¿Hasta dónde hay que reducir el colesterol en el paciente de alto riesgo cardiovascular?

La dislipidemia es un factor de riesgo mayor de padecer enfermedad cardiovascular. La relación entre colesterol total o colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) con la enfermedad coronaria es continua, pero no lineal; se trata de una relación curvilínea. En los últimos años se ha hecho un especial énfasis en la valoración global del riesgo cardiovascular, tal como ha sido recomendado en la mayoría de guías. Cuál es la mejor forma de estratificar el riesgo es aún un tema en investigación, y diversos sistemas han sido propuestos según las guías.

Cuando los sujetos con niveles bajos de colesterol LDL presentan el mismo riesgo absoluto (debido a otros factores de riesgo asociados) que aquéllos con niveles elevados de colesterol LDL, se obtiene el mismo beneficio por cada mg/dl de reducción en el nivel de colesterol LDL. En los ensayos recientes de tratamiento intenso con estatinas no se han observado efectos secundarios derivados de la reducción del colesterol LDL obtenida. La hipótesis de cuanto más bajo el nivel de colesterol LDL mejor ha sido refrendada por los resultados de importantes ensayos, como pusieron de manifiesto los resultados del HPS y del CARDS. A medida que las estatinas han sido utilizadas más ampliamente, han ido emergiendo los efectos de las mismas que van más allá del descenso del colesterol, los llamados efectos pleiotrópicos de las mismas: mejoría de la disfunción endotelial, incremento en la biodisponibilidad del óxido nítrico, efectos antioxidantes, efectos antiinflamatorios y estabilización de la placa aterosclérotica.

Dyslipidemia is a larger risk factor of suffering cardiovascular disease. The relationship between total cholesterol and LDL cholesterol with coronary disease is continuous, but not linear. It is a curvilinear relation. In recent years, special emphasis has been placed on global assessment of cardiovascular risk, as has been recommended in most of the guides. It still must be investigated as to what is the best way of stratifying risk and several systems have been proposed according to the guides.

When subjects with low LDL cholesterol levels have the same absolute risk (due to other associated risk factors) as those with elevated LDL cholesterol levels, the same benefit is obtained for each mg/dl of reduction in LDL cholesterol level. In recent trials of intense treatment with statins, no side effects derived from the reduction of LDL cholesterol obtained have been observed. The hypothesis of the lower the level of LDL cholesterol, the better has been ratified by the results of important trials, as manifested by the HPS and CARDS results. As statins have become more widely used, their effects have been emerging and these go beyond the decrease of cholesterol, the so-called pleiotropic effects of them: improvement of endothelial dysfunction, increase of bioavailability of nitric oxide, antioxidant effects, anti-inflammatory effects and stabilization of atherosclerotic plaque.