Peculiaridades del manejo de la hipertensión arterial en el anciano. Documento de consenso de la Sociedad Centroamericana y del Caribe de Hipertensión arterial

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A. Rx de tórax y TC de tórax: infiltrados alveolares difusos bilaterales de predomino hiliar, así como derrame pleural bilateral y focos de vidrio deslustrado-engrosamiento de septos compatibles con edema agudo de pulmón. B. TC de abdomen: masa suprarrenal izquierda de gran tamaño (feocromocitoma). C. Cateterismo cardiaco con arterias coronarias normales. D. TC de cráneo: pérdida de diferenciación corticosubcortical y edema parietooccipital, troncoencefálico y cerebeloso sugestivos de áreas de isquemia-PRESS. CASO 2. A. Rx tórax y TC de tórax con contraste iv. Corte axial y coronal: cardiomegalia, infiltrados alveolares difusos bilaterales de predomino hiliar, así como derrame pleural bilateral compatibles con edema agudo de pulmón. En cortes superiores de abdomen se visualiza masa suprarrenal izquierda de gran tamaño (feocromocitoma). B. PET-TC DOPA. Captación del radiotrazador en la masa suprarrenal izquierda descrita previamente. C. CardioRM 4 cámaras: dilatación biventricular compatible con miocardiopatía dilatada. D. RM de abdomen corte axial y gammagrafía con MIBG: ausencia de lesión suprarrenal izquierda y ausencia de captación de la misma tras la intervención quirúrgica (adrenalectomía izquierda)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.J. Vallejo Herrera, V. Vallejo Herrera, V. Márquez Pérez, F. Serrano Puche, I. Vegas Vegas" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.J." "apellidos" => "Vallejo Herrera" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Vallejo Herrera" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Márquez Pérez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Serrano Puche" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "I." 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Adaptado de Pablo Díez-Villanueva et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">2</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "Epidemiologia de la hipertensión arterial en las personas mayoresEl número de adultos mayores de 80 años o más está creciendo, se estima que los 143 millones del 2019 se triplicaran para el 2050<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">1</a>. Este envejecimiento poblacional a nivel mundial se debe probablemente al mayor acceso a la salud, mejoras en el tratamiento médico, diagnóstico más temprano. Por esto, las personas de más edad viven más tiempo y están más expuestas a una mayor prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles.La hipertensión arterial (HTA) es la enfermedad más prevalente en mayores de 65 años, llegando al 77,4%. La prevalencia de HTA aumenta con la edad, especialmente en el caso de la HTA sistólica aislada. En adultos ≥70 años, la prevalencia estimada de HTA es del 73,6% para los hombres y del 77,5% para las mujeres en aquellos que pertenecen a países de ingresos altos, y en aquellos que provienen de países de ingresos bajos y medios la prevalencia es del 65,6% para los hombres y del 74,7% para las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">2</a>. Esta, a menudo se acompaña por complicaciones como la insuficiencia cardiaca (IC), la enfermedad coronaria, la insuficiencia renal y el deterioro cognitivo.A pesar de que los adultos mayores tienen múltiples comorbilidades, son los menos tratados y controlados, menos incluidos en estudios de investigación por fragilidad, riesgo de caídas, disfunción renal, disautonomía, deterioro cognitivo y polifarmacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">3</a>.Fisiopatología de la hipertensión arterial en ancianos. Interés clínico de los mecanismos y consecuencias del aumento de la presión sistólica y del pulsoLa HTA es uno de los principales factores de riesgo modificables para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Su prevalencia y severidad aumenta con la edad, aunque el envejecimiento per se no necesariamente induce un aumento de la presión sanguínea. En el anciano, el desarrollo de HTA está determinado por el aumento de la rigidez arterial. Esta condición se consideraba como un proceso normal del envejecimiento; sin embargo, pacientes con presión arterial sistólica (PAS) y presión de pulso elevadas tienen una morbimortalidad cardiovascular más alta que aquellas carentes de estas.La rigidez arterial, entre otras causas, se debe a cambios en la capa media de las arterias elásticas y su remplazo por fibras de colágeno más rígidas y calcificación de esta. Esto reduce su compliance arterial y aumenta la velocidad de la onda del pulso, ya que la rigidez ocasiona que la onda generada durante la sístole ventricular viaje desde el corazón a la periferia a una velocidad mayor. Cuando la velocidad de la onda del pulso está aumentada de forma importante (> 13 m/s), la onda reflejada alcanza la aorta durante la sístole ventricular, generando el índice de aumentación. Esto aumenta la presión sanguínea sistólica, la presión del pulso y la poscarga al ventrículo izquierdo. Así mismo dichos cambios reducen la presión diastólica, favoreciendo la hipertensión sistólica aislada, que es más frecuente en el anciano hipertenso, comparado con los adultos más jóvenes. Además, el descenso de la presión arterial diastólica (PAD) ocasiona una disminución del aporte de oxígeno al miocardio con la consiguiente disminución del volumen sistólico, y la consecuente limitación de la perfusión de los órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">4</a>.Se ha observado una estrecha relación entre rigidez arterial, y una mayor disfunción diastólica del ventrículo izquierdo con el consiguiente remodelado del ventrículo y la aurícula izquierda. Este es un buen predictor de eventos cardiovasculares y de mayor incidencia de fallo cardiaco.Otro factor que contribuye es la disfunción endotelial, que origina un aumento de la liberación de sustancias vasoconstrictoras, como la endotelina-1, y una disminución de sustancias vasodilatadoras, particularmente una reducción de la biodisponibilidad del óxido nítrico. Estas alteraciones bioquímicas están asociadas con mayor rigidez arterial y el desarrollo de hipertensión arterial sistólica aislada.También hay que señalar que los pacientes ancianos son más sensibles a la sal. Ello puede estar asociado a una menor capacidad de excretar sodio ocasionado, por una reducción de la función renal debido a la edad y como consecuencia a la reducida generación de sustancias natriuréticas, como la prostaglandina E2 y dopamina. Además, suelen presentar disfunción renal progresiva por glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial con una reducción de la filtración glomerular.Por último, debemos considerar causas secundarias de HTA, como la estenosis de arteria renal (que suele ser la más frecuente), síndrome de apnea hipopnea del sueño, hiperaldosteronismo primario, enfermedad tiroidea, entre otros.En <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se evidencian los principales factores de riesgo cardiovascular implicados en el inicio y la progresión de la enfermedad cardiovascular en la población anciana.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Evaluación de la fragilidad en el anciano hipertensoLos fármacos antihipertensivos son indicados por sus beneficios cardiovasculares, pero pueden ser una causa de caídas, fracturas, síncope o insuficiencia renal, asociados a hipotensión ortostática. En el estudio de Dave et al., con casi 30.000 residentes en asilos, el riesgo de fracturas en los que recibían antihipertensivos fue de 5,5 vs. 2,2 por 100 personas-años (NNH 31), lo cual enfatiza la importancia de los cuidados en el uso de los antihipertensivos en este grupo de pacientes, y la importancia de identificar la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">5</a>.La evaluación de la fragilidad comienza con la valoración geriátrica integral completa. Otro aspecto clave es la medición de la presión arterial (PA) en sedestación y bipedestación, al minuto y a los 3min, para descartar hipotensión ortostática, que se interpreta como la caída de 20mmHg de la sistólica y 10mmHg la diastólica.Los criterios de fragilidad en la evaluación inicial en el anciano hipertenso deberían incluir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">6</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Una pérdida de peso no intencional de más de 10 libras (4,5 kg) en el último año.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Lentitud, debilidad, baja actividad física, agotamiento fácil o estado depresivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Fuerza de prensión reducida, medida con el dinamómetro en la mano dominante (menos de 30kg en los hombres y menos de 20kg en las mujeres).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Ponerse de pie de la silla sin usar los brazos que dure más de 15 s para completar 5 repeticiones, o la imposibilidad de levantarse.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Rapidez de la marcha en una distancia de 5 metros al paso normal del paciente en una superficie plana. Lo normal es de más de 0,8 m/s. A mayor rapidez de la marcha, menos riesgo de caídas (RR 0,23)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">7</a>. Esta prueba es considerada una de las de mayor evidencia de fragilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Deterioro cognitivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.Hemoglobina < 13 g/dl en los hombres o < 12 g/dl en las mujeres.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8.Albúmina sérica menor de 3,5 g/dl.</li></ul>Mientras más de estos criterios sean positivos, mayor es el riesgo de fragilidad.Tratamiento farmacológicoLa información disponible para orientar el tratamiento en este segmento de la población se basa más en resultados de metaanálisis y revisiones sistemáticas que en estudios clínicos propiamente diseñados para tal fin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">3</a>.Varios estudios epidemiológicos y observacionales han demostrado que el control de la PA en las personas de edad avanzada proporciona beneficios, es el caso de los estudios aleatorizados (STOP-Hypertension y STOP-Hypertension 2), en adultos hipertensos de 70 a 84 años. Esto ha sido respaldado por el estudio (SPRINT), In the Systolic Blood Pressure Intervention Trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">8</a>, en el cual un objetivo de PAS <120mmHg se asoció con tasas más bajas de enfermedades cardiovasculares y mortalidad en comparación con un enfoque de tratamiento estándar (< 140/90mmHg). Los beneficios del tratamiento antihipertensivo intensivo también se confirmaron en los participantes de mayor edad y frágiles; 2.636 participantes (edad media, 79,9 años; 37,9% mujeres), 2.510 (95,2%). En un promedio de seguimiento de 3,14 años, hubo una tasa significativamente menor del resultado primario compuesto de infarto de miocardio no fatal, síndrome coronario agudo que no resultó en infarto de miocardio, ictus no fatal, insuficiencia cardíaca aguda descompensada no fatal y muerte por causas cardiovasculares. No hubo diferencias en la presentación de eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">9</a>.El Estudio Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients (STEP), donde participaron individuos hipertensos de 60 a 80 años, la reducción de la PA a un objetivo de PAS de 110 a 130mmHg, resultó en una menor incidencia de eventos cardiovasculares en comparación con el grupo estándar de 130 a 150mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">10</a>.Estos estudios confirman lo establecido en la última guía Europea de Hipertensión. Los pacientes por su edad cronológica no se le debe excluir del beneficio del tratamiento antihipertensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">11</a>. En el 2008 se publicó el primer ensayo dirigido a esta población de forma aleatorizada, el Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET), que incluyo aproximadamente 4000 pacientes con una PAS basal superior a 160mmHg. Seguimiento durante 2 años estableció como meta sostener una PAS por debajo de 150mmHg en el grupo de tratamiento. Los resultados fueron significativos y sorprendentes, demostrando que los beneficios del tratamiento persisten incluso en las personas de mayor edad, disminuyendo el riesgo de mortalidad (21%), ictus (30%) e insuficiencia cardíaca (64%, en pacientes hipertensos de 80 años o más, tratados que alcanzaron un objetivo de PA de 150/80mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">11</a>. Estos hallazgos destacan los beneficios del tratamiento antihipertensivo combinado en pacientes adultos mayores de 80 años y proporcionaron evidencia sólida para respaldar la importancia de controlar la PA en esta población con un umbral de al menos 150mmHg.Todos estos estudios clínicos han demostrados tener impacto clínico significativo en una nuestra población de pacientes ancianos. No olvidar hacer una evaluación integral, debido a que los diferentes estudios solamente se centraron en un objetivo numérico y la mayoría de los participantes no encajan en la población de pacientes que se nos presentan a diario con múltiples comorbilidades. Vemos que el estudio SPRINT excluyó a pacientes con comorbilidades más graves, como diabetes, antecedentes de ictus, IC con fracción de eyección inferior al 35%, así como también a sujetos con demencia, o aquellos que se encontraban internados en una unidad geriátrica.¿Cómo iniciar y titular el tratamiento farmacológico?El tratamiento farmacológico de la HTA debería adaptarse mediante una escala de fácil aplicación que permita identificar las características de los pacientes, según el estado funcional y la autonomía para las actividades de la vida diaria. Para el paciente con función del ventrículo izquierdo preservada, las estrategias deberían ser las propuestas para población joven. Para el paciente con pérdida de función en las actividades de la vida diaria, se necesita una valoración geriátrica integral detallada para definir el riesgo/beneficio, así como los requisitos para la adaptación de las diversas estrategias terapéuticas.Es importante al escoger un fármaco tener en cuenta los efectos adversos que pudieran presentar ya que este grupo etario puede ser muy sensible. Se recomiendan las mismas clases de agentes antihipertensivos independientemente de la edad, con preferencia por bloqueadores de los canales de calcio, diuréticos tipo tiazida y bloqueadores del sistema renina-angiotensina, en ausencia de indicaciones convincentes para otras clases de fármacos. En los pacientes que no son frágiles se sugiere iniciar con una combinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">3</a>. La Guía ESH de 2023 recomienda con cautela combinaciones iniciales de una sola pastilla para adultos mayores con PAS entre 140 y 159 mmHg, pero no tiene reservas para adultos mayores con PAS ≥ 160mmHg, el tratamiento combinado inicial favorece una mejor adherencia al tratamiento y una menor inercia del mismo.Los metaanálisis han demostrado que no existe una clase de antihipertensivos que sea superior a otras en estos pacientes y el beneficio del tratamiento para reducir el riesgo de ictus y eventos cardiovasculares mayores se debe en gran medida a la disminución de la PA per se, en lugar de la elección del medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">12</a>.El consenso de expertos del proyecto CRIME hizo las siguientes recomendaciones claves para el tratamiento de la hipertensión en personas mayores con múltiples comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">13,14</a>.En pacientes con demencia, deterioro cognitivo o limitación funcional:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-No se recomienda un control estricto de la PA (< 140/90mmHg).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Se debe evitar el uso de más de 3antihipertensivos.</li></ul>En pacientes con una esperanza de vida inferior a 2 años:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-No se recomienda un control estricto de la PA (< 140/90mmHg).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-En pacientes con HO sintomática o caídas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">a.Se debe reducir el número de antihipertensivos (deprescripción).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">b.Se deben evitar múltiples antihipertensivos.</li></ul></li></ul>De igual manera el algoritmo Begin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">13</a> es una guía práctica para la toma de decisiones en esta población:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">1.Bases para Iniciar el tratamiento: ¿existe indicación para el inicio del fármaco? Riesgo de interacciones: ¿el beneficio del tratamiento supera el riesgo de interacciones entre fármacos y comorbilidades?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">2.Consentimiento del paciente: ¿participo el paciente en la toma de decisiones? ¿Conoce los beneficios potenciales de la carga que implica en tratamiento?: costo, potenciales reacciones adversas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">3.Beneficio previsto probable: ¿el beneficio del tratamiento está de acuerdo con la expectativa de vida del paciente?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">4.No hay mejor alternativa: ¿el medicamento prescrito supera otros fármacos y medidas no farmacológicas?</li></ul>Si la respuesta es afirmativa, se recomienda el inicio del tratamiento, si alguna es negativa no se recomienda su inicio.Cambio estilo de vidaEl tratamiento primario para la hipertensión en el adulto mayor es la farmacoterapia, pero uno de los pasos recomendados previo o acompañando al tratamiento es la modificación del estilo de vida, incluido intervención dietética, con una dieta baja en sodio, mayor actividad física, reducción de peso en personas obesas, limitación del alcohol, dejar de fumar y reducción de la ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">15</a>.En personas con sobrepeso u obesidad, el envejecimiento vascular acelerado puede provocar HTA debido a la inflamación, el estrés oxidativo y la resistencia a la insulina. Las personas obesas también experimentan una mayor actividad del sistema nervioso simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">16</a>. La pérdida de peso reduce PAS en 5 a 20mmHg por cada 10kg de reducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">17</a>.Los mecanismos implicados en el aumento de la PA dependiente de la sal incluyen expansión de volumen, trastornos en el equilibrio del sodio, funciones renales modificadas, alteración del sistema renina-angiotensina-aldosterona, estimulación central del sistema nervioso simpático y procesos inflamatorios. Reducir el sodio a <1.500mg/día ha demostrado que reduce la PAS 5-6mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">18</a>.La dieta mediterránea también se ha relacionado con reducción de la PA. Consiste en un mayor consumo de aceite de oliva virgen extra, verduras, frutas, cereales integrales, frutos secos, cereales, además de semillas; consumo moderado de pescado, aves, vino tinto y lácteos, y menor consumo de alimentos procesados y carnes rojas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">19</a>.El ejercicio ejerce una acción antiinflamatoria a través del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal y a través del sistema nervioso simpático, afectando así directamente a la PA. Además, tiene efectos beneficiosos sobre la función endotelial y el estrés oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">20</a>. Logra una reducción de PAS en 4-8 mmHg.Finalmente es recomendable disminuir el consumo de alcohol y dejar de fumar para toda la población, ya que se ha demostrado que esto reduce la PA.Evaluación del riesgo. Cómo valorar el riesgo y el envejecimiento vascular en personas mayores<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-La escala de riesgo SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP) para población europea y mediterránea permite estimar el riesgo de ECV a 5 y 10 años en adultos mayores. El modelo incluye factores como la edad, el tabaquismo, la diabetes, la PAS y el colesterol total y de lipoproteínas de alta densidad. Aunque el modelo ha sido validad en 4regiones no está validado en población centroamericana ni caribeña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">21</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-La velocidad de onda de pulso tiene valor pronóstico y el poder medirlo o inferirlo por fórmula nos permite re estratificar a nuestro paciente para ser más agresivo en el manejo y por disminuir eventos en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">22</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-La presión aórtica central nos permite encontrar al paciente con HTA sistólica central oculto como al hipotenso central y así poder medicar correctamente, sin empeorar el DOB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">23</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-La cardiografía por impedancia nos permite hacer un tratamiento personalizado para nuestro paciente y llegar más rápido a la meta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">24</a>.</li></ul>Peculiaridades de la medida en consulta y en domicilio de presión arterial en el paciente ancianoLas características únicas del sistema cardiovascular de los ancianos hacen que la medición ambulatoria de la PA sea adecuada para el diagnóstico de hipertensión. Se deben tener en cuenta factores como la hipertensión de bata blanca, el fenómeno de la bata blanca y la PA nocturna (HTA oculta) para un mejor control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">25</a>.Con respecto a la medida de PA en la consulta las guías europeas de 2023 recomiendan proceder como en cualquier sujeto hipertenso. Ahora bien, debe tenerse en cuenta que es imprescindible medir la PA acostado y en bipedestación, a fin de detectar la existencia de hipotensión ortostática.Otro aspecto importante es la relevancia de las mediciones de la PA fuera del consultorio, principalmente la medición ambulatoria de la presión arterial (MAPA) y la medición de la presión arterial domiciliaria (AMPA). Esto se debe principalmente a que las características de la medida en domicilio la hacen más adecuada que la medición en el consultorio para el diagnóstico y el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">3</a>.¿Qué recomiendan las guías clínicas y los documentos de posición sobre la MAPA en sujetos de edad avanzada? No existe una directriz específica en este aspecto en las actuales guías de HTA. Sin embargo, algunos cambios importantes relacionados con la edad solo pudieron determinarse a través de la MAPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">2</a>, por ejemplo, la hipertensión de bata blanca es más común en adultos mayores que en adultos jóvenes. A partir de los 60-70 años, como consecuencia del aumento habitual de la PAS de 24h y de la disminución concomitante de la 140mmHg de 24h se produce un aumento de la presión de pulso de 24h y, por lo tanto, la prevalencia de hipertensión sistólica aislada en el periodo de 24 h es mayor.Más concretamente, las guías españolas de MAPA lo recomiendan en pacientes de edad avanzada, ya que este grupo poblacional tiene características específicas que lo requieren para confirmarse, como una mayor prevalencia de hipertensión arterial de bata blanca, una alteración del perfil circadiano con una mayor proporción del perfil de non dippers y una mayor prevalencia de hipotensión posprandial y ortostática. Todas estas alteraciones se asocian a un aumento del riesgo cardiovascular y de la mortalidad. La mala calidad del sueño en los ancianos puede afectar la interpretación de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">26</a>.Manejo de la polifarmacia en el adulto mayor de 80 años hipertensoLa hipertensión a menudo se requiere la administración de varios fármacos para lograr un control adecuado de la PA y se asocia a comorbilidades que provocan una elevada tasa de polifarmacia, definida como la toma de 5o más medicamentos. La revisión sistemática de Fried et al. (2014) enfatiza que la polifarmacia aumenta el riesgo de caídas, deterioro cognitivo y mortalidad, destacando la necesidad, de una gestión cuidadosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">27</a>.El seguimiento periódico es fundamental, para valorar eficacia y tolerabilidad de los fármacos, ajustando dosis o suspendiendo los medicamentos que ya no sean necesarios realizando una deprescripción, que es un proceso sistemático de identificación y discontinuación de medicamentos en situaciones donde los daños potenciales superan los beneficios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">28</a>.Recomendaciones para polifarmacia en HTA en adultos mayores:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">1.Revisar regularmente medicamentos para identificar fármacos innecesarios y minimizar efectos no deseados, interacciones farmacológicas. los criterios STOPP/START son herramientas valiosas para identificar medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">29</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">2.Simplificación de medicación, uso de tratamiento combinado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">3.Evaluación integral del paciente y enfoque personalizado, dado que objetivos de tratamiento cambian, según fragilidad del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">4.Uso de criterios de prescripción adecuada como son los criterios de Beers para evitar medicamentos potencialmente inapropiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">30</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">5.Implementar estrategias de deprescripción, la revisión sistemática de Reeve et al. muestra que puede reducir significativamente efectos adversos y mejorar la calidad de vida sin afectar negativamente al control de hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">29</a>.</li></ul>ConclusiónLos principales desafíos en el manejo de la hipertensión en el paciente geriátrico incluyen los grandes síndromes geriátricos dentro de los que se destaca: la polifarmacia, la hipotensión ortostática, las caídas y el deterioro cognitivo. Por lo que es recomendable realizar una valoración geriátrica integral, que permita identificar su presencia, teniendo en cuenta que no todos los pacientes envejecen igual, por lo que una buena valoración permite individualizar las metas, sin olvidar que también es importante un buen control tensional para así minimizar el impacto del riesgo cardiovascular de la HTA.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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En este texto se aborda estrategias de diagnóstico y tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico, siempre considerando la fragilidad como guía para decidir el tratamiento más adecuado, centrándonos en una prescripción basada en el paciente. A su vez se revisan temas frecuentes como la polifarmacia e hipotensión ortostática. Así como un breve repaso de la evidencia actual en geriatría de monitorización ambulatoria de la presión arterial y automedida de la presión arterial. También un breve repaso de fisiopatología y epidemiologia actual.Este consenso se basa como punto inicial en que debe incluir una valoración geriátrica integral para saber si una estrategia de reducción de la presión arterial podría resultar en un beneficio neto, para los pacientes de edad avanzada, y no aumentar los riesgos de seguridad, que están asociados a estas estrategias, sin caer en una deprescripción por edadismo, dado la importancia de un buen control de la presión arterial para evitar complicaciones asociadas a esta." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Arterial hypertension is one of the most prevalent diseases in the field of geriatrics and is also a risk factor for pathologies that frequently result in hospital admissions, such as heart failure and stroke. This article addresses both pharmacological and non-pharmacological diagnosis and treatment strategies, focusing on the role of frailty as a guiding principle in determining the most appropriate course of treatment, emphasizing patient-centred prescribing. Furthermore, the article reviews other frequent topics, such as polypharmacy and orthostatic hypotension. Moreover, a concise overview of the current evidence in geriatrics on ambulatory blood pressure monitoring and self-measurement of blood pressure will be provided. Furthermore, a brief summary of the underlying pathophysiology and current epidemiological trends is provided. This consensus is founded upon the initial premise that a comprehensive geriatric assessment should be conducted to ascertain whether a blood pressure reduction strategy could confer a net benefit for elderly patients while simultaneously avoiding an increase in the safety risks associated with these strategies and preventing a de-prescription due to ageism. 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ARTÍCULO ESPECIAL

Peculiaridades del manejo de la hipertensión arterial en el anciano. Documento de consenso de la Sociedad Centroamericana y del Caribe de Hipertensión arterial

Peculiarities in the management of arterial hypertension in the elderly: Consensus document of the Central American and Caribbean Society of arterial hypertension

C. Sepulveda Gallardoa,b, A.I. Barrientosc, M.H. Koretzkyd, F. Wysse, O. Valdez Tiburciof, N. Báez Noyerg, E. Sanchezh, A. Gonzalezi, W. Donesj, P. López Contrerasg, M. Camafortb,k,l,

Autor para correspondencia

camafort@clinic.cat

Autor para correspondencia.

a Servicio de Geriatría, Hospital Clínic Barcelona, Barcelona, España

b Unidad de Hipertensión Arterial, Hospital Clínic Barcelona, Barcelona, España

c Facultad de Medicina y Cirugía, Universidad Católica de Honduras, San Pedro Sula, Honduras

d Servicio de Cardiología, Centro Médico Saavedra , Buenos Aires, Argentina

e Servicios y Tecnología Cardiovascular de Guatemala, Ciudad de Guatemala, Guatemala

f Servicio de Cardiología, Centro Médico La Romana, La Romana, República Dominicana

g Servicio de Cardiología, Clínica Corominas, Santiago de los Caballeros, República Dominicana

h Servicio de Medicina Interna, Hospital Vivian Pellas, Managua, Nicaragua

i Universidad Autónoma de Santo Domingo, Santo Domingo, República Dominicana

j Servicio de Cardiología, Centro Médico Humacao, Humacao, Puerto Rico

k Universidad de Barcelona, Barcelona, España

l CIBER OBN, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

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es la enfermedad m&#225;s prevalente en mayores de 65 a&#241;os&#44; llegando al 77&#44;4&#37;&#46; La prevalencia de HTA aumenta con la edad&#44; especialmente en el caso de la HTA sist&#243;lica aislada&#46; En adultos &#8805;70 a&#241;os&#44; la prevalencia estimada de HTA es del 73&#44;6&#37; para los hombres y del 77&#44;5&#37; para las mujeres en aquellos que pertenecen a pa&#237;ses de ingresos altos&#44; y en aquellos que provienen de pa&#237;ses de ingresos bajos y medios la prevalencia es del 65&#44;6&#37; para los hombres y del 74&#44;7&#37; para las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esta&#44; a menudo se acompa&#241;a por complicaciones como la insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41;&#44; la enfermedad coronaria&#44; la insuficiencia renal y el deterioro cognitivo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los adultos mayores tienen m&#250;ltiples comorbilidades&#44; son los menos tratados y controlados&#44; menos incluidos en estudios de investigaci&#243;n por fragilidad&#44; riesgo de ca&#237;das&#44; disfunci&#243;n renal&#44; disautonom&#237;a&#44; deterioro cognitivo y polifarmacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030"><span class="elsevierStyleBold">Fisiopatolog&#237;a de la hipertensi&#243;n arterial en ancianos&#46; Inter&#233;s cl&#237;nico de los mecanismos y consecuencias del aumento de la presi&#243;n sist&#243;lica y del pulso</span></span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTA es uno de los principales factores de riesgo modificables para el desarrollo de enfermedad cardiovascular&#46; Su prevalencia y severidad aumenta con la edad&#44; aunque el envejecimiento per se no necesariamente induce un aumento de la presi&#243;n sangu&#237;nea&#46; En el anciano&#44; el desarrollo de HTA est&#225; determinado por el aumento de la rigidez arterial<span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> Esta condici&#243;n se consideraba como un proceso normal del envejecimiento&#59; sin embargo&#44; pacientes con presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; y presi&#243;n de pulso elevadas tienen una morbimortalidad cardiovascular m&#225;s alta que aquellas carentes de estas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rigidez arterial&#44; entre otras causas&#44; se debe a cambios en la capa media de las arterias el&#225;sticas y su remplazo por fibras de col&#225;geno m&#225;s r&#237;gidas y calcificaci&#243;n de esta&#46; Esto reduce su compliance arterial y aumenta la velocidad de la onda del pulso&#44; ya que la rigidez ocasiona que la onda generada durante la s&#237;stole ventricular viaje desde el coraz&#243;n a la periferia a una velocidad mayor&#46; Cuando la velocidad de la onda del pulso est&#225; aumentada de forma importante &#40;&#62; 13 m&#47;s&#41;&#44; la onda reflejada alcanza la aorta durante la s&#237;stole ventricular&#44; generando el &#237;ndice de aumentaci&#243;n&#46; Esto aumenta la presi&#243;n sangu&#237;nea sist&#243;lica&#44; la presi&#243;n del pulso y la poscarga al ventr&#237;culo izquierdo&#46; As&#237; mismo dichos cambios reducen la presi&#243;n diast&#243;lica&#44; favoreciendo la hipertensi&#243;n sist&#243;lica aislada&#44; que es m&#225;s frecuente en el anciano hipertenso&#44; comparado con los adultos m&#225;s j&#243;venes&#46; Adem&#225;s&#44; el descenso de la presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41; ocasiona una disminuci&#243;n del aporte de ox&#237;geno al miocardio con la consiguiente disminuci&#243;n del volumen sist&#243;lico&#44; y la consecuente limitaci&#243;n de la perfusi&#243;n de los &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado una estrecha relaci&#243;n entre rigidez arterial&#44; y una mayor disfunci&#243;n diast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo con el consiguiente remodelado del ventr&#237;culo y la aur&#237;cula izquierda&#46; Este es un buen predictor de eventos cardiovasculares y de mayor incidencia de fallo cardiaco&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor que contribuye es la disfunci&#243;n endotelial&#44; que origina un aumento de la liberaci&#243;n de sustancias vasoconstrictoras&#44; como la endotelina-1&#44; y una disminuci&#243;n de sustancias vasodilatadoras&#44; particularmente una reducci&#243;n de la biodisponibilidad del &#243;xido n&#237;trico&#46; Estas alteraciones bioqu&#237;micas est&#225;n asociadas con mayor rigidez arterial y el desarrollo de hipertensi&#243;n arterial sist&#243;lica aislada&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay que se&#241;alar que los pacientes ancianos son m&#225;s sensibles a la sal&#46; Ello puede estar asociado a una menor capacidad de excretar sodio ocasionado&#44; por una reducci&#243;n de la funci&#243;n renal debido a la edad y como consecuencia a la reducida generaci&#243;n de sustancias natriur&#233;ticas&#44; como la prostaglandina E2 y dopamina&#46; Adem&#225;s&#44; suelen presentar disfunci&#243;n renal progresiva por glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial con una reducci&#243;n de la filtraci&#243;n glomerular&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; debemos considerar causas secundarias de HTA&#44; como la estenosis de arteria renal &#40;que suele ser la m&#225;s frecuente&#41;&#44; s&#237;ndrome de apnea hipopnea del sue&#241;o&#44; hiperaldosteronismo primario&#44; enfermedad tiroidea&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se evidencian los principales factores de riesgo cardiovascular implicados en el inicio y la progresi&#243;n de la enfermedad cardiovascular en la poblaci&#243;n anciana&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la fragilidad en el anciano hipertenso</span></span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos antihipertensivos son indicados por sus beneficios cardiovasculares&#44; pero pueden ser una causa de ca&#237;das&#44; fracturas&#44; s&#237;ncope o insuficiencia renal&#44; asociados a hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#46; En el estudio de Dave et al&#46;&#44; con casi 30&#46;000 residentes en asilos&#44; el riesgo de fracturas en los que recib&#237;an antihipertensivos fue de 5&#44;5 vs&#46; 2&#44;2 por 100 personas-a&#241;os &#40;NNH 31&#41;&#44; lo cual enfatiza la importancia de los cuidados en el uso de los antihipertensivos en este grupo de pacientes&#44; y la importancia de identificar la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la fragilidad comienza con la valoraci&#243;n geri&#225;trica integral completa&#46; Otro aspecto clave es la medici&#243;n de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; en sedestaci&#243;n y bipedestaci&#243;n&#44; al minuto y a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; para descartar hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; que se interpreta como la ca&#237;da de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de la sist&#243;lica y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg la diast&#243;lica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de fragilidad en la evaluaci&#243;n inicial en el anciano hipertenso deber&#237;an incluir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una p&#233;rdida de peso no intencional de m&#225;s de 10 libras &#40;4&#44;5 kg&#41; en el &#250;ltimo a&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lentitud&#44; debilidad&#44; baja actividad f&#237;sica&#44; agotamiento f&#225;cil o estado depresivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuerza de prensi&#243;n reducida&#44; medida con el dinam&#243;metro en la mano dominante &#40;menos de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en los hombres y menos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en las mujeres&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ponerse de pie de la silla sin usar los brazos que dure m&#225;s de 15 s para completar 5 repeticiones&#44; o la imposibilidad de levantarse&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rapidez de la marcha en una distancia de 5 metros al paso normal del paciente en una superficie plana&#46; Lo normal es de m&#225;s de 0&#44;8 m&#47;s&#46; A mayor rapidez de la marcha&#44; menos riesgo de ca&#237;das &#40;RR 0&#44;23&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Esta prueba es considerada una de las de mayor evidencia de fragilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deterioro cognitivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemoglobina &#60; 13 g&#47;dl en los hombres o &#60; 12 g&#47;dl en las mujeres&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alb&#250;mina s&#233;rica menor de 3&#44;5 g&#47;dl&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras m&#225;s de estos criterios sean positivos&#44; mayor es el riesgo de fragilidad&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n disponible para orientar el tratamiento en este segmento de la poblaci&#243;n se basa m&#225;s en resultados de metaan&#225;lisis y revisiones sistem&#225;ticas que en estudios cl&#237;nicos propiamente dise&#241;ados para tal fin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios epidemiol&#243;gicos y observacionales han demostrado que el control de la PA en las personas de edad avanzada proporciona beneficios&#44; es el caso de los estudios aleatorizados &#40;STOP-Hypertension y STOP-Hypertension 2&#41;&#44; en adultos hipertensos de 70 a 84 a&#241;os&#46; Esto ha sido respaldado por el estudio &#40;SPRINT&#41;&#44; In the Systolic Blood Pressure Intervention Trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; en el cual un objetivo de PAS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se asoci&#243; con tasas m&#225;s bajas de enfermedades cardiovasculares y mortalidad en comparaci&#243;n con un enfoque de tratamiento est&#225;ndar &#40;&#60; 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; Los beneficios del tratamiento antihipertensivo intensivo tambi&#233;n se confirmaron en los participantes de mayor edad y fr&#225;giles&#59; 2&#46;636 participantes &#40;edad media&#44; 79&#44;9 a&#241;os&#59; 37&#44;9&#37; mujeres&#41;&#44; 2&#46;510 &#40;95&#44;2&#37;&#41;&#46; En un promedio de seguimiento de 3&#44;14 a&#241;os&#44; hubo una tasa significativamente menor del resultado primario compuesto de infarto de miocardio no fatal&#44; s&#237;ndrome coronario agudo que no result&#243; en infarto de miocardio&#44; ictus no fatal&#44; insuficiencia card&#237;aca aguda descompensada no fatal y muerte por causas cardiovasculares&#46; No hubo diferencias en la presentaci&#243;n de eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Estudio Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients &#40;STEP&#41;&#44; donde participaron individuos hipertensos de 60 a 80 a&#241;os&#44; la reducci&#243;n de la PA a un objetivo de PAS de 110 a 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; result&#243; en una menor incidencia de eventos cardiovasculares en comparaci&#243;n con el grupo est&#225;ndar de 130 a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos estudios confirman lo establecido en la &#250;ltima gu&#237;a Europea de Hipertensi&#243;n&#46; Los pacientes por su edad cronol&#243;gica no se le debe excluir del beneficio del tratamiento antihipertensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el 2008 se public&#243; el primer ensayo dirigido a esta poblaci&#243;n de forma aleatorizada&#44; el Hypertension in the Very Elderly Trial &#40;HYVET&#41;&#44; que incluyo aproximadamente 4000 pacientes con una PAS basal superior a 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Seguimiento durante 2 a&#241;os estableci&#243; como meta sostener una PAS por debajo de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el grupo de tratamiento&#46; Los resultados fueron significativos y sorprendentes&#44; demostrando que los beneficios del tratamiento persisten incluso en las personas de mayor edad&#44; disminuyendo el riesgo de mortalidad &#40;21&#37;&#41;&#44; ictus &#40;30&#37;&#41; e insuficiencia card&#237;aca &#40;64&#37;&#44; en pacientes hipertensos de 80 a&#241;os o m&#225;s&#44; tratados que alcanzaron un objetivo de PA de 150&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estos hallazgos destacan los beneficios del tratamiento antihipertensivo combinado en pacientes adultos mayores de 80 a&#241;os y proporcionaron evidencia s&#243;lida para respaldar la importancia de controlar la PA en esta poblaci&#243;n con un umbral de al menos 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos estudios cl&#237;nicos han demostrados tener impacto cl&#237;nico significativo en una nuestra poblaci&#243;n de pacientes ancianos&#46; No olvidar hacer una evaluaci&#243;n integral&#44; debido a que los diferentes estudios solamente se centraron en un objetivo num&#233;rico y la mayor&#237;a de los participantes no encajan en la poblaci&#243;n de pacientes que se nos presentan a diario con m&#250;ltiples comorbilidades&#46; Vemos que el estudio SPRINT excluy&#243; a pacientes con comorbilidades m&#225;s graves&#44; como diabetes&#44; antecedentes de ictus&#44; IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n inferior al 35&#37;&#44; as&#237; como tambi&#233;n a sujetos con demencia&#44; o aquellos que se encontraban internados en una unidad geri&#225;trica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">&#191;C&#243;mo iniciar y titular el tratamiento farmacol&#243;gico&#63;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacol&#243;gico de la HTA deber&#237;a adaptarse mediante una escala de f&#225;cil aplicaci&#243;n que permita identificar las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; seg&#250;n el estado funcional y la autonom&#237;a para las actividades de la vida diaria&#46; Para el paciente con funci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo preservada&#44; las estrategias deber&#237;an ser las propuestas para poblaci&#243;n joven&#46; Para el paciente con p&#233;rdida de funci&#243;n en las actividades de la vida diaria&#44; se necesita una valoraci&#243;n geri&#225;trica integral detallada para definir el riesgo&#47;beneficio&#44; as&#237; como los requisitos para la adaptaci&#243;n de las diversas estrategias terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante al escoger un f&#225;rmaco tener en cuenta los efectos adversos que pudieran presentar ya que este grupo etario puede ser muy sensible&#46; Se recomiendan las mismas clases de agentes antihipertensivos independientemente de la edad&#44; con preferencia por bloqueadores de los canales de calcio&#44; diur&#233;ticos tipo tiazida y bloqueadores del sistema renina-angiotensina&#44; en ausencia de indicaciones convincentes para otras clases de f&#225;rmacos&#46; En los pacientes que no son fr&#225;giles se sugiere iniciar con una combinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La Gu&#237;a ESH de 2023 recomienda con cautela combinaciones iniciales de una sola pastilla para adultos mayores con PAS entre 140 y 159 mmHg&#44; pero no tiene reservas para adultos mayores con PAS &#8805; 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; el tratamiento combinado inicial favorece una mejor adherencia al tratamiento y una menor inercia del mismo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los metaan&#225;lisis han demostrado que no existe una clase de antihipertensivos que sea superior a otras en estos pacientes y el beneficio del tratamiento para reducir el riesgo de ictus y eventos cardiovasculares mayores se debe en gran medida a la disminuci&#243;n de la PA per se&#44; en lugar de la elecci&#243;n del medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso de expertos del proyecto CRIME hizo las siguientes recomendaciones claves para el tratamiento de la hipertensi&#243;n en personas mayores con m&#250;ltiples comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con demencia&#44; deterioro cognitivo o limitaci&#243;n funcional&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda un control estricto de la PA &#40;&#60; 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe evitar el uso de m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>antihipertensivos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con una esperanza de vida inferior a 2 a&#241;os&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda un control estricto de la PA &#40;&#60; 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con HO sintom&#225;tica o ca&#237;das&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe reducir el n&#250;mero de antihipertensivos &#40;deprescripci&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben evitar m&#250;ltiples antihipertensivos&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual manera el algoritmo Begin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> es una gu&#237;a pr&#225;ctica para la toma de decisiones en esta poblaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bases para Iniciar el tratamiento&#58; &#191;existe indicaci&#243;n para el inicio del f&#225;rmaco&#63; Riesgo de interacciones&#58; &#191;el beneficio del tratamiento supera el riesgo de interacciones entre f&#225;rmacos y comorbilidades&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consentimiento del paciente&#58; &#191;participo el paciente en la toma de decisiones&#63; &#191;Conoce los beneficios potenciales de la carga que implica en tratamiento&#63;&#58; costo&#44; potenciales reacciones adversas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Beneficio previsto probable&#58; &#191;el beneficio del tratamiento est&#225; de acuerdo con la expectativa de vida del paciente&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay mejor alternativa&#58; &#191;el medicamento prescrito supera otros f&#225;rmacos y medidas no farmacol&#243;gicas&#63;</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la respuesta es afirmativa&#44; se recomienda el inicio del tratamiento&#44; si alguna es negativa no se recomienda su inicio&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cambio estilo de vida</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento primario para la hipertensi&#243;n en el adulto mayor es la farmacoterapia&#44; pero uno de los pasos recomendados previo o acompa&#241;ando al tratamiento es la modificaci&#243;n del estilo de vida&#44; incluido intervenci&#243;n diet&#233;tica&#44; con una dieta baja en sodio&#44; mayor actividad f&#237;sica&#44; reducci&#243;n de peso en personas obesas&#44; limitaci&#243;n del alcohol&#44; dejar de fumar y reducci&#243;n de la ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En personas con sobrepeso u obesidad&#44; el envejecimiento vascular acelerado puede provocar HTA debido a la inflamaci&#243;n&#44; el estr&#233;s oxidativo y la resistencia a la insulina&#46; Las personas obesas tambi&#233;n experimentan una mayor actividad del sistema nervioso simp&#225;tico y del sistema renina-angiotensina-aldosterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La p&#233;rdida de peso reduce PAS en 5 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg por cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de reducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos implicados en el aumento de la PA dependiente de la sal incluyen expansi&#243;n de volumen&#44; trastornos en el equilibrio del sodio&#44; funciones renales modificadas&#44; alteraci&#243;n del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#44; estimulaci&#243;n central del sistema nervioso simp&#225;tico y procesos inflamatorios&#46; Reducir el sodio a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a ha demostrado que reduce la PAS 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dieta mediterr&#225;nea tambi&#233;n se ha relacionado con reducci&#243;n de la PA&#46; Consiste en un mayor consumo de aceite de oliva virgen extra&#44; verduras&#44; frutas&#44; cereales integrales&#44; frutos secos&#44; cereales&#44; adem&#225;s de semillas&#59; consumo moderado de pescado&#44; aves&#44; vino tinto y l&#225;cteos&#44; y menor consumo de alimentos procesados y carnes rojas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio ejerce una acci&#243;n antiinflamatoria a trav&#233;s del eje hipotal&#225;mico-pituitario-suprarrenal y a trav&#233;s del sistema nervioso simp&#225;tico&#44; afectando as&#237; directamente a la PA&#46; Adem&#225;s&#44; tiene efectos beneficiosos sobre la funci&#243;n endotelial y el estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> Logra una reducci&#243;n de PAS en 4-8 mmHg&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente es recomendable disminuir el consumo de alcohol y dejar de fumar para toda la poblaci&#243;n&#44; ya que se ha demostrado que esto reduce la PA&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Evaluaci&#243;n del riesgo&#46; C&#243;mo valorar el riesgo y el envejecimiento vascular en personas mayores</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala de riesgo SCORE2-Older Persons &#40;SCORE2-OP&#41; para poblaci&#243;n europea y mediterr&#225;nea permite estimar el riesgo de ECV a 5 y 10 a&#241;os en adultos mayores&#46; El modelo incluye factores como la edad&#44; el tabaquismo&#44; la diabetes&#44; la PAS y el colesterol total y de lipoprote&#237;nas de alta densidad&#46; Aunque el modelo ha sido validad en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>regiones no est&#225; validado en poblaci&#243;n centroamericana ni caribe&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La velocidad de onda de pulso tiene valor pron&#243;stico y el poder medirlo o inferirlo por f&#243;rmula nos permite re estratificar a nuestro paciente para ser m&#225;s agresivo en el manejo y por disminuir eventos en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presi&#243;n a&#243;rtica central nos permite encontrar al paciente con HTA sist&#243;lica central oculto como al hipotenso central y as&#237; poder medicar correctamente&#44; sin empeorar el DOB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cardiograf&#237;a por impedancia nos permite hacer un tratamiento personalizado para nuestro paciente y llegar m&#225;s r&#225;pido a la meta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Peculiaridades de la medida en consulta y en domicilio de presi&#243;n arterial en el paciente anciano</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas &#250;nicas del sistema cardiovascular de los ancianos hacen que la medici&#243;n ambulatoria de la PA sea adecuada para el diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n&#46; Se deben tener en cuenta factores como la hipertensi&#243;n de bata blanca&#44; el fen&#243;meno de la bata blanca y la PA nocturna &#40;HTA oculta&#41; para un mejor control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la medida de PA en la consulta las gu&#237;as europeas de 2023 recomiendan proceder como en cualquier sujeto hipertenso&#46; Ahora bien&#44; debe tenerse en cuenta que es imprescindible medir la PA acostado y en bipedestaci&#243;n&#44; a fin de detectar la existencia de hipotensi&#243;n ortost&#225;tica<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante es la relevancia de las mediciones de la PA fuera del consultorio&#44; principalmente la medici&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial &#40;MAPA&#41; y la medici&#243;n de la presi&#243;n arterial domiciliaria &#40;AMPA&#41;&#46; Esto se debe principalmente a que las caracter&#237;sticas de la medida en domicilio la hacen m&#225;s adecuada que la medici&#243;n en el consultorio para el diagn&#243;stico y el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; recomiendan las gu&#237;as cl&#237;nicas y los documentos de posici&#243;n sobre la MAPA en sujetos de edad avanzada&#63; No existe una directriz espec&#237;fica en este aspecto en las actuales gu&#237;as de HTA&#46; Sin embargo&#44; algunos cambios importantes relacionados con la edad solo pudieron determinarse a trav&#233;s de la MAPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; por ejemplo&#44; la hipertensi&#243;n de bata blanca es m&#225;s com&#250;n en adultos mayores que en adultos j&#243;venes&#46; A partir de los 60-70 a&#241;os&#44; como consecuencia del aumento habitual de la PAS de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y de la disminuci&#243;n concomitante de la 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se produce un aumento de la presi&#243;n de pulso de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y&#44; por lo tanto&#44; la prevalencia de hipertensi&#243;n sist&#243;lica aislada en el periodo de 24 h es mayor&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s concretamente&#44; las gu&#237;as espa&#241;olas de MAPA lo recomiendan en pacientes de edad avanzada&#44; ya que este grupo poblacional tiene caracter&#237;sticas espec&#237;ficas que lo requieren para confirmarse&#44; como una mayor prevalencia de hipertensi&#243;n arterial de bata blanca&#44; una alteraci&#243;n del perfil circadiano con una mayor proporci&#243;n del perfil de non dippers y una mayor prevalencia de hipotensi&#243;n posprandial y ortost&#225;tica&#46; Todas estas alteraciones se asocian a un aumento del riesgo cardiovascular y de la mortalidad&#46; La mala calidad del sue&#241;o en los ancianos puede afectar la interpretaci&#243;n de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065"><span class="elsevierStyleBold">Manejo de la polifarmacia en el adulto mayor de 80 a&#241;os hipertenso</span></span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n a menudo se requiere la administraci&#243;n de varios f&#225;rmacos para lograr un control adecuado de la PA y se asocia a comorbilidades que provocan una elevada tasa de polifarmacia&#44; definida como la toma de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o m&#225;s medicamentos&#46; La revisi&#243;n sistem&#225;tica de Fried et al&#46; &#40;2014&#41; enfatiza que la polifarmacia aumenta el riesgo de ca&#237;das&#44; deterioro cognitivo y mortalidad&#44; destacando la necesidad&#44; de una gesti&#243;n cuidadosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento peri&#243;dico es fundamental&#44; para valorar eficacia y tolerabilidad de los f&#225;rmacos&#44; ajustando dosis o suspendiendo los medicamentos que ya no sean necesarios realizando una deprescripci&#243;n&#44; que es un proceso sistem&#225;tico de identificaci&#243;n y discontinuaci&#243;n de medicamentos en situaciones donde los da&#241;os potenciales superan los beneficios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones para polifarmacia en HTA en adultos mayores&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar regularmente medicamentos para identificar f&#225;rmacos innecesarios y minimizar efectos no deseados&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#46; los criterios STOPP&#47;START son herramientas valiosas para identificar medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Simplificaci&#243;n de medicaci&#243;n&#44; uso de tratamiento combinado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n integral del paciente y enfoque personalizado&#44; dado que objetivos de tratamiento cambian&#44; seg&#250;n fragilidad del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de criterios de prescripci&#243;n adecuada como son los criterios de Beers para evitar medicamentos potencialmente inapropiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implementar estrategias de deprescripci&#243;n&#44; la revisi&#243;n sistem&#225;tica de Reeve et al&#46; muestra que puede reducir significativamente efectos adversos y mejorar la calidad de vida sin afectar negativamente al control de hipertensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n</span></span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales desaf&#237;os en el manejo de la hipertensi&#243;n en el paciente geri&#225;trico incluyen los grandes s&#237;ndromes geri&#225;tricos dentro de los que se destaca&#58; la polifarmacia&#44; la hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; las ca&#237;das y el deterioro cognitivo&#46; Por lo que es recomendable realizar una valoraci&#243;n geri&#225;trica integral&#44; que permita identificar su presencia&#44; teniendo en cuenta que no todos los pacientes envejecen igual&#44; por lo que una buena valoraci&#243;n permite individualizar las metas&#44; sin olvidar que tambi&#233;n es importante un buen control tensional para as&#237; minimizar el impacto del riesgo cardiovascular de la HTA&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 18891837
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.hipert.2024.09.004

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2024 Noviembre	31	5	36

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