La ceftriaxona es ampliamente usada en pediatría debido a su espectro de acción, larga vida media y buena penetración en los sitios donde se asientan las infecciones más frecuentes. Es bien tolerada, aunque, con frecuencia, en niños que la reciben, se presenta barro biliar y pseudocolelitiasis. Esto se ve favorecido porque cerca del 40% del fármaco es eliminado por la bilis sin modificaciones, donde se comporta como un anión con alta afinidad por las sales de calcio. La mayoría de los casos cursan asintomáticos o mínimamente sintomáticos, y de resolución espontánea solo al suspender el uso del fármaco. Se presenta el caso de una niña de 4 años que recibe ceftriaxona durante 14 días por sinusitis, desarrollando al quinto día cálculos en la vesícula biliar que crecen hasta 11mm y tardan 55 días en desaparecer; el día 34, presenta colecistitis, colangitis y coledocolitiasis que requieren manejo hospitalario.
Ceftriaxone is widely used in children because it has a great spectrum, long half-life and good penetration. Is generally well tolerated, although in children who receive the drug, it often presented pseudocolelitiasis and biliary sludge. This is favored because about 40% of the drug is eliminated unchanged in bile where it behaves as an anion with high affinity for calcium salts. Most cases present as asymptomatic or minimally symptomatic and spontaneous resolution, only when the drug is no longer taken. A case of a 4 year old girl who received ceftriaxone for 14 days for sinusitis and on day 5 develops gall bladder stones that grow to 11mm and last 55 days to go away, the day 34 presents cholecystitis, cholangitis and choledocholithiasis requiring medical management to resolution.
La ceftriaxona es un antibiótico de uso frecuente en pediatría; dado que un porcentaje importante de su eliminación se da por vía biliar, se puede presentar precipitación en la vesícula y formación de pseudocálculos1,2. Esto está descrito en la literatura desde hace algunas décadas y, generalmente, es subestimado como efecto adverso, dado que suele ser asintomático y autorresolutivo; no obstante, existen reportes de complicaciones asociadas3,4. Se presenta un caso clínico de pseudocolelitiasis asociada a ceftriaxona que presenta comportamiento patológico.
Caso clínicoPaciente femenina, de 4 años, ingresa en el servicio de urgencias por cuadro de 7 meses de evolución caracterizado por episodios febriles, rinorrea y cefalea, manejados con antibióticos orales sin mejoría de los síntomas; en el examen de ingreso a urgencias, se evidencia congestión nasal, hipertrofia de cornetes y escurrimiento posterior. Se solicita tomografía de senos paranasales, confirmando compromiso etmoidal, esfenoidal y maxilar bilateral; se inicia manejo con ceftriaxona a dosis de 100mg/kg/día previa toma de ecografía hepatobiliar, la cual se reporta como normal. Al quinto día de manejo antibiótico, se realizó control ecográfico encontrando cálculo en la vesícula biliar de 3mm sin evidencia de colecistitis (fig. 1); en este momento, la paciente se encontraba asintomática, por lo que se consideró pseudocolelitiasis asociada al uso de ceftriaxona y se continuó el manejo antibiótico asociado a drenaje quirúrgico de la sinusitis. Se tomó control ecográfico al día 8 de antibiótico, encontrando múltiples cálculos biliares; dado que continuaba asintomática, se completaron 14 días de manejo antibiótico egresando de esta hospitalización completamente asintomática.
Se inició seguimiento ecográfico cada 7 días documentando crecimiento del cálculo desde 5mm el día 14 de inicio de la ceftriaxona hasta 11mm el día 21 (fig. 2). Tras 20 días desde el egreso (día 34 desde el inicio del antibiótico), la paciente presenta dolor abdominal posprandial, vómito, fiebre, acolia y coluria que se intensifica y la obliga a consultar por urgencias. En el examen de ingreso, el dolor abdominal se localiza en flanco derecho, los paraclínicos mostraron bilirrubina total 2mg/dl, bilirrubina directa 1,7mg/dl, fosfatasa alcalina 422mg/dl, aspartato amino transferasa 313,5U/ml y alanino amino transferasa 470,9U/ml; se tomó ecografía hepatobiliar encontrando distensión de la vesícula con microcálculos en su interior, con edema de la pared que sugería colecistitis y dilatación del colédoco. Se solicita tomografía axial computarizada abdominal, donde se confirman signos de colecistitis con dilatación del colédoco y un cálculo de 3mm en su interior (figs. 3 y 4). Se considera cuadro de coledocolitiasis y colangitis (fiebre y obstrucción de la vía biliar) asociado al uso de ceftriaxona, se inicia manejo antibiótico con ampicilina/sulbactam y se considera el manejo quirúrgico. Se toma control ecográfico a las 24h, donde se evidencia microcálculos en la vesícula, sin cálculos a nivel de colédoco; por lo anterior, se contemporiza el manejo quirúrgico; cinco días después, la colangioresonancia muestra colelitiasis sin colecistitis y la vía biliar intra y extra hepática fue normal. No se logró evidenciar la eliminación del cálculo por las heces.
La paciente presentó una mejora clínica significativa una semana después del manejo hospitalario y se dio egreso tras permanecer asintomática durante 48h. Se continuó seguimiento ecográfico cada 7 días evidenciando la desaparición de los microcálculos en el día 55 después de iniciado el manejo con ceftriaxona.
El presente caso hace parte de un estudio prospectivo de búsqueda activa de complicaciones de vía biliar asociado al uso de ceftriaxona en niños que se realizó en el Hospital de la Misericordia.
DiscusiónLa ceftriaxona, cefalosporina semisintética de tercera generación con acción bactericida, es ampliamente usada en pediatría debido a su espectro de acción, larga vida media y buena penetración en los sitios anatómicos donde se asientan las infecciones más frecuentes1,2. En general, es un antibiótico bien tolerado, aunque, con frecuencia, en niños que la reciben, se presenta barro biliar y pseudocolelitiasis2–4. Este evento se ve favorecido porque cerca del 40% del fármaco es eliminado por la bilis sin modificaciones con alta concentración del mismo en la luz de la vesícula biliar (hasta 150 veces la concentración en sangre) donde se comporta como un anión; se presenta combinación y precipitación con las sales insolubles de calcio frente a las cuales tiene una alta afinidad2. Se ha descrito que en animales de experimentación, la ceftriaxona afecta a la motilidad de la vesícula biliar haciéndola más lenta, favoreciendo la precipitación con las sales de calcio5. Esta cefalosporina se introdujo en el mercado en 1984, y el primer reporte de cálculos en la vesícula asociada a su uso se dio en 19866; desde 1988, se describe el carácter autorresolutivo de este cuadro, que ocurre entre 2 y 63 días después de la suspensión del fármaco7,8.
La formación de barro biliar y litiasis en la edad pediátrica no es un evento frecuente a menos que esté asociado a eventos hemolíticos, fibrosis quística, hipercolesterolemia o uso prolongado de nutrición parenteral total9. Hoy en día, la detección de precipitaciones en la vesícula biliar asociada al uso de ceftriaxona en niños es un evento relativamente frecuente, ocurre en el 15 a 57% de todos los pacientes a los que se les administra, en la mayoría de los casos cursa como asintomática y autorresolutiva3,8–14.
Tratamientos prolongados10 (más de 5 días), altas dosis en menores de 12 meses (dosis iguales o superiores a 100mg/kg/día), con ayuno prolongado11 o con cualquier condición que produzca vaciamiento lento de la vesícula biliar (nutrición parenteral total o cirugía abdominal mayor), favorecen este proceso de precipitación2,15. Un estudio prospectivo encontró en 55 niños sometidos a cirugía una incidencia de pseudocolelitiasis del 26% sin relación con la duración del ayuno15. Cuando existe deterioro de la función renal, dado que el 60% del fármaco es eliminado por esta vía, existe igualmente un aumento del riesgo.
En pacientes con hipercalcemia, se presenta un aumento de la eliminación de este ion en las sales biliares aumentando la probabilidad de precipitación con el uso de ceftriaxona16. El tiempo de infusión del fármaco parece tener relación con la ocurrencia de colelitiasis y barro biliar, pues cuando es corto (3 a 5 minutos) se presenta en el 55% de los pacientes y cuando se infunde en 30 minutos o más se presenta en el 29%9. Existen muy pocos casos en la literatura que reporten barro biliar y cálculos biliares en adultos asociados al uso de ceftriaxona17,18, pero la incidencia parece ser similar18.
Cuando se presenta pseudocolelitiasis asociada al uso de ceftriaxona, la mayoría de los casos cursan como asintomáticos13 o mínimamente sintomáticos19 y de resolución espontánea, solo al suspender el uso del fármaco6,11–13; sin embargo, existen reportes en la literatura de cuadros tan severos como colecistitis necrozante20. Un estudio prospectivo realizado en Turquía9 mostró en 38 pacientes a quienes se administró ceftriaxona a dosis de 100mg/kg/día, anormalidades ecográficas en la vesícula en 14 (36,8%), siendo el hallazgo más frecuente la colelitiasis (11 casos); solo 1 caso presentó sintomatología sugestiva9. En este mismo país, e igualmente de forma prospectiva, se evaluaron 118 niños que recibieron ceftriaxona, encontrando pseudocolelitiasis en el 17% de ellos13. Otra investigación prospectiva evaluó a 44 niños, encontrando que en el 25% se presentó pseudocolelitiasis asociada al uso de ceftriaxona; de estos, el 54,5% se desarrolló en los primeros 3 días de uso, se documentó resolución completa de los cálculos en promedio a los 15 días (8 a 23 días) de suspender el fármaco11.
ConclusionesLa pseudocolelitiasis asociada al uso de ceftriaxona en niños es un evento adverso frecuente; a pesar de que suele ser asintomática y de resolución espontánea, es importante realizar un seguimiento de los pacientes que la presentan pues, eventualmente, pueden presentarse complicaciones serias.
FinanciaciónManuscrito financiado por la Fundación HOMI-Hospital de la Misericordia.
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
