La colonoscopia es la herramienta utilizada para el diagnóstico y prevención del cáncer colorrectal (CCR) que constituye una de las causas más importantes de fallecimiento por cáncer en nuestro país1. Las diversas sociedades de endoscopia han elaborado recomendaciones y guías clínicas para que estas exploraciones sean consideradas de calidad2,3. Así, se describen 2indicadores de calidad prioritarios en las colonoscopias: la tasa de detección de adenomas (TDA) y la tasa de intubación cecal (TIC). Se considera aceptable una tasa global de detección de adenomas ≥ 25% (≥ 30% en varones y ≥ 20% en mujeres) en colonoscopias de cribado de CCR3; no obstante, en las exploraciones realizadas con base en la determinación de sangre oculta en heces positiva (SOH+), las tasas aceptadas son más altas: ≥ 40%4.
La TIC aceptada es ≥ 95% en las colonoscopias de cribado y ≥ 90% en el resto de las exploraciones3,5.
No obstante, recientemente, y para facilitar el cálculo de la TDA, aumentar el número de exploraciones incluidas y evitar confusiones, se considera más apropiado considerar no solo las colonoscopias de cribado, sino también las realizadas tras polipectomías o intervenciones quirúrgicas de CCR (llamadas colonoscopias de seguimiento), así como todo el resto de las colonoscopias (colonoscopias diagnósticas)5,6. Se han publicado cifras orientativas aceptables de TDA para estos otros 2 supuestos5.
Para saber si cumplíamos con los estándares de calidad, decidimos estudiar las TDA y TIC en nuestras exploraciones.
Revisamos de forma retrospectiva todas las colonoscopias realizadas a pacientes mayores de 18 años en nuestra Unidad de Endoscopias durante 2 años: junio del 2014 (inicio de endoscopias de cribado de CCR en nuestro hospital) y junio del 2016. Estas exploraciones fueron divididas en 3 grupos: 1) colonoscopias de cribado, basadas en sangre oculta en heces positiva por método inmunológico; 2) colonoscopias de seguimiento tras resección de adenomas colónicos o intervención quirúrgica curativa de CCR y, 3) colonoscopias diagnósticas, donde se incluyeron el resto de las exploraciones.
Los procedimientos habían sido realizados por 12 endoscopistas.
Se excluyeron aquellas exploraciones hechas por endoscopistas que hubiesen realizado menos de 100 exploraciones en el periodo de estudio. Se descartaron también las colonoscopias incompletas, realizadas de urgencia o con preparación insuficiente, las exploraciones realizadas para control y seguimiento de enfermedad inflamatoria intestinal, síndromes de poliposis hereditarias y aquellas exploraciones donde específicamente no se precisaba intubación cecal (p. ej., tatuaje de lesiones revisiones de base de polipectomías previas, colocación prótesis, etc.).
Se definieron: TDA: porcentaje de colonoscopias en las que se encuentra al menos un adenoma/adenocarcinoma comprobado histológicamente, y TIC: porcentaje de colonoscopias en las que se alcanza el ciego, se visualiza fondo de saco cecal y se realiza fotografía del mismo.
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (PI 17-840).
En total, revisamos 8.772 colonoscopias, de las cuales 891 fueron excluidas; estudiamos, por tanto, 7.881 procedimientos, todos ellos considerados con preparación buena/excelente por los endoscopistas: 4.080 (51,7%) varones y 3.801 (48,3%) mujeres, edad media 64 ± 13,7 años. Las colonoscopias se realizaron bajo sedación consciente utilizando midazolam/petidina o propofol (según preferencias del endoscopista) y administrado por enfermería especializada. El análisis de los pólipos resecados fue realizado por anatomopatólogos especialmente dedicados a la histología del tracto digestivo.
Los resultados se muestran en la tabla 1. Se eliminó del estudio al endoscopista 5 por no haber realizado el número (n) exigible de colonoscopias en los 2 años estudiados. Encontramos una TDA global de 42,7% (50,6% ♂-34,2% ♀). Como era de esperar, las TDA más altas las obtuvimos en las exploraciones realizadas por SOH+, donde los porcentajes fueron entre el 58,3% del endoscopista 11 hasta un 76,3% del endoscopista 9; de forma global, las cifras fueron del 68,4% (78,4% ♂-55,1% ♀). Las TDA obtenidas en las colonoscopias de seguimiento tras intervenciones quirúrgicas por cáncer de colon o tras polipectomías previas fueron, lógicamente, más altas que las obtenidas en endoscopias realizadas por otras indicaciones (p. ej., dolor abdominal, estreñimiento, alternancia ritmo intestinal, etc.). Así, las cifras en las colonoscopias de seguimiento se sitúan entre el 37,6% del endoscopista 11 y el 66% del endoscopista 1, y de forma total 49,3% (53,9% ♂-42,3% ♀). Por último, en las llamadas colonoscopias diagnósticas fue donde los porcentajes encontrados fueron más bajos, entre el 27,9% del endoscopista 11 y el 41,2% del endoscopista 7, global 42,2% (50,6% ♂-28,7% ♀). Esto es lógico dado que estas exploraciones no siempre se ajustan a los criterios de calidad en cuanto a la indicación.
Tasa de detección de adenomas y tasa de intubación cecal por endoscopistas
| Endoscopista | Indicación | TIC | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cribado por SOH+ | Seguimiento | Diagnóstica | ||||||||
| n | TDA | IC del 95% | n | TDA | IC 95% | n | TDA | IC del 95% | ||
| 1 | 63 | 61,9% | 49,9%-73,9% | 106 | 66,0% | 57,0%-75,1% | 404 | 34,9% | 30,3%-39,5% | 97,30% |
| 2 | 87 | 69,0% | 59,2%-78,7% | 242 | 48,3% | 42,1%-54,6% | 494 | 29,1% | 25,1%-33,2% | 99,40% |
| 3 | 144 | 69,4% | 61,9%-77,0% | 133 | 46,6% | 38,1%-55,1% | 453 | 34,7% | 30,3%-39,0% | 97,70% |
| 4 | 83 | 75,9% | 66,7%-85,1% | 156 | 48,7% | 40,9%-56,6% | 591 | 36,4% | 32,5%-40,3% | 98,50% |
| 6 | 47 | 72,3% | 65,5%-75,2% | 185 | 48,6% | 41,4%-55,9% | 608 | 37,2% | 33,3%-41,0% | 98,70% |
| 7 | 341 | 70,4% | 65,5%-75,2% | 218 | 58,7% | 52,2%-65,3% | 663 | 41,2% | 37,4%-44,9% | 99,30% |
| 8 | 38 | 76,3% | 62,8%-89,8% | 109 | 45,0% | 35,6%-54,3% | 301 | 35,5% | 30,1%-41,0% | 99,60% |
| 9 | 96 | 60,4% | 50,6%-70,2% | 241 | 50,6% | 44,3%-56,9% | 639 | 34,6% | 30,9%-38,3% | 98% |
| 10 | 39 | 66,7% | 51,9%-81,5% | 75 | 40,0% | 28,9%-51,1% | 339 | 39,5% | 34,3%-44,7% | 98,70% |
| 11 | 24 | 58,3% | 38,6%-78,1% | 109 | 37,6% | 28,5%-46,7% | 351 | 27,9% | 23,2%-32,6% | 98,20% |
| 12 | 120 | 64,2% | 55,6%-72,7% | 78 | 38,5% | 27,7%-49,3% | 304 | 30,3% | 25,1%-35,4% | 99,20% |
Las TIC fueron muy similares para todos los endoscopistas; de forma global, obtuvimos una tasa del 98,6%, si bien no estudiamos estas cifras para cada una de las indicaciones.
Excluyendo al endoscopista 7, específicamente contratado para realizar colonoscopias de cribado de SOH+, no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el tiempo trabajado y la media de detección de adenomas por colonoscopia de cada endoscopista de forma global. Así, los endoscopistas con un tiempo trabajado < 5 años resecaron una media de un adenoma por colonoscopia realizada; aquellos con tiempo trabajado entre 5-10 años, 0,92, y los endoscopistas senior, con un tiempo trabajado > 10 años, extirparon una media de 0,96 adenomas por colonoscopia (p = 367).
Como dato adicional, no incluido en la tabla ni comparado con la TDA, valoramos nuestra tasa de detección de pólipos (TDP), considerada, en ocasiones, como marcador subrogado de la TDA, de más fácil obtención dado que no interviene el estudio histológico7. Obtuvimos también unos buenos e interesantes datos: TDP entre 41-91% para colonoscopias de cribado, 44-79% en colonoscopias de seguimiento y finalmente 23-56% en colonoscopias diagnósticas.
Estos resultados son muy satisfactorios; las buenas cifras de TDA y TIC son marcadores subrogados de una minuciosa y completa exploración de la mucosa colónica. Se puede asegurar, por ello, una buena calidad en nuestras colonoscopias. Como se aconseja en las guías españolas de práctica clínica8, las cifras obtenidas se ajustan a los estándares de calidad de las colonoscopias de cribado SOH+ que se consideran aceptables por encima del 40%.
A diferencia de lo reportado en la literatura americana5, los porcentajes encontrados en TDA son muy similares entre los endoscopistas de nuestra Unidad, aun teniendo distinto tiempo trabajado y distinta procedencia en cuanto a formación. Es probable que en esta homogeneidad intervenga la especialización regulada, uniforme y obligatoria a través del sistema MIR de nuestro país (a diferencia de lo existente en EE. UU., donde ejercen «boarded and non-boarded-certified specialists»). Junto a ello, es seguro que la formación continuada impartida por las sociedades científicas (AEG, SEED, SEPD), con un interés creciente y constante en aumentar los parámetros de calidad de las endoscopias, desempeñe también un gran papel.
Varias son las limitaciones del estudio: no se recogieron aspectos importantes de la calidad de la colonoscopia, como el tiempo de retirada del endoscopio, dato que, probablemente, sea muy interesante incluir en futuros estudios; tampoco se reseñaron las complicaciones de los procedimientos.
Finalmente, es indudable que el carácter unicéntrico del estudio no permite asumir conclusiones extrapolables a otros centros; no obstante, sería interesante que estos datos fuesen obtenidos también en las distintas Unidades de Endoscopia y poder así conocer y comparar estas cifras en nuestro país.
Los autores quieren agradecer a la Dra. María Pellisé su amabilidad en resolver algunas dudas previas al inicio del trabajo.
