Se presenta el caso de una mujer de 42 años de edad con disminución progresiva de la agudeza visual de 2 años de evolución en el ojo izquierdo, que le fue diagnosticado un melanoma coroideo mediante la exploración oftalmológica y los diversos estudios de imagen, de los cuales se comentan las principales características imagenológicas para esta enfermedad.
A case is presented of a 42 year-old woman with a gradual decrease in visual acuity of 2 years of onset in the left eye. She was diagnosed as choroidal melanoma by ophthalmologic examination and imaging studies. The main imaging features for this pathology are discussed.
Una mujer de 42 años de edad, sin antecedentes heredofamiliares ni personales patológicos de importancia, se presentó con historial de disminución lenta y progresiva de la agudeza visual (AV) del ojo izquierdo de 2 años de evolución y que empeoró 2 meses previos a la consulta. La AV del ojo derecho era de 20/20 y con el ojo izquierdo de 20/400. Lo encontrado en la exploración oftalmológica del fondo del ojo izquierdo, llevó a solicitar los estudios de imagen complementarios: se observó un desprendimiento seroso de retina junto con una masa subretiniana sobreelevada ovoide con poco pigmento.
Hallazgos de imagenSe tomó en primer lugar una fluorangiografía (FAG), utilizando la fluoresceína como medio de contraste. Las primeras imágenes del estudio son fotografías a color del fondo de ojo izquierdo (fig. 1). Se demostró una masa subretiniana ovoide color naranja, con pigmento en sus bordes y desprendimiento seroso retiniano. En la fotografía con filtro verde de la FAG antes de la inyección del medio de contraste (fig. 2), se evidenció el desprendimiento seroso de retina con involucro macular, así como la tumoración coroidea delimitada con vasos retinianos que pasan por encima de la lesión. La fase coroidea de la FAG (fig. 3) demostró una hiperfluorescencia y llenado de vasos tumorales. En la fase arteriovenosa de la FAG (fig. 4), se destacó una mayor hiperfluorescencia en el borde nasal de la lesión tumoral simultáneamente con los vasos retinianos normales (doble circulación).
En segundo lugar, se realizó un ultrasonido ocular. En el modo B del ultrasonido, se evidenció una masa de consistencia sólida de mediana ecogenicidad con excavación coroidea, pulsación vascular intrínseca y desprendimiento de retina asociado (fig. 5A), con medidas de 5×8×11mm en sus diámetros longitudinal, transversal y anteroposterior, respectivamente. En modo Doppler (fig. 5B) se observó un espectro arterial de baja resistencia.
En tercer lugar se realizó una tomografía computarizada (TC) de cráneo y órbita (fig. 6), que mostró un engrosamiento de la pared posterior e inferior del globo ocular izquierdo de 4,6mm. Presentó un valor de 40UH en fase simple y un realce a 150UH a la aplicación de contraste, denotando una tumoración nodular sólida ubicada en región temporal de la parte media y posterior del globo ocular de forma ovoide con bordes regulares bien definidos. En la fosa posterior, el tallo cerebral, el parénquima cerebral y las estructuras supratentoriales y perioculares, no se detectaron lesiones.
TC de cráneo y órbita con contraste. Se observa engrosamiento de la pared posterior e inferior del globo ocular izquierdo con una tumoración nodular ubicada en región temporal de la parte media y posterior del globo ocular de forma ovoide con bordes regulares bien definidos y aumento de densidad a la aplicación de contraste.
El melanoma ocular tiene una incidencia global anual de 6 casos por millón de habitantes, siendo un poco más frecuente en los varones que en las mujeres. Es la neoplasia maligna intraocular primaria más frecuente en adultos, y el melanoma coroideo explica el 86,3% de todos los melanomas de la úvea1. Se consideran signos de mal pronóstico: tumor de gran tamaño, tumor cercano al nervio óptico y aumento de la presión intraocular. Los pacientes con melanoma coroideo presentan una sobrevida a los 5 años del 69 al 81% y a los 10 años del 57 al 62%. La supervivencia media luego del diagnóstico de metástasis se reduce al 20% al año y 8% a los 2 años2–5.
El diagnóstico se basa en el interrogatorio y en el examen clínico oftalmológico: la biomicroscopía completa con lámpara de hendidura y una valoración exhaustiva del fondo de ojo incluyendo oftalmoscopia indirecta. Los estudios de imagen de FAG y la ecografía en modo B y Doppler proporcionan una excelente caracterización de la lesión. La utilidad de la TC consiste principalmente en detectar la extensión epiescleral y la recurrencia local postratamiento, así como contribuir a los diagnósticos diferenciales. Con estos métodos, se diagnostican el 99,7% de los casos; en el 0,3% restante se puede realizar punción con aguja fina6,7.
En la fotos a color y filtro verde de la FAG de nuestro paciente, se documentó el desprendimiento de retina exudativo peritumoral que también abarcaba la región macular, secundario al efecto de masa en el espacio subretiniano del polo posterior ejercido por la tumoración. Esto puede explicar la mala visión de la paciente. Esta tumoración mostró una fluorescencia temprana durante la fase coroidea y durante la fase arteriovenosa mostró extravasación y tinción progresivas, con una circulación dual en relación a los vasos tumorales y retinianos. Las zonas de bloqueo de fluorescencia coroidea correspondieron a los grupos de pigmentos de lipofuscina. Las regiones puntiformes de intensa hiperfluorescencia que recubren la masa con hipofluorescencia persistente corresponden al margen de la lesión.
El ultrasonido en modo B, además de evidenciar una masa de consistencia sólida de mediana ecogenicidad con excavación coroidea y pulsación vascular intrínseca, descartó inicialmente alguna lesión o metástasis tumoral periocular. La mayoría de los melanomas son de ecogenicidad mediana y relativamente homogénea cuando son pequeños. Los tumores de mayor volumen suelen ser de baja ecogenicidad y pueden presentar áreas quísticas que representan zonas de necrosis o hemorragia8,9. Es raro encontrar calcificaciones en los melanomas, salvo en aquellos tumores que han recibido radioterapia. La excavación coroidea puede estar dada por la abundante celularidad con atenuación posterior y aparente excavación de la pared esclerocoroidea, o por la presencia del tumor en el tejido coroideo normal. La forma del melanoma es variable; los de tamaño pequeño pueden tener aspecto de lente biconvexa y al crecer tomar el aspecto clásico en «botón de camisa» u «hongo» debido a la rotura de la membrana de Bruch. Se recomienda el Doppler dúplex con escala de velocidades amplia y filtro de pared que permita análisis de flujos con frecuencias de repetición de pulsos muy bajos y un ángulo entre 45 y 60° para evidenciar vasos de considerable calibre y pequeñas cadenas vasculares. En la periferia, se hallan velocidades de flujo más elevadas que en el centro. El patrón de flujo suele ser de baja resistencia, con poca diferenciación entre las velocidades sistólica y diastólica. Uno de los hallazgos más habituales es la presencia de desprendimiento seroso de retina, que suele ser adyacente al tumor y puede ser parcial o completo10–13.
La TC es útil especialmente para evaluar lesiones mayores a 3mm, utilizando cortes axiales y coronales de 3mm de espesor, con un incremento de 3mm. En el examen sin contraste puede hallarse una masa local levemente hiperdensa que se proyecta hacia el vítreo y que a la inyección de medio de contraste presenta un incremento de la densidad, mostrando distintas formas: masa plana, polipoidea, en media luna o en anillo. Se puede evidenciar un desprendimiento de retina, siendo el medio de contraste muy útil en la diferenciación diagnóstica, ya que el tumor se incrementa con el contraste y la retina desprendida no lo hace. Rara vez se pueden localizar calcificaciones mediante TC14.
DiagnósticoMelanoma coroideoEl diagnóstico fue compatible con melanoma coroideo debido a los hallazgos comentados en la exploración oftalmológica y los estudios de imagen de la FAG, el ultrasonido ocular en modo B y Doppler, así como la TC de órbita. También se realizaron estudios de imagen de hígado, tórax, huesos largos y cráneo, excluyendo la posibilidad de metástasis a esos niveles en el momento del diagnóstico.
Nevo coroideoEl nevo coroideo presenta generalmente un tamaño pequeño, coloración uniforme, sin depósitos de pigmento y no se acompaña de desprendimiento seroso de retina, por lo que los hallazgos reportados previamente en la paciente van en contra del diagnóstico de un nevo coroideo15.
Carcinoma metastásico coroideoFue descartado porque la metástasis coroidea típica es una lesión tumoración placoide amarilla asociada a líquido subretiniano, que en fase venosa de la FAG no evidencia masa coroidea y en fase tardía muestra hiperfluorescencia difusa con pérdida de fluoresceína en el espacio subretiniano, características que no se encontraron en este caso16.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
