La tuberculosis peritoneal es la forma más frecuente de tuberculosis abdominal y una causa frecuente de ascitis en países endémicos. Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas, ya que se asocia a estados de inmunosupresión. Puede simular una extensión peritoneal de un cáncer avanzado de cualquier localización y realizar erróneamente una cirugía extensa e innecesaria1.
Mujer de 49 años, natural de Cuba, con antecedentes de uveitis posterior con buena respuesta a tratamiento con Adalidumab, actualmente estable. Ingresa por segunda ocasión en dos meses por cuadro de fiebre y dolor subcostal derecho. Se inicia tratamiento antibiótico y con naproxeno, con lo que el cuadro febril desaparece.
A la exploración física: fenotipo cushinoide y dolor a la palpación en hipocondrio derecho. En la analítica destacan un perfil hepático y bilirrubina normales, leucopenia (3100 leucocitos/ dl) y elevación de marcadores tumorales, Beta 2 microglobulina 3.68mg/L, Ca 125 528.2 U/mL y Enolasa especifica neuronal 24.6 ng/mL. Se solicita tomografía computerizada (TC) toracoabdominopélvica que concluye como carcinomatosis peritoneal, moderada ascitis intraabdominal, adenopatías patológicas en ángulo cardiofrénico derecho e incontables micronódulos pulmonares bilaterales, hallazgos sugestivos de diseminación tumoral de neoplasia primaria desconocido (fig. 1A). Se complementa el estudio y se realiza PET-TC, que confirma los hallazgos de carcinomatosis peritoneal y pericapsular hepática con múltiples adenopatías supra e infradiafragmáticas y probables implantes pleurales (fig. 1B). Se realiza una paracentesis diagnóstica y se toma muestra para analítica del líquido ascítico que resulta negativa para células malignas, así como una PAAF de una adenopatía subfrénica derecha así mismo negativa para malignidad. Para intentar filiar la posible neoplasia primaria se realizan gastroscopia y colonoscopia que no revelan alteraciones significativas y una exploración ginecológica y mamografía también con resultados normales.
A: TC toracoabdominopelvico: carcinomatosis peritoneal, moderada ascitis intraabdominal, adenopatías patológicas en ángulo cardiofrénico derecho y micronódulos pulmonares bilaterales. B: PET-TC: carcinomatosis peritoneal y pericapsular hepática con múltiples adenopatías supra e infradiafragmáticas y probables implantes.
Dada la negatividad de las exploraciones se decide realizar una laparoscopia exploradora en la que se encuentra un bloqueo epiploico completo con adherencias friables a peritoneo parietal y a intestino, que hacen compleja la disección y provocan sangrado al roce, realizándose una disección compleja de parche de epiplón que se envía como biopsia. La anatomía patológica confirma hallazgos de peritonitis granulomatosa necrotizante con bacilos ácido alcohol resistentes, compatible con enfermedad tuberculosa.
La paciente inicia tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, y tras realizar antibiograma de Mycobacterium tuberculosis (MT) se aprecia que la bacteria presenta resistencia a los mismos. Se modifica antibioterapia y se comienza tratamiento con levofloxacino, etambutol, linezolid y capreomicina, tras lo cual la paciente refiere mejoría del dolor y presenta una evolución favorable con un seguimiento posterior de un año, sin aparición de nuevos síntomas o recaídas.
La tuberculosis presenta una incidencia del 2% en todo el mundo, mientras que la incidencia de la tuberculosis peritoneal varía de 0.1% a 0.7%2, siendo mayor en paises en vías de desarrollo y generalmente se produce como resultado de la diseminación hematógena de un foco pulmonar o diseminación directa de órganos adyacentes, como el intestino. La cirrosis, diálisis peritoneal, DM, VIH o el consumo de inmunosupresores, especialmente los antiTNF, son factores de riesgo para la tuberculosis peritoneal3.
La sintomatología clínica y los hallazgos radiológicos de la tuberculosis peritoneal son muy variables e inespecíficos, superponibles a otras enfermedades con pronósticos y tratamientos muy diferentes, como son la carcinomatosis peritoneal o la enfermedad de Crohn, por lo que se requiere un alto grado de sospecha diagnóstica.
Clínicamente, es una enfermedad insidiosa de larga evolución cuyos síntomas y signos más frecuentes son fiebre, ascitis, dolor abdominal y pérdida de peso4.
La mayoría de los estudios sugieren que la TC no permite diferenciar la tuberculosis de la carcinomatosis peritoneal5 como ocurrió en nuestro caso. Imágenes como engrosamiento peritoneal o ascitis, suelen ser útiles para el diagnóstico pero tambien pueden superponerse a otras enfermedades.
El análisis de líquido ascítico es una de las pruebas disponibles para la tuberculosis peritoneal. El líquido ascítico suele ser un exudado, con linfocitosis, pero sólo en un 25% de los casos se detectan BAAR en el cultivo. La adenosina desaminasa (ADA) constituye el biomarcador más utilizado para el diagnóstico de tuberculosis. Se suele aceptar el diagnóstico de tuberculosis, de este modo y, consecuentemente, iniciar un tratamiento antituberculoso empírico, en el paciente con un cuadro clínico compatible. En este caso, no se determinó, ya que no se sospecho clínicamente está posibilidad.
Dado que el rendimiento del cultivo del líquido peritoneal suele ser bajo y el crecimiento de MT es lento, el diagnóstico generalmente requiere biopsia peritoneal laparoscópica o laparotómica3.
Dentro del estudio diagnóstico en pacientes con sospecha de tuberculosis peritoneal, la biopsia quirúrgica presenta elevada rentabilidad diagnóstica siendo, en muchos casos, necesaria para acelerar el mismo, así como el tratamiento, reduciendo de esta forma la morbimortalidad de la enfermedad.
