Aspectos microbiológicos en el diagnóstico de infecciones del tracto urinario

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betahemolítico grupo B." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa infección del tracto urinario (ITU) es una de las causas de consulta ambulatoria y de urgencias más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">1,2</a>. El cultivo de orina es el examen microbiológico de mayor importancia para diagnosticarla, aunque también representa una de las mayores cargas de trabajo en los laboratorios clínicos hospitalarios y ambulatorios. El profesional de laboratorio tiene la responsabilidad de reportar datos relevantes y confiables sobre los hallazgos microbiológicos del cultivo de orina, pero requiere retroalimentación por parte del clínico, de modo que la información suministrada tenga la solidez necesaria para tomar conductas terapéuticas apropiadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">1</a>.Aunque en el ámbito clínico y terapéutico es necesario diferenciar las infecciones urinarias bajas no complicadas, como la cistitis, de las infecciones altas complicadas, como la pielonefritis, en el laboratorio estas enfermedades tienen un contexto diagnóstico similar.Recomendaciones para la recolección de muestrasUna muestra adecuada constituye la piedra angular para un diagnóstico confiable. Por sus características, la orina es proclive a contaminación con microbiota comensal de la piel y los genitales externos. A continuación se describen brevemente los métodos de recolección de orina más utilizados y algunas sugerencias para la toma de las muestras en cada caso:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Micción espontánea: es el método no invasivo más utilizado. Para evitar la contaminación de la muestra, se recomienda el lavado de los genitales con agua y jabón, y separar los labios externos en la mujer. En hombres no circuncidados se recomienda retraer el prepucio. La primera porción de la orina debe descartarse y se recoge a partir del chorro medio en un frasco estéril de boca ancha de cierre hermético<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">1–3</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Bolsa pediátrica: tiene alto valor predictivo negativo, pero bajo valor predictivo positivo; se utiliza en niños sin control de esfínteres. Se recomienda lavado de genitales externos con agua y jabón, el retiro inmediato de la bolsa al terminar la micción o el recambio cada 20 min cuando esta no ha ocurrido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">1,2,4,5</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Punción suprapúbica: considerado el «patrón de oro» para la recolección de orina por su mínima probabilidad de contaminación. Se considera un método sensible y específico, y se utiliza principalmente en neonatos y lactantes en quienes se requieren datos confiables y oportunos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">4,5</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Cateterismo vesical: se emplea en quienes, por sus condiciones, es imposible obtener una muestra apropiada por micción espontánea. Se debe realizar una asepsia rigurosa para evitar introducir bacterias en la vejiga. Deben descartarse los primeros mililitros (mL) de orina para evitar falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">1,2</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–Sonda vesical permanente: la muestra debe tomarse del puerto de recolección, limpiando la superficie para evitar contaminación, y nunca tomarla de la bolsa colectora, ya que siempre estará contaminada. Nunca desconectar los puertos y conservar siempre un sistema cerrado.</li></ul>Recomendaciones para el transporte y almacenamiento de las muestrasEl transporte al laboratorio se debe realizar de forma inmediata. La orden médica debe contener datos relevantes como método y hora de recolección, así como uso previo de antimicrobianos. Si la muestra no puede ser procesada antes de una hora, se recomienda refrigeración a 4°C o el uso de tubos de transporte de orina con conservantes, generalmente ácido bórico. El volumen mínimo de orina para ser transportado con el conservante debe ser ≥3mL, para evitar la inhibición por ácido bórico. Se recomienda el procesamiento de orinas conservadas en un tiempo máximo de 24h, debido al efecto del ácido bórico sobre patógenos como Enterococcus spp.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">6–8</a>.Métodos de tamización para el diagnóstico rápido de las infecciones del tracto urinario<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–Gram de orina sin centrifugar: es un método rápido y económico que orienta la selección del tratamiento antibiótico empírico. La muestra se mezcla muy bien por inmersión y una gota de orina sin centrifugar se extiende sobre una lámina portaobjetos y se realiza coloración de Gram; al observar una bacteria por campo con objetivo de inmersión se presume un recuento de colonias aproximado de 105UFC/mL; y cuando se observa más de una bacteria por campo, se presume un recuento de colonias entre 104 y 105UFC/mL. Si bien técnicamente es fácil de realizar, su sensibilidad disminuye para recuentos de colonias por debajo de 105UFC/mL, que pueden ser importantes en el escenario de la ITU no complicada. En pielonefritis, la prueba tiene un mejor desempeño, porque se asume que la carga bacteriana es mayor. En lactantes menores de 3 meses esta prueba ha sido ampliamente ensayada, considerándose que tiene una sensibilidad del 93% y un porcentaje de falsos positivos del 5%. No se recomienda el reporte de leucocitos, ni células epiteliales en Gram de orina sin centrifugar, ya que no está estandarizado y puede confundir el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">1,9</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–Tira reactiva: la reducción de nitratos a nitritos puede utilizarse como un marcador altamente específico de bacteriuria (97%), con un valor predictivo positivo cercano al 94%. Sin embargo, su sensibilidad es baja por cuanto depende de la retención en la vejiga (mínimo 4 h) y del microorganismo infectante (hay que tener en cuenta que Enterococcus spp. y S. saprophyticus no producen nitrato reductasa). Otro parámetro importante es la detección de esterasa leucocitaria con la tira reactiva, que mide la producción de esta enzima en leucocitos enteros o lisados. Existen condiciones que generan falsos positivos y negativos de la prueba, como contaminación con flujo vaginal, uso de antibióticos, muestras de pacientes diabéticos con glucosuria o proteinuria importante, y el uso de ácido bórico para conservar la muestra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">2,10</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">–Analizadores automáticos: estos sistemas permiten la detección rápida de bacteriuria y leucocituria mediante citometría de flujo, uso de imágenes digitales, tinción con colorantes fluorescentes, etc. De acuerdo con el modelo y la tecnología empleada, la sensibilidad oscila entre el 68 y el 95%, y la especificidad se encuentra alrededor del 80%. Una recomendación clave es utilizar puntos de corte de acuerdo con el tipo de paciente que se recibe en la institución, y conocer claramente la linealidad de los equipos empleados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">2</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">–Nota: no se recomienda la estrategia de cultivar únicamente muestras de orina positivas para, al menos, un método de tamización. Si bien puede incrementar la probabilidad de un urocultivo positivo, debe considerarse que algunas ITU solo son detectables cultivando la muestra de orina, debido a las variables que influyen en la sensibilidad y especificidad de los métodos de tamización. Por ejemplo, en pacientes con sonda vesical, un recuento de colonias inferior al umbral clásico puede ser significativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">2,11</a>.</li></ul>Recomendaciones para el procesamiento e interpretación del urocultivosComo no existen metodologías y flujogramas completamente estandarizados para el manejo de urocultivos, es fundamental que cada institución elabore sus propios protocolos de acuerdo con la epidemiología local (tipo de paciente, edades, formas de recolección de las muestras, etc.) y con las necesidades clínicas, individualizando los casos.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">1.Selección de medios de cultivo: el laboratorio debe seleccionar un medio de cultivo que permita el crecimiento apropiado de bacterias grampositivas, gramnegativas y levaduras. Se acepta el uso de agar sangre y un medio selectivo para gramnegativos como agar McConkey o eosin methylene blue. Es importante mencionar que el uso de agar sangre presenta la dificultad de sobrecrecimiento (swarming) por especies de Proteus, para lo cual se propone usar medios como agar colistina-ácido nalidíxico, agar feniletil alcohol o agar sangre+azida. El medio de cultivo cysteine lactose electrolyte deficient permite una recuperación aceptable de los uropatógenos más importantes y tiene la capacidad de inhibir el fenómeno swarming de Proteus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">1,2,10</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">–Agares cromogénicos: se basan en la capacidad enzimática de algunas bacterias para asimilar diversos tipos de sustrato presentes en el medio. De esta forma crecen colonias coloreadas características de especie: (rosado: E. coli; azul: grupo Klebsiella/Enterobacter/Serratia y Enterococcus; amarillo: Proteus y S. aureus). Estos medios permiten el crecimiento de los uropatógenos más importantes desde el punto de vista clínico, inhiben el swarming de Proteus spp. y además facilitan la identificación de cultivos mixtos. Sin embargo, se recomienda su uso con precaución, dado que algunas variantes de E. coli pueden dar origen a colonias incoloras y además puede ser difícil la diferenciación entre Proteus spp. y Staphylococcus aureus (S. aureus), cuyas colonias tienen un pigmento similar. Se debe evitar la exposición de estos agares a la luz directa, ya que puede favorecer la degradación de los cromógenos incluidos en el medio. Si bien los medios cromogénicos facilitan la interpretación y lectura de los urocultivos, recomendamos una identificación completa de género y especie del agente etiológico, empleando la metodología usada de manera convencional por cada laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">2</a>. Verifique con la casa comercial de su sistema automatizado la posibilidad de montar los paneles de identificación y susceptibilidad directamente del agar cromogénico.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">2.Siembra de las muestras: se propone el uso de asas calibradas de 0,01 y 0,001mL de acuerdo con la forma de recolección de muestras (micción espontánea frente a métodos invasivos). La siembra se realiza por rejilla en los medios de cultivo apropiados. Se consideran válidas las siembras para recuento empleando inoculadores automáticos (Previ-Isola®, WASP®, etc.) No se recomienda la siembra de más de una muestra por placa de agar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se deben incubar las placas en aerobiosis a 35-37°C, durante un periodo mínimo de 16 y un máximo de 24h, para urocultivos convencionales colectados por micción espontánea. Este tiempo puede extenderse hasta 48h en caso de muestras invasivas o bajo circunstancias específicas, como se describirán más adelante. No se recomienda el uso de incubación con CO2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">1,2,10</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Se propone el siguiente algoritmo de trabajo en urocultivos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>):<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Para empezar, debe mencionarse que no está recomendado el uso de botellas de hemocultivo para la siembra de muestras de orina, por las siguientes razones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">–Los componentes del medio de cultivo están diseñados para ser compatibles con muestras de sangre, y los agentes bloqueadores de antibióticos (resinas y carbón activado) han demostrado ser eficaces contra niveles séricos de antimicrobianos. En orina, las concentraciones de antibióticos utilizados en el manejo de la ITU, como betalactámicos, aminoglucósidos, fluoroquinolonas y trimetoprim/sulfametoxazol, pueden ser desde 10 hasta 1.000 veces superiores a las concentraciones séricas respectivas frente a una dosificación estándar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">–Algunos sistemas de hemocultivos están validados por FDA para el montaje de líquidos biológicos únicamente (verifique con su casa comercial).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">–El recuento de colonias es fundamental para un diagnóstico y manejo terapéutico apropiados en las ITU, según las características del paciente (método de recolección, factores de riesgo, etc.).</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">3.Interpretación de resultados: es importante leer los cultivos al cumplir con el tiempo de incubación recomendado de acuerdo con el método de recolección (16-24 h para micción espontánea y hasta 48h para métodos invasivos) y con la sospecha etiológica presuntiva desde el punto de vista clínico.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">–Cultivos sin crecimiento: hace referencia a urocultivos en los cuales no se observa crecimiento alguno (recuento de colonias igual a cero). Se reportarán como «Negativos a las 24h de incubación» o como «No se obtuvo crecimiento bacteriano»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">10</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">–Cultivos con crecimiento bacteriano: debe tenerse en cuenta el tipo de microorganismo observado y su capacidad uropatógena: Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Enterococcus, Streptococcus agalactiae, S. saprophyticus, Aerococcus urinae, etc., y diferenciarlo de no patógenos como Lactobacilos, Difteroides, Streptococcus del grupo viridans, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">2,10</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">–Cultivos mixtos: deben tenerse en cuenta las características de los aislamientos (uropatógenos frente a contaminantes) y realizar recuento por cada microorganismo aislado. Se recomienda trabajar máximo 2 aislamientos por urocultivo. El aislamiento de 3 o más especies bacterianas diferentes en orina puede deberse a contaminación y se requiere repetir el urocultivo tomando una muestra con técnica aséptica, y solicitando datos clínicos del paciente. Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> proponen el algoritmo para el procesamiento de urocultivos de acuerdo con el número de microorganismos presentes en el urocultivo, el método de toma y los recuentos de colonias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">–Recuentos de colonias: si bien los criterios clásicos para la interpretación de urocultivos consideran un recuento ≥104UFC/mL como significativo en la mayoría de pacientes, existen algunas situaciones especiales que merecen evaluarse y se mencionan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">4.Aislamiento de patógenos infrecuentes:Corynebacterium urealyticum debe sospecharse en pacientes con urolitiasis, manipulación urológica o trasplante renal. Las muestras deben sembrarse en agar sangre. H. influenzae/parainfluenzae debe sospecharse en niños con anormalidades estructurales del árbol urinario, con signos clínicos y paraclínicos sugestivos de ITU, cultivos negativos o fallas terapéuticas. Las muestras deben sembrarse en agar chocolate suplementado. S. aureus puede significar bacteriemia o absceso renal, por lo cual siempre debe realizarse identificación y susceptibilidad completa, y comunicar los hallazgos al clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">12</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">5.Piuria estéril: hace referencia a la observación de 5-8 leucocitos por campo en el examen citológico de orina, con urocultivo negativo. Puede deberse a manipulación del tracto urinario (por ejemplo: cuando la muestra es tomada por cateterismo vesical), urolitiasis, etc. Es importante realizar coloración de Gram, pues observar microorganismos en esta tinción y no obtener crecimiento en los cultivos puede hacer sospechar una infección por bacterias anaerobias o microorganismo de crecimiento lento. Si es el caso, se recomienda tomar la muestra por punción suprapúbica y sembrar en medios de enriquecimiento y medios para anaerobios. La piuria estéril también puede significar infección por micobacterias, Chlamydia y Ureaplasma spp.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">1,2</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">6.Estreptococos beta-hemolíticos del grupo B(S. agalactiae): las instituciones que reciben muestras de pacientes embarazadas deben considerar la probabilidad de colonización vaginal por S. agalactiae, en especial durante el tercer trimestre de embarazo. Este hallazgo puede también hacerse evidente en muestras de orina tomadas por micción espontánea. Los Centros para el Control de Enfermedades de Atlanta (CDC, por sus siglas en inglés) recomiendan reportar cualquier crecimiento de S. agalactiae en mujeres embarazadas. Se sugiere además «rotular» las muestras de pacientes gestantes para facilitar que el laboratorio haga la búsqueda de estos microorganismos en los urocultivos. Los medios de cultivo empleados en la siembra de estas muestras deben favorecer el crecimiento de este microorganismo. Los agares cromogénicos tienen un desempeño aceptable, pero proponemos el uso de una placa de agar sangre en pacientes gestantes para facilitar su crecimiento y diferenciación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">1,13</a>. Los urocultivos no reemplazan la búsqueda activa de portadoras a través de hisopado rectal y vaginal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">7.Aislamiento de especies deCandida: su hallazgo en muestras de orina en pacientes sin factores de riesgo es inusual. Sin embargo, en pacientes hospitalizados recobra importancia y debe ser considerado, especialmente en pacientes con sonda Foley, diabéticos, con neoplasias, antecedente de uso de antibióticos de amplio espectro, esteroides, procedimientos urológicos o vaginitis fúngica, entre quienes se ha observado una mayor frecuencia de candiduria. La interpretación de blastoconidias en orina puede ser complicada para el laboratorio de microbiología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">1,2,14</a>. Se proponen las siguientes acciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">–Revisar la forma de recolección de la muestra.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">–Identificar los factores de riesgo (solicitar datos clínicos en la orden médica).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">–En pacientes con factores de riesgo o visualización de blastoconidias en el sedimento urinario o en el gram de orina sin centrifugar, se propone incubar los urocultivos hasta 48 h y utilizar medios apropiados que faciliten su crecimiento (cromogénicos para hongos, Saboraud, etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">–Es importante diferenciar al menos entre C. albicans y otras especies, particularmente en pacientes con fallas terapéuticas a los antifúngicos convencionales.</li></ul></li></ul>Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana en patógenos aislados en orina y algunas recomendaciones en su reporte al médicoDe acuerdo con las recomendaciones del Instituto Nacional de Salud, Organización Panamericana de la Salud y teniendo en cuenta los medicamentos que se emplean en Colombia, la configuración de los equipos automatizados de microbiología y las concentraciones de los sensidiscos empleados en nuestro país, se propone el uso de las guías vigentes del Clinical and Laboratory Standards Institute<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">15</a> para la selección e interpretación de los antimicrobianos en patógenos aislados en orina. Los laboratorios en consenso con su comité de Infecciones pueden utilizar otras normas internacionales como el EUCAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">16</a>, verificando internamente si sus metodologías lo permiten. Sin embargo, se recomienda seguir los lineamientos para la vigilancia de la resistencia bacteriana dispuestos por el Instituto Nacional de Salud. Recomendamos tener en cuenta las siguientes consideraciones, según el tipo de microorganismo implicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">13</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">1.Enterobacteriaceae: es el grupo de microorganismos aislado con mayor frecuencia en muestras orina en pacientes hospitalizados y ambulatorios. Proponemos las siguientes estrategias de tamización:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•Antibióticos betalactámicos: para infecciones de la comunidad recomendamos tamizar con ampicilina/sulbactam, cefazolina (para predecir la actividad de las cefalosporinas orales como cefalexina y cefuroxime), ceftriaxone, ceftazidime y ertapenem. En el caso de infecciones urinarias asociadas a la atención en salud, incluir aztreonam, meropenem, doripenem y piperacilina/tazobactam.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">–Consideraciones para cefalosporinas orales: el documento M100-S24 publicado por el CLSI en 2014 presenta un nuevo punto de corte para cefazolina en aislamientos urinarios de E. coli, Klebsiella spp. y Proteus mirabilis, con el objetivo de predecir con mayor eficacia la actividad de las cefalosporinas orales utilizadas en el manejo de infección urinaria baja no complicada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Así, un resultado sensible para cefazolina con los puntos de corte descritos en esta tabla predice la sensibilidad a las cefalosporinas orales como cefalexina, cefaclor, cefdinir, cefpodoxime, cefprozil y axetil-cefuroxime y, en caso de resistencia a cefazolina, cefuroxime y cefpodoxime, puede tamizarse de forma independiente porque algunas cepas pueden ser sensibles a estos agentes aun mostrando resistencia a cefazolina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">17</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">–Estrategia de reporte apropiado: en los aislamientos urinarios de E. coli, Klebsiella spp. y Proteus mirabilis provenientes de comunidad que presenten un perfil multisensible, se propone reportar únicamente ampicilina/sulbactam y las cefalosporinas orales, de acuerdo con el resultado de cefazolina con los puntos de corte urinarios descritos arriba. Podrán reportarse otras familias de antimicrobianos de acuerdo con los resultados in vitro y políticas institucionales de uso de antibióticos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">–Aplicación del test de betalactamasas de espectro extendido (BLEE): para las especies E. coli, Klebsiella spp. y Proteus mirabilis, que presenten una prueba de tamización sugestiva de la producción BLEE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>), se recomienda la realización de la prueba confirmatoria por método de microdilución o de difusión de doble disco. De esta manera, en los pacientes provenientes de la comunidad con una prueba confirmatoria positiva de BLEE, se recomienda editar a resistente el resultado de las cefalosporinas, incluyendo las de tercera generación. Revisar los resultados de ciprofloxacina, trimetoprim/sulfa, nitrofurantoína, gentamicina y fosfomicina, ya que podrían ser opciones terapéuticas válidas de acuerdo con el contexto del paciente. En infecciones por E. coli, Klebsiella spp. y Proteus mirabilis, con perfil multifarmacorresistente (especialmente BLEE), se propone reportar siempre ertapenem ya que, de acuerdo con las características del paciente y la estratificación por severidad, podría ser el antibiótico de elección por cubrimiento y características farmacocinéticas y farmacodinámicas.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>De acuerdo con las políticas institucionales de uso de antibióticos y la disponibilidad de amoxicilina-ácido clavulánico en los paneles o su equivalente en sensidiscos, los laboratorios de microbiología pueden realizar el tamización de este antibiótico para Enterobacteriaceas (E. coli, Klebsiella pneumoniae, P. mirabilis) en pacientes con ITU baja no complicada, como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">16</a>. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que esta interpretación se recomienda únicamente en ITU baja no complicada y estará supeditada al criterio del médico infectólogo. Adicionalmente, se recomienda precaución en el manejo de Enterobacteriaceae productoras de BLEE: los estudios no son concluyentes sobre la eficacia de amoxicilina-ácido clavulánico en este escenario comparativamente con otros antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">18–20</a>. De esta manera, amoxicilina-ácido clavulánico no debe emplearse en el manejo de organismos productores de AmpC como Enterobacter, Serratia, etc.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">–Consideraciones con cefepime: para el año 2014, el CLSI incluyó en el documento M100 S-24 una nueva categoría interpretativa del antibiograma llamada «sensible dosis dependiente (SDD)» la cual aplica en el momento solo para cefepime y Enterobacteriaceae exclusivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>). Estos cambios pretenden optimizar el uso de este antibiótico y disminuir la presión selectiva que puede ocasionar el sobreuso de carbapenems.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></li></ul>La Agencia para la Administración de Drogas y Medicamentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) adoptó los nuevos puntos de corte para cefepime en Enterobacteriaceae pero no adoptó la categoría SDD; y estableció algunas modificaciones en los puntos de corte de cefepime (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>Teniendo en cuenta el potencial impacto de estos cambios en los reportes del antibiograma en aislamientos urinarios y en el abordaje terapéutico por parte del clínico, proponemos las siguientes acciones, que deben ser discutidas en los comités institucionales de infecciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">a)Revisar las diluciones para el antibiótico cefepime en los sistemas automatizados de microbiología para adoptar los nuevos puntos de corte en Enterobacteriaceae. Recuerde que por ley de los EE. UU., los equipos automatizados de microbiología deben implementar los puntos de corte y categorías interpretativas establecidas en el folleto de producto aprobado por la FDA. Esto significa que la adopción de la categoría SDD en los antibiogramas generados por estos instrumentos puede tomar un tiempo considerable o no darse definitivamente. Los laboratorios que utilizan difusión en gradiente (E-test, MICE, etc.) o difusión en disco pueden adoptar los cambios de forma inmediata.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">b)Adoptar o no la categoría de interpretación SSD será decisión del comité institucional de infecciones. Puede continuarse con la categoría intermedia de acuerdo con las modificaciones planteadas por FDA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">c)Existe mejor evidencia de éxito terapéutico con cefepime para el tratamiento de Enterobacteriaceas del grupo AMPCES (Enterobacter, Serratia, Morganella, Providencia, C. freundii, etc.) cuando la CIM es ≤ 8μg/mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">21</a>. Recomendamos evitar el uso de cefepime para Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, P. mirabilis) productoras de BLEE, principalmente en infecciones graves no urinarias (bacteriemia, neumonía, infección intraabdominal) aun cuando muestren susceptibilidad in vitro. La decisión del agente antimicrobiano deberá ser tomada con el concepto de infectología o comité institucional de infecciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">d)Si requiriere usar cefepime para aislamientos de Enterobacteriaceae con una CIM entre 4-8μg/mL o una zona de diámetro por disco difusión entre 19-24mm, recomendamos utilizar en adultos la dosis máxima de cefepime (2g c/8h) si la depuración de creatinina es>60mL/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">22</a>. Sin embargo, consideramos que el uso de antibióticos con espectro antipseudomonas para Enterobacteriaceae puede generar presión selectiva para P. aeruginosa MDR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">e)En pacientes con alteración de la función renal, recomendamos remitirse al folleto de producto para ajustar las dosificaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">f)En niños (desde los 2 meses hasta los 16 años) se utilizarán las máximas dosis de cefepime, (50mg/kg/dosis) cada 8 h como las dosis utilizadas para infecciones severas o para infecciones para Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">g)De acuerdo con la directriz del comité institucional de infecciones, el laboratorio podrá optar por incluir un pie de nota en el reporte del antibiograma para aislamientos de Enterobacteriaceae con CIM de cefepime entre 4-8μg/mL o una zona de diámetro por disco difusión entre 19 y 24mm, indicando la dosis recomendada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">h)En infecciones graves por Enterobacteriaceae con CIM de cefepime entre 4 y 8μg/mL o una zona de diámetro por disco difusión entre 19 y 24mm, se deben revisar los datos del antibiograma para considerar el uso de una alternativa terapéutica con mayor sensibilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">i)Algunas Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas pueden presentar CIM de cefepime ≤ 8μg/mL o zonas de diámetro ≥ 19mm, que son interpretadas como sensibles, SDD o intermedio. Recomendamos editar el informe de cefepime a resistente o bloquear este resultado ya que puede llevar a fallas terapéuticas in vivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">j)Finalmente, sugerimos seguir las recomendaciones FDA para el uso de cefepime en infecciones por P. aeruginosa en adultos (2g c/8h si la depuración de creatinina es>60mL/min), en niños (50mg/kg/dosis c/8h) y utilizar en lo posible infusión prolongada del antibiótico para aumentar el fT>MIC.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">•Tamizaje de ertapenem: ertapenem ha mostrado eficacia en el tratamiento de infecciones urinarias complicadas por bacterias productoras de BLEE y AmpC, con la ventaja de una menor selección de resistencia contra P. aeruginosa, comparativamente con los carbapenems del grupo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">23</a>. En este sentido, sugerimos incorporarlo en un programa de Uso Racional de Antibióticos (Antimicrobial Stewardship Program), teniendo en cuenta que uno de los objetivos principales es evitar el uso de antibióticos con espectro antipseudomonas para el tratamiento de enterobacterias. Sugerimos que a los aislamientos de Enterobacteriaceae que presenten un resultado de ertapenem o meropenem de 2 μg/mL, se les realice la prueba de Hodge modificada y los test con inhibidores de carbapenemasas (ácido borónico y EDTA/SMA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">24</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•Fluoroquinolonas: este grupo de antibióticos comprende moléculas con actividad bactericida rápida y que alcanzan altas concentraciones en orina. Sin embargo, no deben ser una opción terapéutica empírica, debido a las altas tasas de resistencia en nuestro medio. Sugerimos, en pacientes de la comunidad, la tamización con norfloxacina y ciprofloxacina, para una mejor detección de resistencia y, con base en los resultados de las pruebas in vitro, la selección terapéutica más apropiada.Buscando optimizar el uso de las fluoroquinolonas en el manejo de la ITU, proponemos estas estrategias de reporte, según el resultado in vitro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">–Norfloxacina sensible (S) - ciprofloxacina sensible (S): en pacientes de la comunidad y en pacientes candidatos a terapia secuencial, reportar norfloxacina o ciprofloxacina de acuerdo con el programa de uso apropiado de antibióticos en su institución.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">–Norfloxacina resistente (R) - ciprofloxacina S: de acuerdo con las características del paciente, ciprofloxacina puede ser utilizada como una opción terapéutica y para terapia secuencial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">–Norfloxacina S - ciprofloxacina R: se debe bloquear el resultado de norfloxacina porque puede ser inactivo clínicamente. Esta regla también es aplicable para levofloxacina, la cual deberá reportarse como resistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">25</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">–Nota: teniendo en cuenta las altas tasas de resistencia a quinolonas en nuestro país, recomendamos evitar el uso empírico de ácido nalidíxico para el manejo de infecciones urinarias en niños y adultos. Su uso estará supeditado a la confirmación microbiológica de sensibilidad en el antibiograma con una CIM ≤ 16 μg/mL o un halo de inhibición ≥ 19mm.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">•Nitrofurantoína: es una opción terapéutica para el manejo de infecciones urinarias bajas no complicadas en pacientes de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">26</a>. Sugerimos considerar las siguientes recomendaciones para su tamización y reporte:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">–Reportar únicamente en aislamientos de orina; crear una regla de supresión para todos los demás tipos de muestra.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">–No reportar en las siguientes especies: Morganella, Proteus, Providencia y Serratia, porque son intrínsecamente resistentes.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">•Aminoglucósidos: sugerimos tamizar simultáneamente gentamicina y amikacina. Tener en cuenta que Providencia es intrínsecamente resistente a gentamicina y, aunque se observe sensibilidad in vitro, no debe reportarse al médico. Igualmente, en Serratia, no reportar amikacina por resistencia natural; de requerirse un aminoglucósido, proponemos reportar gentamicina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">•Trimetoprim/sulfa: debe incluirse de rutina en el antibiograma de las infecciones urinarias en pacientes hospitalizados y de la comunidad. No debe ser una opción terapéutica empírica, debido a que las tasas de resistencia son muy elevadas. Debe utilizarse como terapia dirigida cuando el antibiograma demuestra sensibilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">•Fosfomicina trometamol (oral): es una opción terapéutica para el manejo de UTI baja no complicada y, además, presenta buena actividad contra cepas productoras de BLEE y, en ocasiones, de carbapenemasas. Para su tamización recomendamos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">–Utilizar de preferencia métodos con agar (disco difusión o E-test) empleando sensidiscos de 200μg de fosfomicina suplementados con 50μg de glucosa-6-fosfato. El punto de corte de sensibilidad es ≥16mm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">–Para Escherichia coli pueden reportarse los resultados obtenidos con métodos automatizados. El punto de corte de sensibilidad es ≤ 64μg/mL.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">–Para Enterobacteriaceae diferentes de E. coli puede utilizarse microdilución en caldo (automatizados) pero sugerimos reconfirmar los resultados resistentes por difusión en disco o E-test.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">–Ignorar las colonias que se localizan dentro de los halos de inhibición o dentro de las elipses de E-test cuando se tamiza fosfomicina; estas colonias generalmente corresponden a mutantes en las cuales predomina un defecto en la penetración del antibiótico; sin embargo, dadas las altas concentraciones que puede alcanzar en orina, este fenómeno carece de impacto clínico. Por esta misma razón, algunos aislamientos de E. coli que muestran resistencia in vitro a fosfomicina pueden presentar una respuesta terapéutica favorable.</li></ul></li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">2.P. aeruginosa resistentes a carbapenémicos, pip/tazo, cefepime, aztreonam y amikacina, pueden ser tratadas con fosfomicina intravenosa (IV) en terapia combinada siempre que se demuestre sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">27,28</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">•Reportar todos los antibióticos activos contra P. aeruginosa: cefepime, aztreonam, piperacilina/tazobactam, meropenem, doripenem, imipenem, ciprofloxacina, amikacina y gentamicina. En aislamientos resistentes a meropenem, reportar colistina y fosfomicina IV por el método de microdilución en caldo (punto de corte de sensibilidad para fosfomicina IV en Pseudomonas ≤ 128 μg/mL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">27</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">•Utilizar los puntos de corte CLSI vigentes para todos los antibióticos. Idealmente, reportar la CIM, de manera que el clínico pueda escoger la mejor opción terapéutica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">•En aislamientos de Pseudomonas con perfil multisensible, incluir un pie de nota que sugiera de-escalonamiento a Pip/tazo, cefepime, o aztreonam; en especial en la UCI y en pacientes en quienes se haya iniciado un carbapenem.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">•Pseudomonas multirresistente: incluir un pie de nota que proponga aislamiento de contacto y el uso de terapia combinada e infusión prolongada del antibiótico betalactámico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">•No debe reportarse tigeciclina en aislamientos urinarios, ya que no alcanza niveles terapéuticos adecuados y puede llevar a selección de resistencia a este antibiótico.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">3.Enterococcus spp.: es importante la identificación a nivel de especie (E. faecalis y E. faecium) porque el abordaje terapéutico puede ser diferente. Sugerimos tamizar con ampicilina (sin sulbactam), ciprofloxacina, fosfomicina oral (E. faecalis), nitrofurantoína, vancomicina y gentamicina de alta carga, para determinar sinergia y evaluar su uso en infecciones sistémicas o complicadas (pielonefritis).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">4.S. aureus: reportar siempre oxacilina, ciprofloxacina, trimetoprim/sulfa, nitrofurantoína, gentamicina, vancomicina. No se recomienda reportar linezolid, eritromicina, tetraciclina y clindamicina. El hallazgo de S. aureus en orina puede significar absceso renal o bacteriemia. Se sugiere individualizar los casos de acuerdo conl contexto clínico del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345">5.Staphylococcus saprophyticus: este microorganismo no requiere antibiograma y es inhibido por todos los antibióticos que alcanzan concentraciones terapéuticas en orina, excepto por fosfomicina oral e iv, para la cual muestra resistencia intrínseca.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350">6.Streptococcus agalactiae: su presencia en orina significa generalmente colonización vaginal. En embarazadas, se propone reportar cualquier recuento de este microorganismo, aun por debajo del umbral para ITU. En mujeres con alergia o intolerancia a los betalactámicos, tamizar con eritromicina y clindamicina.Si se observa resultado intermedio o resistente a eritromicina con sensibilidad a clindamicina debe realizarse el D-test en agar Mueller-Hinton+sangre de cordero al 5%, disminuyendo la distancia entre los bordes de los discos a 12mm y, si el resultado es positivo, suprimir el dato de clindamicina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Si el D-test es negativo, reportar únicamente la sensibilidad a clindamicina que se utilizaría para profilaxis antibiótica intraparto en lugar de vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">29</a>, siempre con el aval del ginecólogo tratante. La eritromicina no debe reportarse en mujeres embarazadas bajo ninguna circunstancia y solo se utiliza para tamización in vitro.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li></ul>Finalmente, sugerimos incluir en todos los urocultivos de pacientes no embarazadas o prequirúrgicos el siguiente pie de nota «descartar bacteriuria asintomática», ya que esto puede disminuir la presión selectiva ejercida por un sobreconsumo de antibióticos para esta condición.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesEste artículo surge después de la reunión patrocinada por Zambon Colombia S.A.; sin embargo, dicha compañía no tuvo participación en la elaboración y no intervino en ninguno de los contenidos del presente artículo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres535786" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Metodología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec556095" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres535785" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec556094" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Recomendaciones para la recolección de muestras" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Recomendaciones para el transporte y almacenamiento de las muestras" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Métodos de tamización para el diagnóstico rápido de las infecciones del tracto urinario" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Recomendaciones para el procesamiento e interpretación del urocultivos" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana en patógenos aislados en orina y algunas recomendaciones en su reporte al médico" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "xack181743" "titulo" => "Agradecimientos" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-12-02" "fechaAceptado" => "2015-03-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec556095" "palabras" => array:5 [ 0 => "Infección del tracto urinario" 1 => "Técnicas microbiológicas" 2 => "Identificación" 3 => "Pruebas de sensibilidad microbiana" 4 => "Colombia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec556094" "palabras" => array:5 [ 0 => "Urinary tract infection" 1 => "Microbiological techniques" 2 => "Identification" 3 => "Microbial sensitivity tests" 4 => "Colombia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónLas infecciones del tracto urinario (ITU) se encuentran entre las causas de consulta ambulatoria y de urgencias más frecuentes. La ausencia de pautas y consenso para el diagnóstico dadas por el laboratorio de microbiología puede dificultar la obtención de datos relevantes y confiables sobre los hallazgos microbiológicos y retrasar la toma de conductas clínicas apropiadas. ObjetivoElaborar un algoritmo de decisión en ITU basado en la evidencia actual para el procesamiento de la muestra de orina, que incluye desde la recolección, el transporte y almacenamiento hasta su cultivo, con el fin de generar una directriz desde el laboratorio para la correcta toma de decisiones del médico. MetodologíaSe lleva a cabo una búsqueda en la literatura y el concepto de expertos en Microbiología e Infectología basada en la revisión de las referencias bibliográficas disponibles en los términos de búsqueda relacionados, haciendo énfasis en estudios locales. 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ObjectiveTo create an algorithm for the laboratory diagnosis of UTI in Colombia based on current evidence, in order to provide recommendations regarding sample collection, storage, transport and processing and to provide guidance for physicians’ decision making. MethodsWe reviewed the current standards and guidelines for the diagnosis of UTI and considered comments from microbiology and infectious disease experts based on a literature search using relevant search terms and emphasizing local studies. ResultsWe generated recommendations for collecting samples, storage, transport, culture and susceptibility testing for the reliable diagnosis of UTI in patients in Colombia." 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Incubación en ambiente de aire por 16-24h.ID: identificación; UFC: unidades formadoras de colonias." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° de aislamientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recuento de colonias (UFC/mL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Identificación y antibiograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, si el microorganismo es uropatógeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No, solo permitiría el reporte de la ID descriptiva del microorganismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>. Pedir nueva muestra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 con ≥ 104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, si los microorganismos son uropatógenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 con<104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No, solo permitiría el reporte de la ID descriptiva de los microorganismos. Pedir nueva muestra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 con ≥ 104 y 1 con<104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, para el aislamiento que tiene ≥ 104. Para el otro, solo ID descriptiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 con ≥ 105 y 2 con<104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puede realizarse para el aislamiento con ≥ 105 únicamente. Está indicado recolectar nueva muestra mejorando aseo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab861485.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Uropatógenos frecuentes como Enterobacteriacea, enterococo, S. saprophyticus, Pseudomonas sp., etc." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Describir la morfología de colonia y una identificación orientativa: Por ejemplo: «bacilo gram negativo no fermentador oxidasa positivo»." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de decisión para el procesamiento de cultivos de orina, recolectados por técnica no invasiva: (micción espontánea, sonda Foley, bolsa pediátrica)" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Nota: Utilizar asa calibrada de 0,01mL o su equivalente en inoculadores automatizados. Incubación en ambiente de aire por 16-24h. Reincubar hasta 48h si no hay crecimiento.ID: identificación; UFC: unidades formadoras de colonias." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° de aislamientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recuento de colonias (UFC/mL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Identificación y antibiograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, si el microorganismo es uropatógeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, únicamente para muestras tomadas por punción suprapúbica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 con ≥ 103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí, si los microorganismos son uropatógenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 con<103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No, solo ID descriptiva de los microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">b</a>. Pedir nueva muestra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 con ≥ 103 y 1 con<103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí para el aislamiento que tiene ≥ 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">3</a>. Para el otro, solo ID descriptiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 con ≥ 104 y 2 con<103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puede realizarse para el aislamiento con ≥ 104 únicamente. Esta indicado colectar nueva muestra mejorando asepsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab861486.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "Uropatógenos frecuentes como Enterobacteriaceae, enterococo, S. saprophyticus, Pseudomonas sp., etc." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "b" "nota" => "Describir la morfología de colonia y una identificación orientativa: Por ejemplo «bacilo gram negativo no fermentador oxidasa positivo»." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de decisión para el procesamiento de cultivos de orina, recolectados por técnicas invasivas (cateterismo vesical, punción suprapúbica, cistoscopia, nefrostomía)" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Fuente: Adaptado de Andreu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">10</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recuento significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cualquier recuento de UFC/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Siempre que la orina sea tomada por punción suprapúbica o directamente del riñón, y cuando se trate de un solo morfotipo microbiano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 102UFC/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujeres jóvenes con síndrome miccional y leucocituria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 103UFC/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Urocultivos en hombres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab861487.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "a" "nota" => "En cualquier otra situación, recuentos ≤ 103UFC/mL se consideran no significativos." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Consideraciones especiales para el recuento de Colonias en muestras de orina" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CIM: concentración inhibitoria mínima; I: intermedio; R: resistente; S: sensible.Fuente: Adaptado de CLSI M100 S-24<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">15</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Grupo de reporte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Agente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CIM (μg/mL)</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Halo de inhibición (mm)</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">U \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefazolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤ 16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤ 14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab861492.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Puntos de corte urinarios para cefazolina" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CIM: concentración inhibitoria mínima.Fuente: Adaptado de Esparza et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">24</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CIM (μg/mL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Halo de inhibición (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefotaxime \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≥ 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≤ 22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ceftriaxone \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≥ 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≤ 25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ceftazidime \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≥ 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≤ 22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab861491.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios para la realización del test BLEE" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CIM: concentración inhibitoria mínima; I: intermedio; R: resistente; S: sensible.Fuente: Adaptado de EUCAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">16</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Agente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CIM (μg/mL)</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Halo de inhibición (mm) Contenido del disco (20/10 μg)</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina/ácido clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤ 32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤ 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab861488.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Puntos de corte urinarios para amoxicilina/ácido clavulánico" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CIM: concentración inhibitoria mínima; R: resistente; S: sensible; SDD: sensible dosis dependiente." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Grupo de Reporte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Agente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CIM (μ/mL)</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Disk (mm)</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SDD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SDD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefepime \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≤ 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4-8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≥16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≥ 25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19-24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≤ 18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab861490.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Nuevos puntos de corte para cefepime según CLSI M100 S-24 (2014)" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "CIM: concentración inhibitoria mínima; I: intermedio; R: resistente; S: sensible." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Microorganismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CIM (μg/mL)</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Disco de difusión (mm)</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enterobacteriaceae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≤ 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4-8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≥ 16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≥ 25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19-24<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≤ 18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P. aeruginosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≤ 8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≥ 16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≥ 18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≤ 17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab861484.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "a" "nota" => "FDA recomienda que todas las enterobacteriáceas con un resultado intermedio para cefepime sean tratadas con 2g c/8h en pacientes adultos con función renal normal." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "b" "nota" => "FDA recomienda que todas los aislamientos de Pseudomonas aeruginosa en pacientes adultos sean tratados con 2g c/8h de cefepime." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Nuevos puntos de corte para cefepime según FDA" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CIM: concentración inhibitoria mínima; I: intermedio; R: resistente; S: sensible; SDD: sensible dosis dependiente.Fuente: Tomado de CLSI M100-S24<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">15</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Grupo de Reporte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Agente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CIM (μg/mL)</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Halo de inhibición (mm)</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">U \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Norfloxacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≤ 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≥ 16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≥ 17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13-16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≤ 12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ciprofloxacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≤ 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≥ 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≥ 21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">≤ 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab861489.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Puntos de corte para ciprofloxacina y norfloxacina" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "McCarter YS, Burd EM, Hall GS, Zervos M. Cumitech 2C. Laboratory diagnosis of urinary tract infections. En: Sharp S.E., editor. Washington, D. C.: ASM Press; 2009." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2013 recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM)(a)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E.J. Baron" 1 => "J.M. Miller" 2 => "M.P. Weinstein" 3 => "S.S. Richter" 4 => "P.H. Gilligan" 5 => "R.B. Thomson Jr." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am." 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Original

Microbiological aspects in the diagnosis of urinary tract infections

Germán Francisco Esparzaa, Gabriel Motoab, Carlos Robledoc, María Virginia Villegasb,

Autor para correspondencia

mariavirginia.villegas@gmail.com

Autor para correspondencia.

a PROASECAL SAS, Bogotá D.C., Colombia

b Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas-CIDEIM, Cali, Colombia

c Laboratorio Médico de Referencia, Clínica El Rosario, Medellín, Colombia

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como la cistitis&#44; de las infecciones altas complicadas&#44; como la pielonefritis&#44; en el laboratorio estas enfermedades tienen un contexto diagn&#243;stico similar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recomendaciones para la recolecci&#243;n de muestras</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una muestra adecuada constituye la piedra angular para un diagn&#243;stico confiable&#46; Por sus caracter&#237;sticas&#44; la orina es proclive a contaminaci&#243;n con microbiota comensal de la piel y los genitales externos&#46; A continuaci&#243;n se describen brevemente los m&#233;todos de recolecci&#243;n de orina m&#225;s utilizados y algunas sugerencias para la toma de las muestras en cada caso&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Micci&#243;n espont&#225;nea&#58;</span> es el m&#233;todo no invasivo m&#225;s utilizado&#46; Para evitar la contaminaci&#243;n de la muestra&#44; se recomienda el lavado de los genitales con agua y jab&#243;n&#44; y separar los labios externos en la mujer&#46; En hombres no circuncidados se recomienda retraer el prepucio&#46; La primera porci&#243;n de la orina debe descartarse y se recoge a partir del chorro medio en un frasco est&#233;ril de boca ancha de cierre herm&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bolsa pedi&#225;trica&#58;</span> tiene alto valor predictivo negativo&#44; pero bajo valor predictivo positivo&#59; se utiliza en ni&#241;os sin control de esf&#237;nteres&#46; Se recomienda lavado de genitales externos con agua y jab&#243;n&#44; el retiro inmediato de la bolsa al terminar la micci&#243;n o el recambio cada 20&#160;min cuando esta no ha ocurrido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#44;5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punci&#243;n suprap&#250;bica&#58;</span> considerado el &#171;patr&#243;n de oro&#187; para la recolecci&#243;n de orina por su m&#237;nima probabilidad de contaminaci&#243;n&#46; Se considera un m&#233;todo sensible y espec&#237;fico&#44; y se utiliza principalmente en neonatos y lactantes en quienes se requieren datos confiables y oportunos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cateterismo vesical&#58;</span> se emplea en quienes&#44; por sus condiciones&#44; es imposible obtener una muestra apropiada por micci&#243;n espont&#225;nea&#46; Se debe realizar una asepsia rigurosa para evitar introducir bacterias en la vejiga&#46; Deben descartarse los primeros mililitros &#40;mL&#41; de orina para evitar falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sonda vesical permanente&#58;</span> la muestra debe tomarse del puerto de recolecci&#243;n&#44; limpiando la superficie para evitar contaminaci&#243;n&#44; y nunca tomarla de la bolsa colectora&#44; ya que siempre estar&#225; contaminada&#46; Nunca desconectar los puertos y conservar siempre un sistema cerrado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Recomendaciones para el transporte y almacenamiento de las muestras</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El transporte al laboratorio se debe realizar de forma inmediata&#46; La orden m&#233;dica debe contener datos relevantes como m&#233;todo y hora de recolecci&#243;n&#44; as&#237; como uso previo de antimicrobianos&#46; Si la muestra no puede ser procesada antes de una hora&#44; se recomienda refrigeraci&#243;n a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C o el uso de tubos de transporte de orina con conservantes&#44; generalmente &#225;cido b&#243;rico&#46; El volumen m&#237;nimo de orina para ser transportado con el conservante debe ser &#8805;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#44; para evitar la inhibici&#243;n por &#225;cido b&#243;rico&#46; Se recomienda el procesamiento de orinas conservadas en un tiempo m&#225;ximo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; debido al efecto del &#225;cido b&#243;rico sobre pat&#243;genos como <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus spp&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todos de tamizaci&#243;n para el diagn&#243;stico r&#225;pido de las infecciones del tracto urinario</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Gram de orina sin centrifugar&#58;</span> es un m&#233;todo r&#225;pido y econ&#243;mico que orienta la selecci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico&#46; La muestra se mezcla muy bien por inmersi&#243;n y una gota de orina sin centrifugar se extiende sobre una l&#225;mina portaobjetos y se realiza coloraci&#243;n de Gram&#59; al observar una bacteria por campo con objetivo de inmersi&#243;n se presume un recuento de colonias aproximado de 10<span class="elsevierStyleSup">5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;mL&#59; y cuando se observa m&#225;s de una bacteria por campo&#44; se presume un recuento de colonias entre 10<span class="elsevierStyleSup">4</span> y 10<span class="elsevierStyleSup">5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;mL&#46; Si bien t&#233;cnicamente es f&#225;cil de realizar&#44; su sensibilidad disminuye para recuentos de colonias por debajo de 10<span class="elsevierStyleSup">5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;mL&#44; que pueden ser importantes en el escenario de la ITU no complicada&#46; En pielonefritis&#44; la prueba tiene un mejor desempe&#241;o&#44; porque se asume que la carga bacteriana es mayor&#46; En lactantes menores de 3 meses esta prueba ha sido ampliamente ensayada&#44; consider&#225;ndose que tiene una sensibilidad del 93&#37; y un porcentaje de falsos positivos del 5&#37;&#46; No se recomienda el reporte de leucocitos&#44; ni c&#233;lulas epiteliales en Gram de orina sin centrifugar&#44; ya que no est&#225; estandarizado y puede confundir el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tira reactiv</span>a&#58; la reducci&#243;n de nitratos a nitritos puede utilizarse como un marcador altamente espec&#237;fico de bacteriuria &#40;97&#37;&#41;&#44; con un valor predictivo positivo cercano al 94&#37;&#46; Sin embargo&#44; su sensibilidad es baja por cuanto depende de la retenci&#243;n en la vejiga &#40;m&#237;nimo 4&#160;h&#41; y del microorganismo infectante &#40;hay que tener en cuenta que <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus spp&#46;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; saprophyticus</span> no producen nitrato reductasa&#41;&#46; Otro par&#225;metro importante es la detecci&#243;n de esterasa leucocitaria con la tira reactiva&#44; que mide la producci&#243;n de esta enzima en leucocitos enteros o lisados&#46; Existen condiciones que generan falsos positivos y negativos de la prueba&#44; como contaminaci&#243;n con flujo vaginal&#44; uso de antibi&#243;ticos&#44; muestras de pacientes diab&#233;ticos con glucosuria o proteinuria importante&#44; y el uso de &#225;cido b&#243;rico para conservar la muestra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Analizadores autom&#225;ticos&#58;</span> estos sistemas permiten la detecci&#243;n r&#225;pida de bacteriuria y leucocituria mediante citometr&#237;a de flujo&#44; uso de im&#225;genes digitales&#44; tinci&#243;n con colorantes fluorescentes&#44; etc&#46; De acuerdo con el modelo y la tecnolog&#237;a empleada&#44; la sensibilidad oscila entre el 68 y el 95&#37;&#44; y la especificidad se encuentra alrededor del 80&#37;&#46; Una recomendaci&#243;n clave es utilizar puntos de corte de acuerdo con el tipo de paciente que se recibe en la instituci&#243;n&#44; y conocer claramente la linealidad de los equipos empleados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nota&#58;</span> no se recomienda la estrategia de cultivar &#250;nicamente muestras de orina positivas para&#44; al menos&#44; un m&#233;todo de tamizaci&#243;n&#46; Si bien puede incrementar la probabilidad de un urocultivo positivo&#44; debe considerarse que algunas ITU solo son detectables cultivando la muestra de orina&#44; debido a las variables que influyen en la sensibilidad y especificidad de los m&#233;todos de tamizaci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; en pacientes con sonda vesical&#44; un recuento de colonias inferior al umbral cl&#225;sico puede ser significativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomendaciones para el procesamiento e interpretaci&#243;n del urocultivos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como no existen metodolog&#237;as y flujogramas completamente estandarizados para el manejo de urocultivos&#44; es fundamental que cada instituci&#243;n elabore sus propios protocolos de acuerdo con la epidemiolog&#237;a local &#40;tipo de paciente&#44; edades&#44; formas de recolecci&#243;n de las muestras&#44; etc&#46;&#41; y con las necesidades cl&#237;nicas&#44; individualizando los casos&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Selecci&#243;n de medios de cultivo</span>&#58; el laboratorio debe seleccionar un medio de cultivo que permita el crecimiento apropiado de bacterias grampositivas&#44; gramnegativas y levaduras&#46; Se acepta el uso de agar sangre y un medio selectivo para gramnegativos como agar McConkey o <span class="elsevierStyleItalic">eosin methylene blue</span>&#46; Es importante mencionar que el uso de agar sangre presenta la dificultad de sobrecrecimiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;swarming&#41;</span> por especies de <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span>&#44; para lo cual se propone usar medios como agar colistina-&#225;cido nalid&#237;xico&#44; agar feniletil alcohol o agar sangre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>azida&#46; El medio de cultivo <span class="elsevierStyleItalic">cysteine lactose electrolyte deficient</span> permite una recuperaci&#243;n aceptable de los uropat&#243;genos m&#225;s importantes y tiene la capacidad de inhibir el fen&#243;meno <span class="elsevierStyleItalic">swarming</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;10</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Agares cromog&#233;nicos</span>&#58; se basan en la capacidad enzim&#225;tica de algunas bacterias para asimilar diversos tipos de sustrato presentes en el medio&#46; De esta forma crecen colonias coloreadas caracter&#237;sticas de especie&#58; &#40;rosado&#58; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#59; azul&#58; grupo <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella&#47;Enterobacter&#47;Serratia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span>&#59; amarillo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Proteus y S&#46; aureus</span>&#41;&#46; Estos medios permiten el crecimiento de los uropat&#243;genos m&#225;s importantes desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; inhiben el <span class="elsevierStyleItalic">swarming</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Proteus spp&#46;</span> y adem&#225;s facilitan la identificaci&#243;n de cultivos mixtos&#46; Sin embargo&#44; se recomienda su uso con precauci&#243;n&#44; dado que algunas variantes de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;&#160;coli</span> pueden dar origen a colonias incoloras y adem&#225;s puede ser dif&#237;cil la diferenciaci&#243;n entre <span class="elsevierStyleItalic">Proteus spp&#46;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus &#40;S&#46; aureus&#41;</span>&#44; cuyas colonias tienen un pigmento similar&#46; Se debe evitar la exposici&#243;n de estos agares a la luz directa&#44; ya que puede favorecer la degradaci&#243;n de los crom&#243;genos incluidos en el medio&#46; Si bien los medios cromog&#233;nicos facilitan la interpretaci&#243;n y lectura de los urocultivos&#44; recomendamos una identificaci&#243;n completa de g&#233;nero y especie del agente etiol&#243;gico&#44; empleando la metodolog&#237;a usada de manera convencional por cada laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Verifique con la casa comercial de su sistema automatizado la posibilidad de montar los paneles de identificaci&#243;n y susceptibilidad directamente del agar cromog&#233;nico&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Siembra de las muestras&#58;</span> se propone el uso de asas calibradas de 0&#44;01 y 0&#44;001<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de acuerdo con la forma de recolecci&#243;n de muestras &#40;micci&#243;n espont&#225;nea frente a m&#233;todos invasivos&#41;&#46; La siembra se realiza por rejilla en los medios de cultivo apropiados&#46; Se consideran v&#225;lidas las siembras para recuento empleando inoculadores autom&#225;ticos &#40;Previ-Isola<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; WASP<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; etc&#46;&#41; No se recomienda la siembra de m&#225;s de una muestra por placa de agar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se deben incubar las placas en aerobiosis a 35-37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; durante un periodo m&#237;nimo de 16 y un m&#225;ximo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; para urocultivos convencionales colectados por micci&#243;n espont&#225;nea&#46; Este tiempo puede extenderse hasta 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en caso de muestras invasivas o bajo circunstancias espec&#237;ficas&#44; como se describir&#225;n m&#225;s adelante&#46; No se recomienda el uso de incubaci&#243;n con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone el siguiente algoritmo de trabajo en urocultivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para empezar&#44; debe mencionarse que no est&#225; recomendado el uso de botellas de hemocultivo para la siembra de muestras de orina&#44; por las siguientes razones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los componentes del medio de cultivo est&#225;n dise&#241;ados para ser compatibles con muestras de sangre&#44; y los agentes bloqueadores de antibi&#243;ticos &#40;resinas y carb&#243;n activado&#41; han demostrado ser eficaces contra niveles s&#233;ricos de antimicrobianos&#46; En orina&#44; las concentraciones de antibi&#243;ticos utilizados en el manejo de la ITU&#44; como betalact&#225;micos&#44; aminogluc&#243;sidos&#44; fluoroquinolonas y trimetoprim&#47;sulfametoxazol&#44; pueden ser desde 10 hasta 1&#46;000 veces superiores a las concentraciones s&#233;ricas respectivas frente a una dosificaci&#243;n est&#225;ndar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos sistemas de hemocultivos est&#225;n validados por FDA para el montaje de l&#237;quidos biol&#243;gicos &#250;nicamente &#40;verifique con su casa comercial&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El recuento de colonias es fundamental para un diagn&#243;stico y manejo terap&#233;utico apropiados en las ITU&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas del paciente &#40;m&#233;todo de recolecci&#243;n&#44; factores de riesgo&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Interpretaci&#243;n de resultados&#58;</span> es importante leer los cultivos al cumplir con el tiempo de incubaci&#243;n recomendado de acuerdo con el m&#233;todo de recolecci&#243;n &#40;16-24&#160;h para micci&#243;n espont&#225;nea y hasta 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para m&#233;todos invasivos&#41; y con la sospecha etiol&#243;gica presuntiva desde el punto de vista cl&#237;nico&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cultivos sin crecimiento&#58;</span> hace referencia a urocultivos en los cuales no se observa crecimiento alguno &#40;recuento de colonias igual a cero&#41;&#46; Se reportar&#225;n como &#171;Negativos a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de incubaci&#243;n&#187; o como &#171;No se obtuvo crecimiento bacteriano&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cultivos con crecimiento bacteriano&#58; debe tenerse en cuenta el tipo de microorganismo observado y su capacidad uropat&#243;gena&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae&#44; Pseudomonas&#44; Enterococcus&#44; Streptococcus agalactiae&#44; S&#46; saprophyticus&#44; Aerococcus urinae</span>&#44; etc&#46;&#44; y diferenciarlo de no pat&#243;genos como <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacilos&#44; Difteroides&#44; Streptococcus</span> del grupo <span class="elsevierStyleItalic">viridans</span>&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cultivos mixtos</span>&#58; deben tenerse en cuenta las caracter&#237;sticas de los aislamientos &#40;uropat&#243;genos frente a contaminantes&#41; y realizar recuento por cada microorganismo aislado&#46; Se recomienda trabajar m&#225;ximo 2 aislamientos por urocultivo&#46; El aislamiento de 3 o m&#225;s especies bacterianas diferentes en orina puede deberse a contaminaci&#243;n y se requiere repetir el urocultivo tomando una muestra con t&#233;cnica as&#233;ptica&#44; y solicitando datos cl&#237;nicos del paciente&#46; Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> proponen el algoritmo para el procesamiento de urocultivos de acuerdo con el n&#250;mero de microorganismos presentes en el urocultivo&#44; el m&#233;todo de toma y los recuentos de colonias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recuentos de colonias&#58;</span> si bien los criterios cl&#225;sicos para la interpretaci&#243;n de urocultivos consideran un recuento &#8805;10<span class="elsevierStyleSup">4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;mL como significativo en la mayor&#237;a de pacientes&#44; existen algunas situaciones especiales que merecen evaluarse y se mencionan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Aislamiento de pat&#243;genos infrecuentes&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium urealyticum</span> debe sospecharse en pacientes con urolitiasis&#44; manipulaci&#243;n urol&#243;gica o trasplante renal&#46; Las muestras deben sembrarse en agar sangre&#46; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae&#47;parainfluenzae</span> debe sospecharse en ni&#241;os con anormalidades estructurales del &#225;rbol urinario&#44; con signos cl&#237;nicos y paracl&#237;nicos sugestivos de ITU&#44; cultivos negativos o fallas terap&#233;uticas&#46; Las muestras deben sembrarse en agar chocolate suplementado&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> puede significar bacteriemia o absceso renal&#44; por lo cual siempre debe realizarse identificaci&#243;n y susceptibilidad completa&#44; y comunicar los hallazgos al cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Piuria est&#233;ril&#58;</span> hace referencia a la observaci&#243;n de 5-8 leucocitos por campo en el examen citol&#243;gico de orina&#44; con urocultivo negativo&#46; Puede deberse a manipulaci&#243;n del tracto urinario &#40;por ejemplo&#58; cuando la muestra es tomada por cateterismo vesical&#41;&#44; urolitiasis&#44; etc&#46; Es importante realizar coloraci&#243;n de Gram&#44; pues observar microorganismos en esta tinci&#243;n y no obtener crecimiento en los cultivos puede hacer sospechar una infecci&#243;n por bacterias anaerobias o microorganismo de crecimiento lento&#46; Si es el caso&#44; se recomienda tomar la muestra por punci&#243;n suprap&#250;bica y sembrar en medios de enriquecimiento y medios para anaerobios&#46; La piuria est&#233;ril tambi&#233;n puede significar infecci&#243;n por micobacterias&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Ureaplasma spp&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Estreptococos beta-hemol&#237;ticos del grupo B</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline">&#40;S&#46; agalactiae&#41;&#58;</span></span> las instituciones que reciben muestras de pacientes embarazadas deben considerar la probabilidad de colonizaci&#243;n vaginal por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; agalactiae</span>&#44; en especial durante el tercer trimestre de embarazo&#46; Este hallazgo puede tambi&#233;n hacerse evidente en muestras de orina tomadas por micci&#243;n espont&#225;nea&#46; Los Centros para el Control de Enfermedades de Atlanta &#40;CDC&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; recomiendan reportar cualquier crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; agalactiae</span> en mujeres embarazadas&#46; Se sugiere adem&#225;s &#171;rotular&#187; las muestras de pacientes gestantes para facilitar que el laboratorio haga la b&#250;squeda de estos microorganismos en los urocultivos&#46; Los medios de cultivo empleados en la siembra de estas muestras deben favorecer el crecimiento de este microorganismo&#46; Los agares cromog&#233;nicos tienen un desempe&#241;o aceptable&#44; pero proponemos el uso de una placa de agar sangre en pacientes gestantes para facilitar su crecimiento y diferenciaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span></a>&#46; Los urocultivos no reemplazan la b&#250;squeda activa de portadoras a trav&#233;s de hisopado rectal y vaginal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Aislamiento de especies de</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline">Candida</span>&#58;</span> su hallazgo en muestras de orina en pacientes sin factores de riesgo es inusual&#46; Sin embargo&#44; en pacientes hospitalizados recobra importancia y debe ser considerado&#44; especialmente en pacientes con sonda Foley&#44; diab&#233;ticos&#44; con neoplasias&#44; antecedente de uso de antibi&#243;ticos de amplio espectro&#44; esteroides&#44; procedimientos urol&#243;gicos o vaginitis f&#250;ngica&#44; entre quienes se ha observado una mayor frecuencia de candiduria&#46; La interpretaci&#243;n de blastoconidias en orina puede ser complicada para el laboratorio de microbiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;14</span></a>&#46; Se proponen las siguientes acciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar la forma de recolecci&#243;n de la muestra&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar los factores de riesgo &#40;solicitar datos cl&#237;nicos en la orden m&#233;dica&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con factores de riesgo o visualizaci&#243;n de blastoconidias en el sedimento urinario o en el gram de orina sin centrifugar&#44; se propone incubar los urocultivos hasta 48&#160;h y utilizar medios apropiados que faciliten su crecimiento &#40;cromog&#233;nicos para hongos&#44; Saboraud&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante diferenciar al menos entre <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> y otras especies&#44; particularmente en pacientes con fallas terap&#233;uticas a los antif&#250;ngicos convencionales&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana en pat&#243;genos aislados en orina y algunas recomendaciones en su reporte al m&#233;dico</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con las recomendaciones del Instituto Nacional de Salud&#44; Organizaci&#243;n Panamericana de la Salud y teniendo en cuenta los medicamentos que se emplean en Colombia&#44; la configuraci&#243;n de los equipos automatizados de microbiolog&#237;a y las concentraciones de los sensidiscos empleados en nuestro pa&#237;s&#44; se propone el uso de las gu&#237;as vigentes del <span class="elsevierStyleItalic">Clinical and Laboratory Standards Institute</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> para la selecci&#243;n e interpretaci&#243;n de los antimicrobianos en pat&#243;genos aislados en orina&#46; Los laboratorios en consenso con su comit&#233; de Infecciones pueden utilizar otras normas internacionales como el EUCAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; verificando internamente si sus metodolog&#237;as lo permiten&#46; Sin embargo&#44; se recomienda seguir los lineamientos para la vigilancia de la resistencia bacteriana dispuestos por el Instituto Nacional de Salud&#46; Recomendamos tener en cuenta las siguientes consideraciones&#44; seg&#250;n el tipo de microorganismo implicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae&#58;</span> es el grupo de microorganismos aislado con mayor frecuencia en muestras orina en pacientes hospitalizados y ambulatorios&#46; Proponemos las siguientes estrategias de tamizaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Antibi&#243;ticos betalact&#225;micos</span><span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> para infecciones de la comunidad recomendamos tamizar con ampicilina&#47;sulbactam&#44; cefazolina &#40;para predecir la actividad de las cefalosporinas orales como cefalexina y cefuroxime&#41;&#44; ceftriaxone&#44; ceftazidime y ertapenem&#46; En el caso de infecciones urinarias asociadas a la atenci&#243;n en salud&#44; incluir aztreonam&#44; meropenem&#44; doripenem y piperacilina&#47;tazobactam&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones para cefalosporinas orales&#58;</span> el documento M100-S24 publicado por el CLSI en 2014 presenta un nuevo punto de corte para cefazolina en aislamientos urinarios de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella spp&#46;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Proteus mirabilis</span>&#44; con el objetivo de predecir con mayor eficacia la actividad de las cefalosporinas orales utilizadas en el manejo de infecci&#243;n urinaria baja no complicada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; As&#237;&#44; un resultado sensible para cefazolina con los puntos de corte descritos en esta tabla predice la sensibilidad a las cefalosporinas orales como cefalexina&#44; cefaclor&#44; cefdinir&#44; cefpodoxime&#44; cefprozil y axetil-cefuroxime y&#44; en caso de resistencia a cefazolina&#44; cefuroxime y cefpodoxime&#44; puede tamizarse de forma independiente porque algunas cepas pueden ser sensibles a estos agentes aun mostrando resistencia a cefazolina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estrategia de reporte apropiado&#58;</span> en los aislamientos urinarios de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli&#44; Klebsiella spp&#46;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Proteus mirabilis</span> provenientes de comunidad que presenten un perfil multisensible&#44; se propone reportar &#250;nicamente ampicilina&#47;sulbactam y las cefalosporinas orales&#44; de acuerdo con el resultado de cefazolina con los puntos de corte urinarios descritos arriba&#46; Podr&#225;n reportarse otras familias de antimicrobianos de acuerdo con los resultados <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y pol&#237;ticas institucionales de uso de antibi&#243;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aplicaci&#243;n del test de betalactamasas de espectro extendido &#40;BLEE&#41;&#58;</span> para las especies <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella spp&#46;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Proteus mirabilis</span>&#44; que presenten una prueba de tamizaci&#243;n sugestiva de la producci&#243;n BLEE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de la prueba confirmatoria por m&#233;todo de microdiluci&#243;n o de difusi&#243;n de doble disco&#46; De esta manera&#44; en los pacientes provenientes de la comunidad con una prueba confirmatoria positiva de BLEE&#44; se recomienda editar a resistente el resultado de las cefalosporinas&#44; incluyendo las de tercera generaci&#243;n&#46; Revisar los resultados de ciprofloxacina&#44; trimetoprim&#47;sulfa&#44; nitrofuranto&#237;na&#44; gentamicina y fosfomicina&#44; ya que podr&#237;an ser opciones terap&#233;uticas v&#225;lidas de acuerdo con el contexto del paciente&#46; En infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella spp&#46;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Proteus mirabilis</span>&#44; con perfil multifarmacorresistente &#40;especialmente BLEE&#41;&#44; se propone reportar siempre ertapenem ya que&#44; de acuerdo con las caracter&#237;sticas del paciente y la estratificaci&#243;n por severidad&#44; podr&#237;a ser el antibi&#243;tico de elecci&#243;n por cubrimiento y caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas y farmacodin&#225;micas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con las pol&#237;ticas institucionales de uso de antibi&#243;ticos y la disponibilidad de amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico en los paneles o su equivalente en sensidiscos&#44; los laboratorios de microbiolog&#237;a pueden realizar el tamizaci&#243;n de este antibi&#243;tico para <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceas &#40;E&#46; coli&#44; Klebsiella pneumoniae&#44; P&#46; mirabilis</span>&#41; en pacientes con ITU baja no complicada&#44; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debe tenerse en cuenta que esta interpretaci&#243;n se recomienda &#250;nicamente en ITU baja no complicada y estar&#225; supeditada al criterio del m&#233;dico infect&#243;logo&#46; Adicionalmente&#44; se recomienda precauci&#243;n en el manejo de <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span> productoras de BLEE&#58; los estudios no son concluyentes sobre la eficacia de amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico en este escenario comparativamente con otros antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; De esta manera&#44; amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico no debe emplearse en el manejo de organismos productores de AmpC como <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter&#44; Serratia</span>&#44; etc&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones con cefepime&#58;</span> para el a&#241;o 2014&#44; el CLSI incluy&#243; en el documento M100 S-24 una nueva categor&#237;a interpretativa del antibiograma llamada &#171;sensible dosis dependiente &#40;SDD&#41;&#187; la cual aplica en el momento solo para cefepime y <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span> exclusivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46; Estos cambios pretenden optimizar el uso de este antibi&#243;tico y disminuir la presi&#243;n selectiva que puede ocasionar el sobreuso de carbapenems&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Agencia para la Administraci&#243;n de Drogas y Medicamentos de los EE&#46;&#160;UU&#46; &#40;FDA&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; adopt&#243; los nuevos puntos de corte para cefepime en <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span> pero no adopt&#243; la categor&#237;a SDD&#59; y estableci&#243; algunas modificaciones en los puntos de corte de cefepime &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta el potencial impacto de estos cambios en los reportes del antibiograma en aislamientos urinarios y en el abordaje terap&#233;utico por parte del cl&#237;nico&#44; proponemos las siguientes acciones&#44; que deben ser discutidas en los comit&#233;s institucionales de infecciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar las diluciones para el antibi&#243;tico cefepime en los sistemas automatizados de microbiolog&#237;a para adoptar los nuevos puntos de corte en <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span>&#46; Recuerde que por ley de los EE&#46;&#160;UU&#46;&#44; los equipos automatizados de microbiolog&#237;a deben implementar los puntos de corte y categor&#237;as interpretativas establecidas en el folleto de producto aprobado por la FDA&#46; Esto significa que la adopci&#243;n de la categor&#237;a SDD en los antibiogramas generados por estos instrumentos puede tomar un tiempo considerable o no darse definitivamente&#46; Los laboratorios que utilizan difusi&#243;n en gradiente &#40;E-test&#44; MICE&#44; etc&#46;&#41; o difusi&#243;n en disco pueden adoptar los cambios de forma inmediata&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adoptar o no la categor&#237;a de interpretaci&#243;n SSD ser&#225; decisi&#243;n del comit&#233; institucional de infecciones&#46; Puede continuarse con la categor&#237;a intermedia de acuerdo con las modificaciones planteadas por FDA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe mejor evidencia de &#233;xito terap&#233;utico con cefepime para el tratamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceas</span> del grupo AMPCES &#40;Enterobacter<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Serratia&#44; Morganella&#44; Providencia&#44; C&#46; freundii</span>&#44; etc&#46;&#41; cuando la CIM es &#8804; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Recomendamos evitar el uso de cefepime para <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli&#44; Klebsiella&#44; P&#46; mirabilis</span>&#41; productoras de BLEE&#44; principalmente en infecciones graves no urinarias &#40;bacteriemia&#44; neumon&#237;a&#44; infecci&#243;n intraabdominal&#41; aun cuando muestren susceptibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46; La decisi&#243;n del agente antimicrobiano deber&#225; ser tomada con el concepto de infectolog&#237;a o comit&#233; institucional de infecciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si requiriere usar cefepime para aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span> con una CIM entre 4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL o una zona de di&#225;metro por disco difusi&#243;n entre 19-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; recomendamos utilizar en adultos la dosis m&#225;xima de cefepime &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g c&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; si la depuraci&#243;n de creatinina es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; consideramos que el uso de antibi&#243;ticos con espectro antipseudomonas para <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span> puede generar presi&#243;n selectiva para <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> MDR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; recomendamos remitirse al folleto de producto para ajustar las dosificaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">f&#41;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os &#40;desde los 2 meses hasta los 16 a&#241;os&#41; se utilizar&#225;n las m&#225;ximas dosis de cefepime&#44; &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dosis&#41; cada 8&#160;h como las dosis utilizadas para infecciones severas o para infecciones para <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa &#40;P&#46; aeruginosa&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">g&#41;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la directriz del comit&#233; institucional de infecciones&#44; el laboratorio podr&#225; optar por incluir un pie de nota en el reporte del antibiograma para aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span> con CIM de cefepime entre 4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL o una zona de di&#225;metro por disco difusi&#243;n entre 19 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; indicando la dosis recomendada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">h&#41;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En infecciones graves por <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span> con CIM de cefepime entre 4 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL o una zona de di&#225;metro por disco difusi&#243;n entre 19 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; se deben revisar los datos del antibiograma para considerar el uso de una alternativa terap&#233;utica con mayor sensibilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">i&#41;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span> productoras de carbapenemasas pueden presentar CIM de cefepime &#8804; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL o zonas de di&#225;metro &#8805; 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que son interpretadas como sensibles&#44; SDD o intermedio&#46; Recomendamos editar el informe de cefepime a resistente o bloquear este resultado ya que puede llevar a fallas terap&#233;uticas <span class="elsevierStyleItalic">in vivo&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">j&#41;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; sugerimos seguir las recomendaciones FDA para el uso de cefepime en infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> en adultos &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g c&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si la depuraci&#243;n de creatinina es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41;&#44; en ni&#241;os &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dosis c&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y utilizar en lo posible infusi&#243;n prolongada del antibi&#243;tico para aumentar el fT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MIC&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tamizaje de ertapenem&#58;</span> ertapenem ha mostrado eficacia en el tratamiento de infecciones urinarias complicadas por bacterias productoras de BLEE y AmpC&#44; con la ventaja de una menor selecci&#243;n de resistencia contra <span class="elsevierStyleItalic">P&#46;&#160;aeruginosa</span>&#44; comparativamente con los carbapenems del grupo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En este sentido&#44; sugerimos incorporarlo en un programa de Uso Racional de Antibi&#243;ticos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Antimicrobial Stewardship Program&#41;</span>&#44; teniendo en cuenta que uno de los objetivos principales es evitar el uso de antibi&#243;ticos con espectro antipseudomonas para el tratamiento de enterobacterias&#46; Sugerimos que a los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span> que presenten un resultado de ertapenem o meropenem de 2&#160;&#956;g&#47;mL&#44; se les realice la prueba de Hodge modificada y los test con inhibidores de carbapenemasas &#40;&#225;cido bor&#243;nico y EDTA&#47;SMA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Fluoroquinolonas&#58;</span> este grupo de antibi&#243;ticos comprende mol&#233;culas con actividad bactericida r&#225;pida y que alcanzan altas concentraciones en orina&#46; Sin embargo&#44; no deben ser una opci&#243;n terap&#233;utica emp&#237;rica&#44; debido a las altas tasas de resistencia en nuestro medio&#46; Sugerimos&#44; en pacientes de la comunidad&#44; la tamizaci&#243;n con norfloxacina y ciprofloxacina&#44; para una mejor detecci&#243;n de resistencia y&#44; con base en los resultados de las pruebas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; la selecci&#243;n terap&#233;utica m&#225;s apropiada&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buscando optimizar el uso de las fluoroquinolonas en el manejo de la ITU&#44; proponemos estas estrategias de reporte&#44; seg&#250;n el resultado <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Norfloxacina sensible &#40;S&#41; - ciprofloxacina sensible &#40;S&#41;&#58; en pacientes de la comunidad y en pacientes candidatos a terapia secuencial&#44; reportar norfloxacina o ciprofloxacina de acuerdo con el programa de uso apropiado de antibi&#243;ticos en su instituci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Norfloxacina resistente &#40;R&#41; - ciprofloxacina S&#58; de acuerdo con las caracter&#237;sticas del paciente&#44; ciprofloxacina puede ser utilizada como una opci&#243;n terap&#233;utica y para terapia secuencial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Norfloxacina S - ciprofloxacina R&#58; se debe bloquear el resultado de norfloxacina porque puede ser inactivo cl&#237;nicamente&#46; Esta regla tambi&#233;n es aplicable para levofloxacina&#44; la cual deber&#225; reportarse como resistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nota&#58; teniendo en cuenta las altas tasas de resistencia a quinolonas en nuestro pa&#237;s&#44; recomendamos evitar el uso emp&#237;rico de &#225;cido nalid&#237;xico para el manejo de infecciones urinarias en ni&#241;os y adultos&#46; Su uso estar&#225; supeditado a la confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica de sensibilidad en el antibiograma con una CIM &#8804; 16&#160;&#956;g&#47;mL o un halo de inhibici&#243;n &#8805; 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Nitrofuranto&#237;na&#58;</span> es una opci&#243;n terap&#233;utica para el manejo de infecciones urinarias bajas no complicadas en pacientes de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sugerimos considerar las siguientes recomendaciones para su tamizaci&#243;n y reporte&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reportar &#250;nicamente en aislamientos de orina&#59; crear una regla de supresi&#243;n para todos los dem&#225;s tipos de muestra&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No reportar en las siguientes especies&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Morganella&#44; Proteus&#44; Providencia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Serratia</span>&#44; porque son intr&#237;nsecamente resistentes&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Aminogluc&#243;sidos</span>&#58; sugerimos tamizar simult&#225;neamente gentamicina y amikacina&#46; Tener en cuenta que <span class="elsevierStyleItalic">Providencia</span> es intr&#237;nsecamente resistente a gentamicina y&#44; aunque se observe sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; no debe reportarse al m&#233;dico&#46; Igualmente&#44; en <span class="elsevierStyleItalic">Serratia</span>&#44; no reportar amikacina por resistencia natural&#59; de requerirse un aminogluc&#243;sido&#44; proponemos reportar gentamicina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Trimetoprim&#47;sulfa&#58;</span> debe incluirse de rutina en el antibiograma de las infecciones urinarias en pacientes hospitalizados y de la comunidad&#46; No debe ser una opci&#243;n terap&#233;utica emp&#237;rica&#44; debido a que las tasas de resistencia son muy elevadas&#46; Debe utilizarse como terapia dirigida cuando el antibiograma demuestra sensibilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Fosfomicina trometamol &#40;oral&#41;&#58;</span> es una opci&#243;n terap&#233;utica para el manejo de UTI baja no complicada y&#44; adem&#225;s&#44; presenta buena actividad contra cepas productoras de BLEE y&#44; en ocasiones&#44; de carbapenemasas&#46; Para su tamizaci&#243;n recomendamos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar de preferencia m&#233;todos con agar &#40;disco difusi&#243;n o E-test&#41; empleando sensidiscos de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de fosfomicina suplementados con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de glucosa-6-fosfato&#46; El punto de corte de sensibilidad es &#8805;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> pueden reportarse los resultados obtenidos con m&#233;todos automatizados&#46; El punto de corte de sensibilidad es &#8804; 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span> diferentes de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;&#160;coli</span> puede utilizarse microdiluci&#243;n en caldo &#40;automatizados&#41; pero sugerimos reconfirmar los resultados resistentes por difusi&#243;n en disco o E-test&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ignorar las colonias que se localizan dentro de los halos de inhibici&#243;n o dentro de las elipses de E-test cuando se tamiza fosfomicina&#59; estas colonias generalmente corresponden a mutantes en las cuales predomina un defecto en la penetraci&#243;n del antibi&#243;tico&#59; sin embargo&#44; dadas las altas concentraciones que puede alcanzar en orina&#44; este fen&#243;meno carece de impacto cl&#237;nico&#46; Por esta misma raz&#243;n&#44; algunos aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> que muestran resistencia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a fosfomicina pueden presentar una respuesta terap&#233;utica favorable&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> resistentes a carbapen&#233;micos&#44; pip&#47;tazo&#44; cefepime&#44; aztreonam y amikacina&#44; pueden ser tratadas con fosfomicina intravenosa &#40;IV&#41; en terapia combinada siempre que se demuestre sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reportar todos los antibi&#243;ticos activos contra <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#58; cefepime&#44; aztreonam&#44; piperacilina&#47;tazobactam&#44; meropenem&#44; doripenem&#44; imipenem&#44; ciprofloxacina&#44; amikacina y gentamicina&#46; En aislamientos resistentes a meropenem&#44; reportar colistina y fosfomicina IV por el m&#233;todo de microdiluci&#243;n en caldo &#40;punto de corte de sensibilidad para fosfomicina IV en <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> &#8804; 128&#160;&#956;g&#47;mL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar los puntos de corte CLSI vigentes para todos los antibi&#243;ticos&#46; Idealmente&#44; reportar la CIM&#44; de manera que el cl&#237;nico pueda escoger la mejor opci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> con perfil multisensible&#44; incluir un pie de nota que sugiera de-escalonamiento a Pip&#47;tazo&#44; cefepime&#44; o aztreonam&#59; en especial en la UCI y en pacientes en quienes se haya iniciado un carbapenem&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> multirresistente&#58; incluir un pie de nota que proponga aislamiento de contacto y el uso de terapia combinada e infusi&#243;n prolongada del antibi&#243;tico betalact&#225;mico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe reportarse tigeciclina en aislamientos urinarios&#44; ya que no alcanza niveles terap&#233;uticos adecuados y puede llevar a selecci&#243;n de resistencia a este antibi&#243;tico&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus spp</span>&#46;&#58; es importante la identificaci&#243;n a nivel de especie &#40;<span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecium</span>&#41; porque el abordaje terap&#233;utico puede ser diferente&#46; Sugerimos tamizar con ampicilina &#40;sin sulbactam&#41;&#44; ciprofloxacina&#44; fosfomicina oral &#40;<span class="elsevierStyleItalic">E&#46; faecalis</span>&#41;&#44; nitrofuranto&#237;na&#44; vancomicina y gentamicina de alta carga&#44; para determinar sinergia y evaluar su uso en infecciones sist&#233;micas o complicadas &#40;pielonefritis&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#58; reportar siempre oxacilina&#44; ciprofloxacina&#44; trimetoprim&#47;sulfa&#44; nitrofuranto&#237;na&#44; gentamicina&#44; vancomicina&#46; No se recomienda reportar linezolid&#44; eritromicina&#44; tetraciclina y clindamicina&#46; El hallazgo de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> en orina puede significar absceso renal o bacteriemia&#46; Se sugiere individualizar los casos de acuerdo conl contexto cl&#237;nico del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus saprophyticus&#58;</span> este microorganismo no requiere antibiograma y es inhibido por todos los antibi&#243;ticos que alcanzan concentraciones terap&#233;uticas en orina&#44; excepto por fosfomicina oral e iv&#44; para la cual muestra resistencia intr&#237;nseca&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae&#58;</span> su presencia en orina significa generalmente colonizaci&#243;n vaginal&#46; En embarazadas&#44; se propone reportar cualquier recuento de este microorganismo&#44; aun por debajo del umbral para ITU&#46; En mujeres con alergia o intolerancia a los betalact&#225;micos&#44; tamizar con eritromicina y clindamicina&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se observa resultado intermedio o resistente a eritromicina con sensibilidad a clindamicina debe realizarse el D-test en agar Mueller-Hinton<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sangre de cordero al 5&#37;&#44; disminuyendo la distancia entre los bordes de los discos a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y&#44; si el resultado es positivo&#44; suprimir el dato de clindamicina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Si el D-test es negativo&#44; reportar &#250;nicamente la sensibilidad a clindamicina que se utilizar&#237;a para profilaxis antibi&#243;tica intraparto en lugar de vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; siempre con el aval del ginec&#243;logo tratante&#46; La eritromicina no debe reportarse en mujeres embarazadas bajo ninguna circunstancia y solo se utiliza para tamizaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; sugerimos incluir en todos los urocultivos de pacientes no embarazadas o prequir&#250;rgicos el siguiente pie de nota &#171;descartar bacteriuria asintom&#225;tica&#187;&#44; ya que esto puede disminuir la presi&#243;n selectiva ejercida por un sobreconsumo de antibi&#243;ticos para esta condici&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo surge despu&#233;s de la reuni&#243;n patrocinada por Zambon Colombia S&#46;A&#46;&#59; sin embargo&#44; dicha compa&#241;&#237;a no tuvo participaci&#243;n en la elaboraci&#243;n y no intervino en ninguno de los contenidos del presente art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recuento de colonias &#40;UFC&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Identificaci&#243;n y antibiograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 10<span class="elsevierStyleSup">4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; si el microorganismo es uropat&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 10<span class="elsevierStyleSup">4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&#44; solo permitir&#237;a el reporte de la ID descriptiva del microorganismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#46; Pedir nueva muestra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 con &#8805; 10<span class="elsevierStyleSup">4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; si los microorganismos son uropat&#243;genos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&#44; solo permitir&#237;a el reporte de la ID descriptiva de los microorganismos&#46; Pedir nueva muestra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 con &#8805; 10<span class="elsevierStyleSup">4</span> y 1 con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; para el aislamiento que tiene &#8805; 10<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Para el otro&#44; solo ID descriptiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 con &#8805; 10<span class="elsevierStyleSup">5</span> y 2 con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puede realizarse para el aislamiento con &#8805; 10<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#250;nicamente&#46; Est&#225; indicado recolectar nueva muestra mejorando aseo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recuento de colonias &#40;UFC&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Identificaci&#243;n y antibiograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; si el microorganismo es uropat&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; &#250;nicamente para muestras tomadas por punci&#243;n suprap&#250;bica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 con &#8805; 10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#44; si los microorganismos son uropat&#243;genos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&#44; solo ID descriptiva de los microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#46; Pedir nueva muestra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 con &#8805; 10<span class="elsevierStyleSup">3</span> y 1 con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; para el aislamiento que tiene &#8805; 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Para el otro&#44; solo ID descriptiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 con &#8805; 10<span class="elsevierStyleSup">4</span> y 2 con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puede realizarse para el aislamiento con &#8805; 10<span class="elsevierStyleSup">4</span> &#250;nicamente&#46; Esta indicado colectar nueva muestra mejorando asepsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recuento significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cualquier recuento de UFC&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Siempre que la orina sea tomada por punci&#243;n suprap&#250;bica o directamente del ri&#241;&#243;n&#44; y cuando se trate de un solo morfotipo microbiano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 10<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujeres j&#243;venes con s&#237;ndrome miccional y leucocituria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;mL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urocultivos en hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Grupo de reporte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Agente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CIM &#40;&#956;g&#47;mL&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Halo de inhibici&#243;n &#40;mm&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">U&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefazolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804; 16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804; 14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CIM &#40;&#956;g&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Halo de inhibici&#243;n &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefotaxime&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8805; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8804; 22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ceftriaxone&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8805; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8804; 25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ceftazidime&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8805; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8804; 22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Agente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CIM &#40;&#956;g&#47;mL&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Halo de inhibici&#243;n &#40;mm&#41; Contenido del disco &#40;20&#47;10&#160;&#956;g&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina&#47;&#225;cido clavul&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804; 32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804; 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Grupo de Reporte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Agente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CIM &#40;&#956;&#47;mL&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Disk &#40;mm&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SDD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SDD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefepime&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8804; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8805;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8805; 25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19-24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8804; 18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CIM &#40;&#956;g&#47;mL&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Disco de difusi&#243;n &#40;mm&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8804; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4-8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8805; 16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8805; 25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19-24<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8804; 18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8804; 8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8805; 16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8805; 18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8804; 17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Agente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CIM &#40;&#956;g&#47;mL&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Halo de inhibici&#243;n &#40;mm&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">U&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8804; 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 01239392
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.infect.2015.03.005

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	474	36	510
2024 Septiembre	683	64	747
2024 Agosto	523	54	577
2024 Julio	459	51	510
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2023 Agosto	148	27	175
2023 Julio	144	20	164
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2023 Abril	113	29	142
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2022 Octubre	85	57	142
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2021 Agosto	107	60	167
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2021 Febrero	90	39	129
2021 Enero	88	34	122
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2016 Noviembre	115	53	168
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2016 Agosto	104	95	199
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2016 Abril	92	84	176
2016 Marzo	114	69	183
2016 Febrero	112	63	175
2016 Enero	163	55	218
2015 Diciembre	738	153	891
2015 Noviembre	113	108	221
2015 Octubre	121	94	215
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