Ventilación no invasiva en el edema agudo de pulmón

Se denomina ventilación no invasiva (VNI) a la ventilación mecánica de los pulmones usando técnicas que no requieran intubación endotraqueal (IOT). Básicamente se aplica mediante dos técnicas: la presión continua en la vía aérea (CPAP) y la presión de soporte (NIPSV). En el edema agudo de pulmón (EAP) ambas modalidades han demostrado mejorar con mayor rapidez la gasometría y los parámetros fisiológicos respecto al tratamiento con oxígeno convencional. Se recomienda utilizar mascarillas faciales, FiO2 elevada y sedación paralela con morfina. No se ha demostrado superioridad de una técnica respecto a la otra y no es recomendable utilizarlas en el shock cardiogénico.

La CPAP es una técnica sencilla que mantiene una presión continua en la vía aérea. En individuos con EAP reduce la precarga y la postcarga, pudiendo aumentar el gasto cardíaco. La CPAP ha sido utilizada con éxito en pacientes con EAP en los últimos 20 años, demostrando una reducción de las necesidades de intubación y de la mortalidad. La presión más utilizada es de 10 cmH2O.

La NIPSV requiere un ventilador y cierta experiencia. Habitualmente se aplica sobre una presión espiratoria EPAP o PEEP, resultando con dos niveles de presión (bilevel o BIPAP). Esta modalidad de más reciente introducción también ha demostrado reducir la tasa de intubación en pacientes con EAP y una tendencia a reducir la mortalidad. La EPAP más utilizada suele ser de 5 cmH2O, mientras que la presión inspiratoria de soporte suele oscilar entre 12 y 25 cmH2O, aunque inicialmente suele ser menor. Es fundamental conseguir una buena adaptación y sincronía del paciente con el ventilador, evitando fugas excesivas.

Noninvasive ventilation (NIV) refers to the delivery of mechanical ventilation to the lungs using techniques that do not require endotracheal Iintubation. Essentially, there are two modalities: continuous positive airway pressure (CPAP) and pressure support ventilation (NIPSV). In acute pulmonary edema (APE) both modalities have shown a faster improvement in gas exchange and physiologic parameters with respect to conventional oxygen therapy. The use of facial masks, high FiO2 and parallel sedation with morphine are recommended. No superiority of one technique over the other regarding the main outcomes has been shown. It is not recommended the use of NIV in cardiogenic shock.

CPAP is a simple technique that mantains positive intrathoracic pressure reducing left ventricular preload and afterload, which may increase cardiac output. It has been successfully used in APE in the last 20 years, demonstrating a reduction in the intubation rate and mortality. The most common level of pressure used in clinical practice is 10 cmH2O.

NIPSV is a more complex mode that requires a ventilator and experience. It is usually applied with an expiratory pressure (EPAP or PEEP), resulting a bilevel pressure modality (BIPAP). This technique has been introduced more recently in APE and has also shown a reduction in the intubation rate and a tendency to reduce mortality in patients with APE.The ventilator is usually set at 5 cmH2O of EPAP and inspiratory pressure between 12 and 25 cmH2O, although initially the level of pressure support is lower. It is essential to achieve a good adaptation and synchronicity between the patient and the ventilator, reducing the leakage to minimum.