La esofagitis infecciosa es la tercera causa más frecuente de esofagitis tras el reflujo gastroesofágico y la esofagitis eosinofílica 1. El microorganismo más comúnmente implicado es Candida, seguida del virus del Herpes Simple (VHS) y del citomegalovirus 1. Aunque la coinfección del VHS y el citomegalovirus es muy infrecuente, aumenta el riesgo de hemorragia digestiva y perforación 2,3.
Presentamos el caso de una mujer de 65 años con antecedentes de etilismo crónico (más de 80 gramos de alcohol diarios), diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardíaca secundaria a insuficiencia tricuspídea grave y fibrilación auricular persistente (en tratamiento con apixaban). Ingresó en el hospital por sepsis respiratoria e insuficiencia cardíaca descompensada siendo tratada con piperacilina-tazobactam, corticoides intravenosos y diuréticos. Se sustituyó el apixaban por heparina de bajo peso molecular.
Durante el ingreso la paciente presentó anemización progresiva (hemoglobina 12mg/dl a 7mg/dl, plaquetas 120×109/L, INR 1,2), melenas y un episodio de hematemesis sin inestabilidad hemodinámica. Se realizó una gastroscopia donde se visualizaron a lo largo del esófago múltiples vesículas de entre 10 y 20mm (Figura 1). Además, el tercio inferior esofágico presentaba una mucosa ulcerada y friable con vesículas y restos hemáticos frescos (Imagen 1B). En las biopsias esofágicas se informó de material necrótico, calcificaciones y material fibrinoleucocitario. Ante la presencia simultánea de lesiones ulceradas en la cavidad oral, se inició tratamiento empírico con aciclovir intravenoso. Siete días después se repitió la gastroscopia donde se objetivó la resolución completa de las lesiones y una variz esofágica pequeña en tercio distal. Posteriormente se conocieron los resultados de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) realizada en sangre al inicio del cuadro clínico, que fue positiva para citomegalovirus. En las muestras esofágicas la PCR resultó positiva para citomegalovirus y Herpes Virus-1. En un TAC abdominal realizado durante el ingreso se visualizó un parénquima hepático irregular de contornos lobulados y ascitis.
La paciente fue dada de alta tras 69 días de ingreso sin presentar ninguna nueva complicación secundaria a la esofagitis infecciosa y permanece en seguimiento por su hepatopatía crónica.
Los principales factores de riesgo para la esofagitis infecciosa son el VIH, el trasplante de órgano y el uso de quimioterápicos, inmunosupresores y corticoides 1,4.
El síntoma más frecuente es la odinofagia, siendo muy infrecuente la hemorragia digestiva 1,5. Sin embargo, la coinfección del VHS y el citomegalovirus aumenta el riesgo de hemorragia digestiva y de perforación 2,3. Esto puede ser debido a que la infección herpética se localiza en el epitelio de la pared esofágica mientras que el citomegalovirus afecta a las células mesenquimales, incluyendo las células endoteliales de los pequeños vasos sanguíneos, en la parte más profunda de la pared esofágica 3.
En la esofagitis por VHS, dependiendo de la duración y gravedad de la infección, se pueden observar desde pequeñas vesículas de base eritematosa hasta múltiples úlceras superficiales o profundas coalescentes y recubiertas de un exudado amarillento. Las lesiones se localizan fundamentalmente en esófago medio y distal, y en pacientes inmunodeprimidos pueden llegar a producirse perforaciones secundarias a una esofagitis necrótica 1,2,4.
Las úlceras esofágicas por citomegalovirus se localizan también en el esófago medio o inferior y suelen ser grandes y poco profundas (aunque a veces pueden tener los bordes sobreelevados), solitarias o múltiples 1,4
El diagnóstico se realiza a partir de las biopsias de las úlceras esofágicas y el método más sensible es la PCR 3.
Para el tratamiento de la esofagitis por VHS en pacientes inmunocomprometidos se utiliza aciclovir, famciclovir o valaciclovir, mientras que para el citomegalovirus se puede emplear ganciclovir, valganciclovir o foscarnet 1. En nuestro caso, la paciente no requirió tratamiento adicional para el citomegalovirus dada la rápida desaparición de las lesiones con aciclovir.
En conclusión, aunque la esofagitis infecciosa es una causa poco frecuente de hemorragia digestiva, siempre tenemos que sospecharla en los pacientes inmunocomprometidos dada la heterogeneidad en su presentación clínica y endoscópica y la posibilidad de resolución con tratamiento empírico.
FinanciaciónNo hay ninguna financiación.
Conflictos de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
