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Caso clínico
Crisis hipertensiva y alteración brusca de la visión en el paciente joven
Hypertensive crisis and sudden change of vision in young patients
M.S. Cortés Fernándeza,
Autor para correspondencia
, C. Martín-Castillejosb, P. Armarioa,b,c
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Transversal Sant Joan Despí Moisès Broggi-Hospital General de L’Hospitalet, Consorci Sanitari Integral, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b Área Atención Integral Riesgo Vascular, Hospital Transversal Sant Joan Despí Moisès Broggi-Hospital General de L’Hospitalet, Consorci Sanitari Integral, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
c Universitat de Barcelona
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aunque tambi&#233;n se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; antes de llegar al diagn&#243;stico de NOIA no arter&#237;tica&#44; hay que realizar un diagn&#243;stico diferencial de forma urgente&#44; y descartar enfermedades graves como el ictus isqu&#233;mico&#44; la vasculitis sist&#233;mica o la hipertensi&#243;n acelerada-maligna&#44; dado que en estas 3 &#250;ltimas entidades&#44; existe una frecuente y clara asociaci&#243;n con la crisis hipertensiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un paciente var&#243;n de 43 a&#241;os con antecedentes de dislipemia&#44; no tratado con tratamiento farmacol&#243;gico y SAHS&#44; portador de CPAP nocturna&#44; que consult&#243; a urgencias por alteraci&#243;n de la visi&#243;n de forma brusca&#44; asociada a crisis hipertensiva &#40;presi&#243;n arterial &#91;PA&#93;&#58; 195&#47;127<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica destac&#243; un edema agudo de papila en el fondo de ojo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; sin exudados ni hemorragias&#59; tampoco presentaba signos de focalidad neurol&#243;gica&#44; ni otras complicaciones vitales asociadas a la elevaci&#243;n de la PA&#46; En la anal&#237;tica de urgencias destacaba una velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#44; una creatinina de 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y un FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; la tira reactiva urinaria no evidenciaba proteinuria ni microhematuria&#46; Las pruebas de neuroimagen &#40;TC y RMN craneales&#41; fueron normales&#46; Tras descartar la vasculitis de la arteria temporal y el ictus isqu&#233;mico&#44; la orientaci&#243;n diagn&#243;stica despu&#233;s de la valoraci&#243;n por neuro-oftalmolog&#237;a fue la de NOIA no arter&#237;tica en el seno de crisis hipertensiva&#46; Dada la ausencia de signo de hipertensi&#243;n acelerada-maligna&#44; fue dado de alta para seguir estudio ambulatorio&#46; En consultas externas de riesgo cardiovascular de medicina interna&#44; se realiz&#243; estudio de HTA secundaria donde destacaba una hipertensi&#243;n de predominio diurno &#40;PA&#58; 139&#47;97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; con tratamiento antihipertensivo valsart&#225;n&#47;amlodipino de 160&#47;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; respectivamente&#41; en la MAPA-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; una leve hipertrofia ventricular izquierda en la ecocardiograf&#237;a y un n&#243;dulo suprarrenal izquierdo de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm sugestivo de adenoma evidenciado por TC abdominal con contraste intravenoso&#46; Los valores de actividad de renina plasm&#225;tica &#40;ARP&#41;&#44; aldosterona plasm&#225;tica y del cociente aldosterona&#47;ARP fueron normales&#44; por lo que fue etiquetado de adenoma no funcionante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la primera visita a urgencias&#44; y tras ser valorado por el servicio de neuro-oftalmolog&#237;a&#44; se le paut&#243; tratamiento antihipertensivo y antiagregante plaquetario &#40;este de forma emp&#237;rica&#44; dado que su beneficio en la prevenci&#243;n de recurrencias de esta entidad no ha sido probado&#41; y para control de factores de riesgo vascular&#46; Posteriormente&#44; el paciente recuper&#243; parcialmente la agudeza visual y&#44; actualmente&#44; lleva un buen control de las cifras de PA con doble terapia antihipertensiva optimizada &#40;valsart&#225;n 320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y amlodipino 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteraci&#243;n brusca de la visi&#243;n es una urgencia m&#233;dica que debe ser evaluada de forma inmediata para descartar importantes entidades dentro del diagn&#243;stico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Una entidad es la vasculitis sist&#233;mica&#44; que habitualmente se caracteriza por una VSG elevada&#44; un estudio autoinmune positivo &#40;ANA&#44; ANCA y FR&#41; o la especificidad de pruebas complementarias como la ecograf&#237;a o el angio-TC &#40;como es el caso de la arteritis de Takayasu&#41;&#46; Una segunda entidad a descartar es el ictus isqu&#233;mico-hemorr&#225;gico &#40;a tener en cuenta en paciente con factores de riesgo cardiovascular&#44; cl&#237;nica compatible&#44; o que tengan signos compatibles en el territorio vertebro-basilar evidenciados por el TC craneal&#41;&#46; Su asociaci&#243;n con la crisis hipertensiva hace necesario descartar una hipertensi&#243;n acelerada-maligna &#40;urgencia hipertensiva&#41;&#44; que se acompa&#241;a de otras lesiones retinianas &#40;exudados y hemorragias&#59; retinopat&#237;a grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> o el edema de papila&#59; retinopat&#237;a grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#41;&#44; y de afectaci&#243;n renal &#40;microhematuria y proteinuria&#44; fracaso renal agudo o la insuficiencia renal aguda&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso cl&#237;nico&#44; de entrada se descart&#243; la hipertensi&#243;n maligna-acelerada&#44; dado que aparte de la afectaci&#243;n ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; no hab&#237;a afectaci&#243;n de otros &#243;rganos diana &#40;funci&#243;n renal&#44; tira de orina y Rx de t&#243;rax normal&#41;&#46; A nivel sist&#233;mico&#44; no presentaba sintomatolog&#237;a t&#237;pica de enfermedad vascul&#237;tica &#40;pulsos presentes y sim&#233;tricos&#41;&#44; no diferencial de PA de extremidades como para pensar en arteritis de Takayasu&#46; Tampoco refer&#237;a claudicaci&#243;n mandibular&#44; dolor a nivel temporal y&#44; sobre todo en la anal&#237;tica&#44; la VSG era normal &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#41;&#44; pudi&#233;ndose descartar de entrada la arteritis de la temporal&#46; La ausencia de signos t&#237;picos de <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> malar&#44; fotosensibilidad alterada&#44; adem&#225;s de la afectaci&#243;n renal o neurol&#243;gica&#44; o alteraci&#243;n hematol&#243;gica t&#237;pica como la anemia&#44; trombocitopenia o leucopenia&#44; hac&#237;a poco probable el diagn&#243;stico de lupus eritematoso sist&#233;mico&#46; Otra entidad importante descartada inicialmente de forma urgente fue el ictus isqu&#233;mico-hemorr&#225;gico &#40;sin signos de focalidad t&#237;pica como la paresia&#44; la alteraci&#243;n de la sensibilidad o la alteraci&#243;n del habla&#44; como la disartria o la afasia&#41;&#46; No obstante&#44; tampoco se ha de dejar a un lado la sospecha de enfermedades desmielinizantes en j&#243;venes&#44; como es el caso de la esclerosis m&#250;ltiple &#40;EM&#41;&#44; donde a parte de la cl&#237;nica&#44; hace falta un diagn&#243;stico por RMN y por evoluci&#243;n cl&#237;nica &#40;un 20&#37; de los pacientes afectos de EM comienzan con neuritis &#243;ptica como s&#237;ndrome aislado&#41;&#46; Por otra parte&#44; tampoco hab&#237;an signos de infecci&#243;n aguda&#47;subaguda&#44; factores potencialmente graves y favorecedores de isquemia como drogas estimulantes &#40;coca&#237;na o anfetaminas&#41;&#44; f&#225;rmacos &#40;etambutol&#44; amiodarona&#44; ciclosporina&#44; vitamina A o isoniacida&#41; o d&#233;ficits severos de folatos y vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la exploraci&#243;n oftalmol&#243;gica &#40;fondo de ojo&#58; edema de papila&#44; la alteraci&#243;n de la agudeza visual en la campimetr&#237;a 0&#44;7&#47;1&#41;&#44; y la VSG normal&#44; se orient&#243; como una NOIA no arter&#237;tica en el seno de crisis hipertensiva&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NOIA no arter&#237;tica es m&#225;s frecuente en pacientes mayores de 50 a&#241;os&#44; pero no es infrecuente en j&#243;venes &#40;12&#44;7&#37; en una serie de 848 casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Su incidencia es de 2&#44;3-10&#44;2&#47;100&#46;000 habitantes&#46; Se caracteriza por una afectaci&#243;n anterior del nervio &#243;ptico &#40;90&#37; de los casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida visual es de inicio brusco e indoloro&#44; y habitualmente permanente y estable&#44; aunque en algunos casos puede haber una mejor&#237;a de la agudeza visual&#46; Es caracter&#237;stico el defecto pupilar aferente del ojo afecto &#40;ya que predomina la afectaci&#243;n unilateral&#41;&#44; aunque puede haber una afectaci&#243;n contralateral en un 24-39&#37; de los casos&#46; A nivel fisiopatol&#243;gico&#44; se produce una hipoperfusi&#243;n del nervio &#243;ptico a expensas de una enfermedad de peque&#241;o vaso&#44; provocando en consecuencia una isquemia&#46; La NOIA no arter&#237;tica resulta de la enfermedad de los peque&#241;os vasos que irrigan la porci&#243;n anterior del nervio &#243;ptico&#44; pero sus causas exactas se desconocen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se ha descrito su asociaci&#243;n con episodios de hipotensi&#243;n y con el s&#237;ndrome de apnea del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Su asociaci&#243;n con la HTA en pacientes j&#243;venes se ha descrito en un 32&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y con diabetes mellitus en un 14&#37;&#44; pudi&#233;ndose asociar tambi&#233;n a la dislipemia y la migra&#241;a&#46; El diagn&#243;stico es cl&#237;nico-evolutivo&#44; objetiv&#225;ndose finalmente en el fondo de ojo una palidez difusa o sectorial del disco con estrechamiento arteriolar&#46; Aunque la NOIA no arter&#237;tica y la enfermedad cerebrovascular tienen factores de riesgo similares&#44; representan 2 entidades distintas&#44; y el tratamiento con antiagregantes plaquetarios no ha mostrado su beneficio en la prevenci&#243;n de recurrencias de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico visual es malo&#44; quedando una alteraci&#243;n ocular permanente&#44; y &#250;nicamente se puede evitar su progresi&#243;n controlando los factores de riesgo cardiovascular&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteraci&#243;n brusca de la visi&#243;n en el paciente joven puede ser una traducci&#243;n de una enfermedad grave subyacente&#44; por tanto&#44; la r&#225;pida actitud delante del manejo diagn&#243;stico-terap&#233;utico ha der ser primordial&#44; ya que puede comportar un mal pron&#243;stico ocular y vital&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18891837
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2023 Marzo 2 0 2
2021 Abril 0 8 8
2020 Septiembre 1 2 3
2020 Agosto 8 0 8
2020 Enero 1 0 1
2017 Noviembre 1 0 1
2017 Agosto 1 0 1
2016 Diciembre 1 0 1
2016 Noviembre 1 0 1
2016 Octubre 2 0 2
2016 Septiembre 1 1 2
2016 Agosto 1 0 1
2016 Julio 5 3 8
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