sangre– es un procedimiento habitual en el manejo inicial del paciente que acude al Servicio de Urgencias (SU) por una HDA1.
No obstante, sobre la base de la evidencia científica disponible en la actualidad, la necesidad de colocar una SNG es controvertida1-3. De hecho, la SNG aporta poca información que permita cambiar la actuación en los SU y no está exenta de complicaciones4-6. La colocación de una SNG ha llegado a ser considerada como un elemento de tortura moderna por algunos autores que ponen en duda sus indicaciones7. Los datos en contra del uso de la SNG son los siguientes:
Desde el punto de vista del diagnóstico, la colocación de una SNG no nos ayudará para poder aclarar las dudas que tengamos. En primer lugar, en caso de sangrado activo, la SNG permite detectar la HDA que tiene su origen en el estómago pero no necesariamente detecta la HDA que se origina en el duodeno (principal localización de las HDA). Por este motivo, la sensibilidad global para detectar el origen del sangrado es baja (42%)8. Por otro lado, si el paciente ha presentado una hematemesis o una deposición melénica ya podemos hacer el diagnóstico de HDA y, por tanto, la SNG no aporta información adicional. Tampoco hay ninguna evidencia de que la persistencia de un aspirado hemático sea más fiable que la monitorización hemodinámica para detectar una hemorragia grave. Finalmente, la realización de una endoscopia digestiva alta en las primeras 24 h es un indicador de calidad en el manejo de la HDA1,3,9. Sea cual sea el aspirado de la SNG, deberemos realizar la endoscopia digestiva precoz.
Desde el punto de vista del manejo clínico, la colocación de una SNG raramente permite cambiar el manejo del paciente con HDA. En primer lugar, ya en 1987 Richard Leather afirmaba que el lavado con sueros salinos fríos era una pérdida de tiempo y que esta práctica debía ser abandonada hasta que nuevos estudios pudiesen demostrar su eficacia y seguridad10. En segundo lugar, la colocación de una SNG se ha justificado sobre la base de que puede identificar un sangrado activo y, por tanto, identificar lesiones de alto riesgo de recidiva (Forrest Ia-IIb). Como se ha comentado, estos pacientes requieren medidas enérgicas de estabilización hemodinámica y la realización de una endoscopia digestiva precoz en el plazo de 4-6h, por lo que la SNG no aporta información adicional1,3. Por otro lado, la sensibilidad y la especificidad del aspirado nasogástrico con sangre o poso de café para predecir el hallazgo de lesiones de alto riesgo son, como mucho, moderadas (el 80 y el 76%, respectivamente)11,12 y hasta un 27% de las HDA con una lesión activa pueden pasar desapercibidas a pesar de realizar un lavado gástrico13. Finalmente, la presencia en el aspirado de la SNG de sangre mezclada con coágulos o poso de café tampoco ha demostrado ser un predictor de mortalidad a 30 días14.
Para el manejo clínico de estos pacientes y especialmente para valorar la repercusión y la gravedad de la HDA disponemos de otras herramientas, como la exploración física, la determinación de las constantes vitales (frecuencia cardíaca y tensión arterial), variables analíticas (hematocrito) o la respuesta al tratamiento administrado en el SU. Además, la gravedad de la HDA, se puede medir con escalas que recogen variables clínicas como la escala de Glasgow-Blatchford. En esta escala no está incluida la colocación de una SNG15 y una puntuación de 0 puntos permite identificar a aquellos pacientes que no requerirán una actuación urgente16.
Desde el punto de vista endoscópico, se ha argumentado que el lavado a través de la SNG podría eliminar el contenido hemático del estómago y facilitar la endoscopia. No obstante, Lee y Kearney demostraron en un ensayo clínico que la realización de un lavado gástrico con 15 l de suero antes de la endoscopia no conseguía aumentar el rendimiento de la misma en cuanto a la identificación del origen del sangrado ni en cuanto a conseguir detener la hemorragia17. La sangre es por sí misma un potente procinético. Esto, junto al hecho de que la mayoría de las HDA cesan espontáneamente, hace que el estómago se vacíe rápidamente y permita realizar la endoscopia de manera eficaz. La administración de procinéticos tampoco está recomendada de manera rutinaria1. No obstante, en HDA masivas, la administración de una dosis única de 250mg de eritromicina por vía intravenosa entre 30 y 120 min antes de la endoscopia mejora la visibilidad, reduce la necesidad de una segunda endoscopia, disminuye los requerimientos transfusionales y disminuye la estancia media hospitalaria18-23.
Desde el punto de vista del paciente, es importante destacar, que entre un 15 y un 20% de los pacientes decidirán que no se les coloque una SNG. El principal motivo es que se trata de un procedimiento doloroso. Singer et al. evaluaron los 15 procedimientos más habituales en los SU. La colocación de una SNG fue, en opinión de los pacientes, el más doloroso (EVA 57mm) por delante de otros procedimientos, como desbridar un absceso sacro, la reducción de una fractura de Colles o la colocación de una sonda vesical24. Además, la SNG se ha asociado a un número considerable de complicaciones (epistaxis, neumotórax o perforación)4,5.
Finalmente, en mayo del 2014, Rockey et al. presentaron en el congreso americano de Gastroenterología los resultados de un ensayo clínico de no inferioridad comparando la colocación o no de una SNG en los pacientes con sospecha de HDA6. Se incluyó a 280 pacientes (140 en cada rama). Las principales lesiones causantes de la HDA fueron la úlcera gastroduodenal (30%), varices esofágicas (17%), esofagitis (17%) e hipertensión portal (5%). Un 35% de los pacientes presentaron dolor, sangrado nasal o imposibilidad para colocar la SNG. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la necesidad de tratamiento endoscópico, el resangrado o la mortalidad. La colocación de una SNG tampoco ayudó a identificar a los pacientes con una lesión tributaria de tratamiento endoscópico.
En conclusión, la colocación de una SNG en los pacientes con sospecha de HDA no tiene capacidad de predecir la necesidad de tratamiento endoscópico, no tiene impacto en los resultados, no cambia las actitudes clínicas, tiene una cifra considerable de complicaciones y, por tanto, no ayudará a aclarar nuestras dudas en cuanto al manejo clínico. Por todos estos motivos, no debe colocarse rutinariamente en los SU, aunque algún paciente muy seleccionado podría beneficiarse de su colocación (un aspirado hemático o en poso de café puede ayudar a diferenciar la HDA de tránsito rápido de una hemorragia digestiva baja)16,25. Es importante destacar que, en el caso en que se decida colocar la SNG, debemos registrar en la historia clínica del paciente el resultado obtenido del aspirado de la misma como indicador de calidad en el manejo de los pacientes con HDA9.
