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La afectación asintomática de diferentes órganos representa un factor determinante del riesgo cardiovascular, y se recomienda la identificación del daño de órganos diana (DOD) para reclasificar el riesgo de los pacientes. Las técnicas de imagen no invasivas cardiovasculares se están utilizando progresivamente y permiten la evaluación de daños en las primeras etapas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las últimas Guías de Hipertensión de la Sociedad Europea (ESH)/Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan la estratificación de riesgo en todos los pacientes con HTA para permitir la clasificación en 4 grupos de pacientes de bajo a muy alto riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información sobre el nivel de riesgo permite identificar el umbral para el inicio del tratamiento y la presión arterial (PA) objetivo a alcanzar. El DOD representa un paso fisiopatológico a lo largo del continuo entre la HTA como factor de riesgo y su impacto en los eventos clínicos. Por lo tanto, para reclasificar a más pacientes, especialmente aquellos con riesgo cardiovascular moderado, las guías recomiendan la evaluación del DOD. Dicha afectación predice de forma independiente los eventos cardiovasculares y la afectación multiórgano conlleva un mayor riesgo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Guía ESH/ESC 2013 para el manejo de la HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> utiliza los siguientes parámetros para la búsqueda del DOD para realizar la estratificación del riesgo cardiovascular total:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) electrocardiográfica (índice de Sokolow-Lyon<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV; RaVL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV; producto de la duración por el voltaje de Cornell<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>244 mV*ms), o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HVI ecocardiográfica (índice de MVI: varones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> ASC; mujeres<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>ASC)*</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grosor de la pared carotídea (GIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) o placa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Velocidad de onda del pulso (VOP) carotídeo-femoral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 m/s</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">e)</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Índice tobillo-brazo (ITB)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">f)</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Microalbuminuria (30-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) o cociente albumina/creatinina (30-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/g; 3,4-34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mmol) (preferiblemente en muestra matinal de orina)</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo la Guía ESC/ESH 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> recomienda realizar unas pruebas sistemáticas: Análisis de sangre: hemoglobina y hematocrito, glucosa plasmática en ayunas, colesterol total, cLDL, cHDL, triglicéridos, potasio y sodio séricos, ácido úrico, creatinina —con estimación del filtrado glomerular (TFG)—. Análisis de orina: examen microscópico, proteína en orina por tiras de inmersión <span class="elsevierStyleItalic">(dipstick)</span>, determinación de la excreción urinaria de albúmina y ECG de 12 derivaciones. Se llevarán a cabo unas pruebas adicionales según la historia médica, exploración física y hallazgos en las pruebas sistemáticas. Adicionalmente las guías presentan una tabla que resume el valor predictivo, la disponibilidad, la reproducibilidad y el coste-eficacia de todos los procedimientos para la detección del DOD. El mayor valor predictivo lo tiene el ecocardiograma-doppler. La mayor disponibilidad: el ECG, el TFG, la microalbuminuria y el fondo de ojo. La mayor reproducibilidad: el ECG y el TFG. El mejor coste-eficacia: el ECG, la tasa de FG y la determinación de la excreción urinaria de albúmina. Como menor disponibilidad y coste-eficacia señala el SCORE calcio coronario y la RMN cerebral.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número de la revista <span class="elsevierStyleSmallCaps">Hipertensión y Riesgo</span>V<span class="elsevierStyleSmallCaps">ascular</span>, un artículo de Abellán-Huerta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, analiza el rendimiento diagnóstico de un panel de 7 pruebas para la determinación del DOD aplicadas de forma sistemática, a fin de sugerir la estrategia óptima para la búsqueda del DOD en el hipertenso. Se realizó una búsqueda mediante TFG, índice albúmina creatinina (IAC), HVI por ECG y ecocardiograma (ECO), ITB, velocidad de la onda de pulso (VOP) y ecografía carotídea (ECO-TSA) para detectar placas y valorar el grosor íntima media (GIM). Se propuso una estrategia de búsqueda del DOD en la que tras la realización de las 4 exploraciones más accesibles (TFG, IAC, ITB y ECG) se sugiere la secuencia de exploraciones a realizar con mayor eficacia diagnóstica. El 82,6% presentó algún tipo de DOD. Según el algoritmo propuesto, las pruebas de mayor accesibilidad diagnosticaron un 37% de DOD en la muestra. Tras añadir la ECO-TSA se detectó DOD en el 70%, y el 89% de la población fue apropiadamente clasificada en DOD+/DOD−. La realización de VOP incrementó la prevalencia del DOD hasta el 78%, y el 96% de la muestra fue correctamente clasificada. La contribución de la ECO fue menor. Los autores concluyen que tras la realización de las exploraciones más accesibles que deben ser sistemáticamente utilizados en atención primaria y consultas hospitalarias se debería llevar a cabo una estrategia paso a paso en la que una ECO-TSA diagnóstica produce la mayor proporción de resultados positivos, y por lo tanto, debe ser utilizado en primer lugar. En casos no detectados, la implementación de una VOP y un ECO (cuando fuera necesario) identificaron un 100% de DOD en la población de estudio.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un documento de consenso reciente de la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular, Council en Hipertensión de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión proporciona una actualización sobre el uso apropiado y justificado de pruebas de imagen no invasivas para evaluar el DOD en hipertensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se propone un algoritmo que identifica también 2 etapas en la evaluación diagnóstica: una evaluación inicial, necesaria en todos los pacientes hipertensos que incluye el ECG, la TFG y la presencia de IAC y la ECO (o RMN cuando la es técnicamente imposible). La evaluación avanzada se realiza en presencia de condiciones específicas que incluyen un abordaje integrado de todos los componentes del sistema cardiovascular:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se sospecha enfermedad coronaria realizar un test para investigar isquemia miocárdica (ergometría convencional o test de isquemia con imagen si esta es dudosa)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente tiene un riesgo cardiovascular SCORE intermedio realizar ECO-TSA, VOP o SCORE calcio coronario</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la HTA es de difícil control o resistente realizar fondo de ojo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la HTA es severa de larga evolución llevar a cabo eco-abdominal para evaluar aorta</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">e)</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si existe déficit cognitivo realizar RMN craneal</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento resume los mensajes clave para la identificación del DOD utilizando técnicas de imagen no invasivas.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio cardíaco un enfoque integral debe incluir:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación de la geometría ventricular izquierda y de la MVI</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis de la función diastólica del ventrículo izquierdo y presiones de llenado del ventrículo izquierdo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantificación del global longitudinal <span class="elsevierStyleItalic">strain</span>-GLS (valor normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 20%)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buscar isquemia miocárdica en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio del resto del sistema cardiovascular:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el examen ecográfico de las arterias carótidas para evaluar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GIM carotídeo (valor normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). Placa carotídea</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RMN craneal debe considerarse en pacientes ancianos y con afectación neuronal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oftalmoscopia debe realizarse en pacientes con HTA severa y/o resistente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía de la aorta abdominal debe realizarse en HTA grave de larga duración</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">e)</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puntuación del SCORE calcio coronario puede considerarse en pacientes clasificados con SCORE de riesgo intermedio</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">f)</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay indicación actual de la imagen del riñón para detectar DOD</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia óptima de búsqueda del DOD asintomático en el hipertenso es difícil de establecer debido a que está determinada por la disponibilidad de las técnicas de imagen en cada entorno sanitario. En nuestra área sanitaria es más accesible y rápido el ECO respecto al ECO-TSA y el cálculo de VOP. Queda claro que la evaluación inicial debe constar de parámetros analíticos y un ECG. La ECO es más sensible que el ECG para el diagnóstico de la HVI, y es muy útil para mejorar la estimación del riesgo <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>V. El tamaño de la aurícula izquierda y la alteración de la función diastólica son predictores de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Sin embargo, a pesar de la asociación entre varios parámetros derivados de la morfología cardíaca y de la función diastólica, la HVI actualmente sigue siendo el único modificador de riesgo en pacientes con HTA.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente metaanálisis concluyó que la adición de GIM a estimación del riesgo cardiovascular convencional utilizando la escala de riesgo de Framingham no afectó sustancialmente la reclasificación de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> ni aportó mejoras en la predicción de riesgo a 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, la falta de normalización con respecto a la definición y medición de GIM, su alta variabilidad y baja reproducibilidad intraindividual han planteado dudas con respecto a su valor clínico. Por lo tanto, el escenario más útil para el cribado carotídeo y medición del GIM es el refinamiento de la clasificación de riesgo cardiovascular en pacientes con riesgo bajo o intermedio, o incluso más en los adultos jóvenes, es decir, menos de 45 años, que aún no son elegibles para la estimación estándar del riesgo cardiovascular.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VOP es la prueba estándar para la determinación de la rigidez aórtica. En una serie de estudios se ha cuantificado su valor adicional a aparte de los factores de riesgo tradicionales, incluidos las escalas SCORE y de Framingham. Un porcentaje importante de pacientes con riesgo intermedio podrían ser reclasificados si se determinara la rigidez arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ITB bajo (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9) indica enfermedad arterial periférica y, en general, aterosclerosis avanzada. Tiene valor predictivo de complicaciones y se asocia con una tasa de mortalidad a 10 años y eventos coronarios graves 2 veces mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo, el empleo del ITB es más útil para la detección de la enfermedad arterial periférica en sujetos con alta probabilidad de padecer esta enfermedad.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTA, además de su conocida relación con la incidencia del ictus se asocia también con el riesgo de daño cerebral asintomático detectado por RMN cerebral. Las lesiones cerebrovasculares silentes (hiperintensidades de sustancia blanca e infartos lacunares), son más prevalentes (44%) que el daño orgánico cardíaco (21%) y renal (26%) subclínico y ocurren frecuentemente en ausencia de otros signos del DOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La disponibilidad y el coste de esta técnica no permiten el uso generalizado.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio evaluó el uso de las distintas herramientas disponibles para la detección del DOD en 2.730 pacientes hipertensos sin enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Solo el 49-63% de los clínicos participantes buscaban activamente DOD en al menos 3 órganos diana y 6-9% de los médicos participantes lo hicieron en todos los territorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PA central ha sido cada vez más reconocida como un estimador de la PA «verdadera» que afecta a los órganos. La PA central medida por métodos no invasivos está más estrechamente relacionada con el DOD, como la HVI y el GIM, pero no a la excreción de la albúmina urinaria, en comparación con estimaciones periféricas y en la mayoría de los estudios longitudinales, pero no todos, ha mostrado un mejor valor predictivo de futuros eventos cardiovasculares y mortalidad en sujetos hipertensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Además, la relación de la PA central con la del desarrollo de eventos cardiovasculares es controvertido, algunos estudios muestran una mejor asociación que la PA periférica mientras que otros no encontraron ninguna ventaja. En un estudio que ha participado nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> se constata que el DOD en la HTA se asocia con la elevación de la PA, independientemente del tipo de medida (en consulta o 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, central o periférica). La PA central, incluso monitorizada durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, no estuvo mejor asociada con el DOD que la PA periférica.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios previos que evaluaron la relación entre la PA central de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y el DOD son escasos. Nuestros resultados no apoyan los observados en 2 publicaciones anteriores que reportaron una asociación más estrecha de la PA central de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con la masa del VI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y con la disfunción ventricular diastólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, en comparación con la PA periférica.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios aspectos siguen estando insuficientemente clarificados y necesitan estudios futuros. En primer lugar, el valor clínico y la relación coste-efectividad de la evaluación del DOD en los diferentes órganos en un paciente dado sigue estando indeterminado. Se necesitan estudios futuros para la evidencia del valor pronóstico de los cambios inducidos por el tratamiento sobre el DOD. Esto requerirá ensayos aleatorios en pacientes con HVI en los que el tratamiento se guía por su regresión en lugar o adicionalmente a la reducción de PA. Los resultados proporcionarán pruebas sólidas sobre en qué medida la regresión del DOD aumenta la protección del paciente y reduce el riesgo residual. De hecho, el valor pronóstico independiente de los cambios del DOD inducida por el tratamiento, evaluados por parámetros de imagen, aún no se ha establecido definitivamente debido principalmente a que la evidencia disponible es de naturaleza retrospectiva.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, una evaluación minuciosa del DOD se ha convertido en un paso inicial de los pacientes con HTA. La presencia del DOD identifica a los pacientes con alto riesgo cardiovascular y tiene un impacto relevante en las estrategias terapéuticas. A lo largo de este proceso, la imagen cardiovascular no invasiva está siendo cada vez más utilizada y existen técnicas innovadoras que podrán refinar aún más la estratificación del riesgo y definir las mejores estrategias terapéuticas. Creemos que está justificada una investigación para evaluar el impacto en el seguimiento clínico y el coste-efectividad de la imagen cardiovascular no invasiva en pacientes hipertensos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-09-29" "fechaAceptado" => "2017-09-29" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. Mancia" 1 => "R. Fagard" 2 => "K. Narkiewicz" 3 => "J. 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Editorial
Estrategia óptima de búsqueda de daño de órgano diana asintomático en el hipertenso
Most advisable strategy in search of asymptomatic target organ damage in hypertensive patients
a Área Atención Integrada de Riesgo Vascular, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España
b Servicio de Cardiología, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España
c Hospital General Hospitalet, Consorci Sanitari Integral, Universitat de Barcelona, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España