Recientemente han aparecido numerosas evidencias que sugieren que la reducción en el descenso de las cifras de presión arterial (PA) nocturnas se asocia con un incremento de las complicaciones cardiovasculares, y posicionan el valor ambulatorio de PA nocturna como el mejor predictor de enfermedad cardiovascular, independientemente de los valores de PA ambulatorios diurnos y del patrón dipper/ no dipper. La presente revisión resume la evidencia disponible sobre el significado y el valor pronóstico de la hipertensión arterial nocturna, así como las posibles implicaciones en el manejo diagnóstico y terapéutico.
A large number of studies has recently suggested that lower nocturnal BP reduction is associated with an increased cardiovascular outcome and enhanced nocturnal blood pressure as a better predictor of subclinical damage and cardiovascular events, independently of diurnal ambulatory blood pressure and the dipping or non-dipping pattern. The present review summarizes the evidence available on the significance and prognostic value of nocturnal blood pressure and the possible implications on diagnostic diagnosis and treatment.
El significado y la relevancia clínica de la hipertensión arterial (HTA) nocturna es actualmente motivo de debate, ya que las evidencias de las que disponemos son, en ocasiones, controvertidas. Si bien es cierto que la HTA nocturna es frecuente en el patrón no dipper, no siempre se asocian ambas circunstancias, por lo que su significado clínico y pronóstico puede no ser el mismo. Es por ello que discernir la relevancia de cada uno de estos parámetros de forma independiente puede aportar una valiosa información de cara a optimizar el manejo terapéutico de los pacientes hipertensos.
Numerosos estudios han demostrado que la presión arterial (PA) ambulatoria estima de forma más precisa y con mayor reproducibilidad el riesgo cardiovascular (RCV) y la lesión de órgano diana (LOD)1,2 que la PA clínica, si bien las últimas evidencias apuntan que el valor ambulatorio de PA nocturna es el mejor predictor de ECV de forma independiente a los valores de PA ambulatorios diurnos en pacientes hipertensos3. Un metaanálisis reciente4 incluso sugiere que el componente sistólico de la PA nocturna es el predictor más potente de ECV, por encima del valor de la PAS obtenida en el periodo diurno.
Todas estas evidencias tambalean los principios del manejo tradicional del paciente hipertenso por las implicaciones pronósticas y terapéuticas que comporta reconocer la importancia que la HTA nocturna puede aportar al cálculo del riesgo cardiovascular global de los pacientes hipertensos.
Definición de la hipertensión arterial nocturnaLa monitorización ambulatoria nos permite obtener valores de PA durante 24 horas, permitiendo definir el periodo nocturno, bien de forma prefijada en un intervalo de tiempo (00 h-06h) bien según el diario del paciente1. El perfil circadiano normal se caracteriza por del descenso de entre un 10-20% de las cifras de PA nocturna frente a las cifras de PA diurnas o de actividad (perfil dipper). La ausencia del descenso de las cifras de PA nocturnas < 10% se considera un patrón no dipper. Otra manera de definir el patrón dipper/ no dipper es mediante el cociente noche/ día, de forma que los pacientes dipper presentarían un cociente entre 0,90 y 0,80, los no dippers entre 0,91-1,00, los dipper extremo (descenso PA nocturna > 20% de las cifras de PA diurna) es < 0,80 y el riser (media de los valores de PA nocturnos superiores a la media de los diurnos) tiene un cociente > 1,001 (tabla 1).
La ausencia de descenso nocturno de la PA, el patrón no dipper, clásicamente se ha asociado con mayor riesgo y peor pronóstico cardiovascular que el patrón dipper, si bien estudios recientes reafirman la baja reproducibilidad del patrón dipper/ no dipper. Una revisión de Mc Gowan et al5 concluyó que, a largo plazo, el descenso nocturno de la PA expresado como variable continua era un parámetro mucho más estable (coeficiente de correlación=0,60) y mejor predictor de riesgo cardiovascular que el patrón dipper/ no dipper (Índice Kappa de 0,29).
En una revisión recientemente publicada por Tsioufilis et al6, en la que se aborda la controversia de qué parámetro ambulatorio de la PA predice mejor la presencia de lesión orgánica subclínica y el desarrollo de un evento cardiovascular, en la que se incluyó tanto estudios longitudinales como transversales de diferentes cohortes de pacientes en los últimos 10 años, concluye que los valores de PA nocturna, incluyendo la hipertensión nocturna aislada (HNA), definida por cifras de PA ambulatorias diurnas < 135/85mm Hg y cifras de PA nocturnas > 120/ 70mm Hg, se asocia mejor con la lesión y evento cardiovascular que el patrón dipper/ no dipper.
Se considera una PA nocturna adecuada la mínima PA necesaria para permitir una correcta perfusión orgánica durante el descanso, de forma que los individuos con niveles elevados de PA durante la noche presentan una mayor lesión cardiaca, renal y vascular7.
Según la guía de la ESH/ ESC1, actualmente se considera que la PA nocturna está elevada cuando se encuentra > 120/70mm Hg.
Fisiopatología de la hipertensión arterial nocturnaLa fisiopatología implicada en la elevación de la PA nocturna comprende tanto mecanismos ambientales como neurohormonales imbricados entre sí. Entre ellos destaca un incremento adrenérgico nocturno asociado a una disminución de la actividad parasimpática8, una hiperactivación del sistema renina- angiotensina- aldosterona (SRAA)9 y una excreción urinaria de sodio elevada durante el periodo nocturno10. Sin embargo, el mecanismo que asocia las cifras elevadas de PA nocturna con la lesión orgánica es todavía una incógnita; se desconoce si la elevación ambulatoria de las cifras de PA nocturna es anterior, posterior o subsecuente a la lesión orgánica. Parece razonable suponer que el desarrollo y la progresión de la lesión orgánica cardiaca y extracardiaca se potencian ante la persistencia de unas cifras de PA elevadas durante todo el periodo de 24 horas, diurno y nocturno. Asimismo, la regulación presora durante el sueño permite reducir las cifras de PA cuando las estructuras vasculares se encuentran intactas, pero esta respuesta se encuentra disminuida en los hipertensos con daño orgánico11.
Por otro lado, se postulan diversas condiciones frecuentemente asociadas con la HTA nocturna y/ o ausencia de descenso de PA nocturna y que se resumen en la tabla 212.
Condiciones frecuentemente asociadas a la HTA nocturna o a la ausencia de descenso de la PA nocturna
| Un 25% presenta HTA esencial |
| Entre un 50-80% de los pacientes presenta HTA resistente |
| Presencia de enfermedad renal crónica y fases avanzadas de enfermedad renal |
| Hiperaldosteronismo primario |
| Feocromocitoma y paraganglioma |
| Síndrome de Cushing |
| Síndrome de apnea obstructiva del sueño |
| Neuropatía autonómica o fallo autonómico |
| Transplante orgánico |
| Preclampsia y eclampsia |
| Insuficiencia cardíaca congestiva |
Diversos estudios han descrito la existencia de variaciones raciales13 en cuanto al descenso de la PA nocturna, de forma que en un metaanálisis de Agyemang et al14, que incluyó 17 estudios, los individuos de raza negra de EE.UU. e Inglaterra presentan un menor descenso medio de las cifras de PA nocturnas y una elevada prevalencia del patrón no dipper frente a lo individuos de raza blanca. Asimismo, hay que tener en cuenta que otros factores como el grado de actividad física durante el día15, la siesta16, la presencia de nicturia17 o la actividad durante la noche18 pueden tener un marcado impacto sobre el grado de descenso de la PA nocturna.
Prevalencia de hipertensión arterial nocturnaRealmente no hay muchos datos sobre cuál es la prevalencia «real» de HTA nocturna, ya que la mayor parte de los datos de los que disponemos provienen de estudios poblacionales y/ o registros con una población y estrategia terapéutica muy heterogénea.
Los primeros datos que tenemos sobre prevalencia de HTA nocturna provienen del Registro de Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPAPRES)19 de la SEHLELHA, en el que en una cohorte de 33.820 hipertensos tratados la prevalencia de HTA nocturna fue del 60,8%, y un 16,3% presentaron HNA. Asimismo, el Grupo para el estudio de la hipertensión arterial enmascarada (ESTHEN)20 observó una prevalencia de HTA nocturna del 33% en una cohorte de 501 voluntarios sanitarios normotensos, y que fue del 41,8% en una cohorte más reciente de 438 sujetos normotensos con antecedentes familiares de HTA21. En comparación con los sujetos sin HTA nocturna, los que presentaron HTA nocturna fueron significativamente de mayor edad, predominantemente varones y con un peor perfil metabólico caracterizado por un mayor índice de masa corporal (IMC), mayores cifras de PA clínica y una dislipemia aterogénica.
Recientemente se han publicado los resultados del estudio IDACO (International Database on AMbulatory blood pressure in relation to Cardioascular Outcomes)22 que incluyó 8.711 sujetos de 10 poblaciones diferentes, de los que un 6,6% presentó HNA. En comparación con los sujetos ambulatoriamente normotensos, los resultados son similares a los obtenidos en nuestro país, ya que los sujetos eran predominantemente varones, de mayor edad, con un consumo de alcohol ligeramente elevado, mayor IMC, mayor frecuencia cardiaca nocturna y mayores niveles de colesterol y glucosa plasmática (tabla 3).
Características de HTA nocturna
| Estudio IDACO | |||
| NT (n=3.837) | HTNA (n=577) | p | |
| Varones (%) | 43,5 | 61,2 | < 0,001 |
| Consumo alcohol | 41,8 | 47,5 | < 0,01 |
| HTA clínica | 8,1 | 20,8 | < 0,01 |
| ECV | 4,4 | 6,4 | < 0,05 |
| Edad | 48,5±15,1 | 54,9±15,2 | < 0,001 |
| IMC | 24,4±3,7 | 25,4±4,2 | < 0,001 |
| Colesterol (mmol/ l) | 5,45±1,14 | 5,54±1,19 | < 0,001 |
| Glucosa (mmol/ l) | 4,95±0,98 | 5,3±1,69 | < 0,001 |
| Estudio ESTHEN | |||
| NT (n=259) | HTNA (n=178) | p | |
| Varones (%) | 59,1 | 45,1 | 0,004 |
| Sobrepeso/ obesidada | 71,8 | 52,1 | < 0,001 |
| PAS clínica | 128,3 | 122,9 | < 0,001 |
| PAD clínica | 79,8 | 75,9 | < 0,001 |
| Edad | 47,01 | 44,1 | 0,006 |
| IMC | 26,9 | 25,5 | < 0,001 |
| Colesterol LDL (mg/ dl) | 130,4 | 122,3 | 0,011 |
| Colesterol HDL (mg/ dl) | 51,5 | 55,04 | 0,012 |
ECV: enfermedad cardiovascular; HTNA: hipertensión nocturna aislada; IMC: índice de masa corporal; NT: normotensión; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; aIMC>25kg/ m2.
Numerosos estudios han demostrado que la ausencia de descenso de PA nocturna se asocia con un incremento del riesgo cardiovascular y renal, así como una mayor mortalidad cardiovascular frente aquellos pacientes en los que el descenso y los niveles de PA nocturna son normales23 (tabla 4).
Lesión orgánica y eventos cardiovasculares más frecuentes en pacientes con HTA nocturna
| Lesión orgánica silente | Evento vascular |
| Hipertrofia ventricular izquierda y disfunción ventricular | Eventos coronarios: infarto de miocardio, Angina inestable o revascularización miocárdica |
| Descenso sensibilidad de los barorreceptores | Insuficiencia cardiaca congestiva |
| Aumento del grosor íntima/ media | Ictus |
| Lesiones silentes cerebrales | Enfermedad renal crónica y diálisis |
| Proteinuria/ microalbuminuria | Mortalidad cardiovascular |
| Incremento de la rigidez arterial | Mortalidad total |
En los últimos años han aparecido numerosas evidencias que sugieren, si bien no de una manera unánime, que la reducción del descenso de las cifras de PA nocturnas se asocia con un incremento de las complicaciones cardiovasculares24. En una revisión11 que incluyo 3.877 individuos se observó una relación positiva entre el patrón no dipper y la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, siendo esta asociación especialmente significativa en tres estudios en los que la definición de no dipper se realizó de forma extraordinariamente precisa basándose en dos determinaciones ambulatorias de PA.
Es un hecho ampliamente conocido que la lesión de sustancia blanca (LSB) es un hallazgo frecuente en la población anciana, si bien en los sujetos hipertensos las LSB aparecen en fases muy precoces y con mayor severidad25. En el estudio de Heskens et al26, realizado en una cohorte de 210 hipertensos sin enfermedad cardiovascular ni cerebrovascular, se demostró una relación lineal entre las cifras medias de PA nocturnas y la presencia de LSB. Más recientemente Yano et al27 demostraron en una cohorte de 148 ancianos hipertensos y tratados, con una edad media de edad de 75,5 años (30% varones) que una actividad física reducida y/ o el deterioro cognitivo son marcadores que significativamente se asocian con cifras elevadas de PA nocturna, con independencia del sexo, la edad, el IMC, las cifras de PA clínicas, la frecuencia cardiaca u otros parámetros de remodelado vascular.
Asimismo, la microalbuminuria también es un conocido marcador de lesión orgánica subclínica. Si bien esta se encuentra elevada en la mayor parte de los hipertensos que no alcanzan los objetivos terapéuticos de control de PA clínica, en ocasiones la observamos en pacientes «aparentemente» bien controlados por PA clínica. Un subestudio del proyecto MAPAPRES, recientemente publicado por Oliveras et al28, que evaluó la excreción urinaria de albúmina determinada por cociente albúmina/ creatinina (EUAC) en una cohorte de 356 pacientes con HTA resistente, observó que un 46,6% de los pacientes presentaron microalbuminuria (definida por EUAC ≥ 2,5mg/ mmol en varones y ≥ 3,5mg/ mmol en mujeres). En el análisis de regresión logística, y tras ajustar por edad y sexo, se observó que tanto el descenso del FG < 60ml/ min/ 1,73 m2 (OR: 2,79; IC 95%: 1,57- 4,96; p=0,0005) y cifras elevadas de PAS nocturna (OR: 1,014; IC 95%: 1,001 – 1,026; p=0,029) se asociaban independientemente con la presencia de microalbuminuria, reafirmando el papel de la PAS nocturna como marcador predictor de lesión orgánica. En un análisis posterior, en el que se clasificaron los pacientes en función de presentar cifras de PAS nocturna > 120mm Hg o no, se observó que el 77% de los pacientes con cifras nocturnas de PAS superiores a 120mmHg presentaron microalbuminuria de forma estadísticamente significativa (p=0,006). Un estudio prospectivo llevado a cabo por Lurbe et al29 también demostró que la PAS nocturna desempeñaba un papel importante en el desarrollo de nefropatía diabética, de forma que la elevación de la PAS durante el sueño induce la progresión de normoalbuminuria a microalbuminuria.
Numerosos estudios confirman pues el papel predictor de la HTA nocturna como inductor de daño orgánico en diversos territorios: cardiaco, renal y como se observó en el estudio de Syrseloudis et al30 también vascular, con un incremento de la rigidez arterial. Este estudio incluyó 402 pacientes nunca tratados con HTA ligera-moderada, de los que 127 presentaron patrón dipper. Los pacientes dipper con hipertensión nocturna presentaron significativamente mayor velocidad de la onda de pulso (VOP), EUAC y mayores niveles de proteína C reactiva. En el análisis de regresión múltiple la PA nocturna se correlacionó mejor con la VOP y EUAC que la PA diurna. Estos resultados reafirman que incluso en los pacientes dipper los valores absolutos de PA nocturna son relevantes a la hora de predecir lesión orgánica subclínica.
El interés creciente en los últimos años sobre el valor pronóstico de la HTA nocturna, en términos de morbimortalidad, ha suscitado diversas publicaciones que avalan el valor absoluto de las cifras de PA nocturna más que el patrón dipper/ no dipper. Desde el primer estudio de Kario et al31, que observó en 519 ancianos hipertensos que la elevación excesiva de PA a primera hora de la mañana («morning surge») era predictora de ictus, independientemente de los valores de PA ambulatorios y LOD, numerosos estudios posteriores han confirmado el valor pronóstico de la PA nocturna. Más recientemente, el estudio IDACO32, que incluyó 7.458 pacientes hipertensos, demostró que tras 9,6 años de seguimiento los valores de PA nocturna predicen la mortalidad total (HR:1,18-1,24; p<0,01) independientemente de los valores de PA diurna y el ictus (HR:1,39-1,47; p<0,0001), mientras que los valores de PAS diurna predicen la mortalidad total y cardiovascular (HR: 1,09-1,29; p<0,05), pero no la mortalidad de causa no cardiovascular (HR: 0,96-0,97; p > 0,31). Finalmente, la PAS nocturna mantuvo la significación estadística (p<0,05) como predictor de mortalidad total y cardiovascular, independientemente de recibir o no tratamiento farmacológico. Un análisis posterior de este mismo grupo22 sobre el valor pronóstico de la HNA en una cohorte de 8.711 pacientes, demostró, tras 2,5 años de seguimiento, que los pacientes con HNA presentaban un incremento de la mortalidad total (HR: 1,29; p=0,045) y los eventos cardiovasculares (HR 1,38; p=0,037). La HR para la mortalidad cardiovascular (HR: 1,30; p=0,29), eventos cardiacos (HR 1,41; p=0,096), el ictus (HR 1,21; p=0,46) fueron de magnitud similar, si bien no alcanzaron significación estadística debido al relativo bajo número de eventos en dichos objetivos.
Estudios recientes en esta misma línea, como el de Redon et al33 que incluyó 79 sujetos con filtrado glomerular calculado por MDRD<60ml/ min/ 1,73 m2 observó que una PAS nocturna > 130mm Hg se asociaba con el doble de riesgo (HR: 2,07; IC 95%: 1,01– 4,25) de progresión a enfermedad renal y muerte que presentar cifras de PAS nocturna<120mm Hg (p=0,047). Ni la PA ambulatoria diurna ni el patrón no dipper fueron determinantes en el pronóstico del objetivo primario.
Numerosos estudios pretenden evaluar el valor predictivo de la PA nocturna mediante monitorización ambulatoria de la PA, como se refleja en el metaanálisis de Hansen et al4, que concluye el potente valor predictivo de la PA nocturna ambulatoria cuando esta se ajusta con los valores de PA diurna y viceversa. Cuando se ajusta con los valores de 24 horas, tanto la relación noche/ día como el patrón dipper mantienen su significado pronóstico de evento cardiovascular, si bien aportan poca información pronóstica a los valores ambulatorios de 24 horas.
Tratamiento de la hipertensión nocturnaA pesar de la creciente evidencia sobre el marcado valor pronóstico de los valores ambulatorios nocturnos de la PA, las últimas recomendaciones de la ESH/ ESC34 no especifican ninguna estrategia terapéutica en función de los valores ambulatorios de la PA, ya que la evidencia actual sobre «cronoterapia» es escasa y poco consistente por el momento. La «cronoterapia antihipertensiva»35 implica la administración de un fármaco antihipertensivo en función de las cifras de PA obtenidas de forma ambulatoria, preservando el perfil dipper de la PA. La reciente publicación de los datos del estudio MAPEC36, diseñado específicamente para evaluar la hipótesis que la administración nocturna del tratamiento antihipertensivo ejerce mejor control de la PA y reducción del RCV que el tratamiento tradicional, abre sin duda un largo camino que deberá ser confirmado en estudios posteriores y en diferentes poblaciones. Este estudio, que incluyó 2.156 hipertensos aleatorizados a recibir el tratamiento antihipertensivo por la mañana o ≥ 1 fármaco antihipertensivo por la noche, observó que los pacientes con administración nocturna antihipertensiva redujeron la prevalencia del perfil no dipper en dipper (34 versus 62%; p<0,001), y presentaron un mayor control de la PA ambulatoria (62 versus 53%; p<0,001). Tras 5,6 años de seguimiento este subgrupo de pacientes presentó una reducción significativa del riesgo relativo total de ECV (RR: 0,39; 0,29-0,51; p=0,01) y mortalidad cardiovascular. Si bien estos resultados son alentadores, estos datos deben ser confirmados en el futuro.
Asimismo, identificar aquellos pacientes con HTA secundaria, como el síndrome de apnea/ hipopnea del sueño (SAOS), es fundamental para beneficiarse de tratamientos específicos con marcada eficacia en reducir los valores de PA. Un reciente estudio de Duran-Cantolla37, que incluyó 340 hipertensos diagnosticados de SAOS aleatorizados a tratamiento con aparatos de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) vs falso CPAP durante tres meses, observó una reducción significativa y más marcada de los valores de PA nocturna que diurna (reducción PAS/PAD: -3,1/-1,5 vs. 1,6/1,1).
No hay que olvidar que numerosos mecanismos parecen estar implicados en el desarrollo de HTA nocturna (disfunción autonómica nocturna, hiperactividad del SRAA, alteración de la sensibilidad de los barorreceptores, alteraciones de la excreción de sodio...), por lo que son necesarios nuevos estudios que evalúen también el efecto de dichas alteraciones. Por todo ello, es evidente que todavía queda un largo camino por recorrer en el tratamiento de la HTA nocturna, con nuevos estudios que refuercen la evidencia sobre si un tratamiento específico de los valores de PA nocturna implicaría una mejoría en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular.
ConclusiónA tenor de lo expuesto podemos afirmar que la HTA nocturna se posiciona como un elemento más a integrar en el cálculo del riesgo cardiovascular del paciente hipertenso, si bien son necesarias nuevas evidencias para acabar de discernir si lo importante son los valores per se de la PA nocturna, o como parte de un patrón dipper/ no dipper.
Indudablemente, un nuevo reto será averiguar qué estrategias terapéuticas y no terapéuticas serán las más adecuadas en este subgrupo de pacientes, y si ello comporta una verdadera reducción del RCV.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.