Variabilidad de la presión arterial. ¿Investigación o aplicabilidad clínica?

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De hecho, los estudios realizados en las últimas décadas indican que un aumento en dicha variabilidad, ya sea a corto, medio o largo plazo podría asociarse con el desarrollo, la progresión y la gravedad del daño de órganos diana y con una mayor incidencia de morbimortalidad cardiovascular. No obstante, dado que una elevada variabilidad es más frecuente en sujetos con cifras de PA más elevadas, existen todavía dudas respecto a la relevancia que el papel de la variabilidad tiene como factor pronóstico y, por tanto, si es necesaria su cuantificación y su consideración como objetivo terapéutico.Variabilidad de la presión arterial a largo plazoCorresponde a los cambios en los valores de PA que se registran en las diferentes visitas realizadas en el consultorio. Los factores que influyen dicha variabilidad son inherentes al individuo, a su tratamiento, a la propia técnica de medida o a los cambios ambientales. Entre los primeros están la edad avanzada, el sexo femenino y valores más elevados de PA sistólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Una mala adherencia al tratamiento, así como técnicas erráticas en la medida (distintos aparatajes, número de medidas, falta de respeto por los protocolos) son responsables de una mayor variabilidad entre visitas. Finalmente, los cambios estacionales, especialmente si se acompañan de importantes cambios en la temperatura exterior influyen en la variabilidad, obteniéndose valores más bajos en los periodos más calurosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Por lo que respecta a su valor pronóstico, un análisis post-hoc de estudios aleatorizados en los que se disponía de una medida clínica de la PA repetida durante los años de duración del estudio, puso de manifiesto que una mayor oscilación de las cifras de PA se asociaba a un mayor riesgo de episodios cardiovasculares, especialmente accidentes vasculares cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Desde entonces, múltiples estudios tanto de cohortes como análisis de ensayos clínicos han reproducido dichos resultados. De igual forma, se han descrito asociaciones entre la variabilidad entre visitas y la presencia y severidad del daño orgánico, incluyendo la disfunción diastólica, el grosor íntima-media, la presencia de microalbuminuria y de lesiones de sustancia blanca cerebral.Aunque de forma especulativa, este valor predictivo de la variabilidad podría indicar que el efecto protector del tratamiento antihipertensivo depende no solo del grado sino también de la consistencia del control de la PA a lo largo del tiempo. Así, no solo sería necesario que el tratamiento normalizara los valores de PA sino que dicha normalización se produzca de forma constante en el tiempo, lo que además reduciría la variabilidad entre visitas. Dicho de otra forma, si hasta ahora habíamos considerado que una elevación puntual de la PA en una visita podía resultar un fenómeno inocente desprovisto de riesgo, las evidencias sobre el poder predictivo de la variabilidad podrían indicar que dichas elevaciones puntuales no están exentas de riesgo.Variabilidad a medio plazo (diaria o semanal)La variabilidad a medio plazo o entre días se evalúa mediante la automedida domiciliaria (AMPA) en varios días consecutivos. La principal ventaja de esta técnica es que proporciona información sobre la consistencia del control de la PA en el tiempo, lo que puede permitir un ajuste temprano del tratamiento antihipertensivo y, teóricamente, aumentar la seguridad y capacidad preventiva del mismo.Los factores conductuales son posiblemente los responsables más importantes en la variabilidad a medio plazo. Un ejemplo de ello son los cambios que se producen entre los días laborables y los festivos o el fin de semana. Otras características individuales que se asocian con una elevada variabilidad a medio plazo son la edad avanzada, el sexo femenino, un índice de masa corporal bajo, una frecuencia cardíaca baja o una elevada variabilidad de dicha frecuencia cardíaca, así como una ingesta excesiva de alcohol.Todo parece indicar que este componente de la variabilidad también tiene un impacto en el desarrollo de daño orgánico y en el pronóstico cardiovascular. Así, se han descrito asociaciones con la masa ventricular izquierda, el grosor de la íntima media de la carótida y con el cociente albúmina/creatinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Por lo que respecta al pronóstico cardiovascular, tanto el estudio Ohasama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> como un estudio realizado en Finlandia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> han encontrado que un aumento de la variabilidad en periodos de 26 y 7 días, respectivamente, se asocia con un peor pronóstico cardiovascular.Variabilidad a corto plazoUna evaluación precisa de las fluctuaciones rápidas de la PA que ocurren a muy corto plazo, requiere la implementación de registros continuos de PA de latido a latido durante períodos variables (desde unos pocos minutos hasta 24 horas). Ello no solo permite la estimación de la desviación estándar de los valores medios de PA, sino también la de los diferentes componentes de frecuencia del análisis espectral de la PA que contribuyen a su variabilidad y que permiten una evaluación indirecta de la modulación cardiovascular por el sistema nervioso autónomo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. No obstante, dichos registros continuos de PA presentan muchas dificultades técnicas, especialmente si el periodo de monitorización es de horas y si se llevan a cabo fuera de un ambiente controlado de laboratorio, de forma que interfieren considerablemente con la vida diaria. Todo ello ha impedido que este método pueda tener una aplicabilidad clara en la clínica práctica. El enfoque alternativo más popular para la estimación de la variabilidad tensional a corto plazo (en 24 horas) consiste en la realización de una MAPA con medidas intermitente a intervalos de 15 a 20min. Los estimadores clásicos de la variabilidad a corto plazo son las desviaciones estándar de la PA de 24 horas o, dado que dicha medida es altamente dependiente de los valores de PA, el cálculo del coeficiente de variación, obtenido mediante el cociente entre desviación estándar y el valor medio de PA. A pesar de la simplicidad de su cálculo, estos índices están influenciados no solo por las variaciones de la PA a corto plazo sino también por el grado de reducción de la PA durante los periodos de descanso o sueño y además son sensibles a la inestabilidad de la PA en respuesta a factores estresantes específicos (postura, estrés emocional o dolor). Para evitar la interferencia de las fluctuaciones de PA diurna-nocturna en las medidas de variabilidad a corto plazo (también llamada ultracircadiana), se han propuesto índices alternativos para estimar los cambios más rápidos de PA. El primero de ellos se conoce como variabilidad media real (average real variability), calculada como el promedio de las diferencias absolutas entre las mediciones consecutivas de PA durante el periodo de monitorización de 24 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. El segundo es el cálculo de la desviación estándar ponderada, que es el promedio entre las desviaciones estándar diurna y nocturna, “ponderado” por la duración de ambos periodos. Es una alternativa a la desviación estándar de 24 horas clásica, que elimina la contribución de la caída nocturna de la PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.La relevancia clínica de la variabilidad a corto plazo se ha demostrado en estudios con registros intraarteriales y con MAPA. Por lo que respecta a esta última, se han descrito asociaciones entre los parámetros de variabilidad y la presencia de daño orgánico, incluyendo hipertrofia ventricular izquierda, daño renal (microalbuminuria o reducción del filtrado glomerular) y rigidez arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Un incremento de la desviación estándar tanto diurna como nocturna se ha relacionado igualmente con un peor pronóstico cardiovascular en estudios prospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Dicha relación es todavía más evidente cuando se calculan los estimadores antes mencionados de desviación estándar ponderada o de variabilidad media real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Otros componentes de la variabilidad a corto plazo están representados por el descenso nocturno de PA, también conocido como “dipping” y el incremento matutino de PA que se produce con el despertar. Aunque estos aspectos tienen un interés especial que trasciende de los objetivos de este editorial, tanto la falta de un descenso nocturno apropiado (> 10%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> como un mayor incremento de la PA con el despertar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> se han asociado a una mayor tasa de episodios cardiovasculares.Tratamiento antihipertensivo y variabilidadLa importancia pronóstica de la variabilidad no se ha visto apoyada por ensayos clínicos en los que la reducción de la variabilidad con el tratamiento se haya asociado con la reducción de episodios cardiovasculares y muertes. En este sentido, esta falta de evidencias terapéuticas ha lastrado el concepto de variabilidad como posible objetivo terapéutico. Los datos de ensayos clínicos y estudios observacionales sobre el tratamiento antihipertensivo y la variabilidad indican que los calcioantagonistas, y especialmente aquellos de más larga duración como el amlodipino, son los que tienen un impacto más favorable sobre la variabilidad, tanto a corto, medio o largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>. En este sentido, se han desarrollado índices terapéuticos que estiman el impacto de los fármacos antihipertensivos sobre objetivos combinados de reducción de presión y de variabilidad al mismo tiempo. El más conocido es el índice valle/pico (through-to-peak ratio) que calcula el cociente entre el efecto antihipertensivo al final del periodo terapéutico del fármaco (horas previas a la administración de la siguiente dosis) y el momento de máxima acción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Más reciente es el índice de homogeneidad (smoothness index) que calcula el cociente entre la media del descenso horario durante 24 horas y su desviación estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Su aplicación en la práctica clínica es cuestionable aunque algunas agencias lo exigen para la comercialización de nuevos fármacos antihipertensivos.Reflexión finalLos estudios clínicos y poblacionales han respaldado el concepto de que la variabilidad de la PA puede contribuir a la predicción del riesgo cardiovascular, más allá de los niveles promedio de PA, especialmente en sujetos de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Estos datos enfatizan la importancia de evaluar dicha variabilidad y de la consecución de una consistencia en el control de la PA a lo largo del tiempo en sujetos hipertensos tratados. Sin embargo, a pesar de la evidencia acumulada, no se ha dado una respuesta concluyente a la pregunta sobre si la variabilidad tensional es solo un marcador de riesgo que acompaña a la elevación de la PA o es más bien un factor de riesgo independiente que necesitaría ser controlado y modulado por el tratamiento antihipertensivo. Una razón importante para tal incertidumbre es la falta de estandarización en términos de formas de medida y de protocolos para la evaluación de la variabilidad entre diferentes estudios. Otra razón estriba en los distintos componentes ya mencionados de variabilidad a largo, medio o corto plazo. No disponemos de valores normales de variabilidad ni de aquellos que serían deseables tras el tratamiento, de forma que pudiéramos comparar grupos de población o efectos de las intervenciones terapéuticas.La importancia futura de la variabilidad, que trascienda su interés científico y pase a formar parte de los elementos de la práctica clínica requiere todavía de una amplia gama de estudios tanto de cohortes como de ensayos clínicos, que permita incorporar este elemento en la valoración del riesgo individual y en la toma de decisiones terapéuticas." 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