Cómo promover y facilitar el diagnóstico precoz de la infección por el VIH-1

Resumen

La infección por el virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1 (VIH-1) fue descrita en el año 1981 y rápidamente se convirtió en una pandemia y la causa más frecuente de mortalidad en el segmento hetario entre 20 y 40 años. La introducción del tratamiento antiretroviral de alta eficacia (HAART) en 1996 ha supuesto una drástica reducción de la mortalidad y que la mayoría de pacientes infectados tengan una esperanza de vida que se aproxima a la de la población general de similar edad y sexo y con buena calidad de vida.

Por el contrario, las medidas para prevenir nuevas infecciones no han funcionado bien y además, se estima que en Europa Occidental para cada dos pacientes infectados conocidos hay uno (33%) que lo desconoce. Este 33% de personas infectadas que lo desconocen contribuyen a un exceso de nuevas transmisiones (60–70% del total) y además no se beneficiarán, o lo harán con retraso, de los tratamientos HAART.

Para el diagnóstico precoz, en USA se recomiendan los tests de despistaje de forma universal cada vez que una persona entre en contacto con el sistema sanitario. En Europa, iniciativas como “HIV in Europe” o “HIV en España 2009” apoyan una política de despistaje basada en la presencia de enfermedades o situaciones indicadoras en las que la prevalencia de infección por el VIH-1 se estima superior al 1%.

Abstract

Human Inmunodeficiency Virus type 1 infection (HIV-1) was reported in 1981 and quickly became a pandemic and the most frequent cause of mortality among people between 20 and 40 years. The introduction of Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) back in 1996 was associated with a dramatic reduction in mortality and the majority of HIV-1 infected patients have now a life expectancy approaching the general population of similar age and gender with a relatively good quality of life. Conversely, most of the preventive policies and measures have failed and what may be even worse is that in Western Europe for every two known HIV cases there is one unknown (33%). This 33% of not yet diagnosed HIV infections contribute to an excess of HIV-1 transmissions (60–70% of the total). Moreover, these patients with a late diagnosis will not benefit from the advantages of an early treatment.

In the USA, to promote early diagnosis of the HIV-1 infection the recommendation is universal testing each time a sexually active person contacts with the health system. In Europe, initiatives like “HIV in Europe” or “HIV in Spain 2009” recommended a screening policy based on the presence of indicator situations or events where the estimated prevalence of HIV-1 infection is above 1%.

Los primeros casos de infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1 (VIH-1) se describieron en 1981^(1,2). Se trataba de pacientes afectados que consultaban por infecciones oportunistas como la neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes P. Carinii) o con un sarcoma de Kaposi. En pocos años se convirtió en una pandemia y en la causa más frecuente de mortalidad en el segmento de edad comprendido entre los 20 y los 40 años⁽³⁾. Fundamentalmente, se trata de una infección de transmisión sexual (relaciones heterosexuales u homosexuales) aunque en algunos países como España durante los primeros años de la epidemia predominó la transmisión a través de contactos directos con sangre (compartir jeringuillas en usuarios de drogas por vía parenteral)^(4–6). La infección aguda o primoinfección puede ser asintomática (30% de los casos) o sintomática (síndrome gripal con erupción cutánea autolimitada en el 70% restante)⁽⁷⁾, todo ello seguido de un periodo silente de en general 5-10 años de evolución para acabar desarrollando infecciones oportunistas o algunos tipos de neoplasias como el sarcoma de Kaposi o linfomas no Hodgkin cuando el sistema inmunitario se había deteriorado de forma considerable (< 200 linfocitos T CD4 + por mm³ de plasma)⁽⁸⁾.

Cuando el paciente llegaba a esta fase se decía que era diagnosticado de portador de un Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y a partir de este momento la esperanza de vida era, en un 50% de los casos inferior a un año; inferior al 50% al año, y prácticamente nula a los 2-4 años^(9,10). A partir del año 1997, con la introducción del tratamiento antiretroviral de alta eficacia (HAART) se pudo interferir de forma muy favorable en la historia natural de la infección por el VIH-1⁽¹¹⁾. Actualmente, la tasa de respuesta al tratamiento es muy alta y conlleva una recuperación del sistema inmunológico suficiente como para controlar las infecciones oportunistas. El escenario final es una drástica reducción de la mortalidad y, en definitiva, una esperanza de vida que cada vez se acerca más a la de la población general de la misma edad y sexo⁽¹²⁾. Y, en el año 2009, ello se puede conseguir con tratamientos bien tolerados y muy sencillos (incluso con la toma de un solo comprimido al día)⁽¹³⁾.

La otra cara de la moneda es que el número anual de nuevas infecciones se mantiene prácticamente constante (aunque la composición cualitativa de los nuevos infectados haya cambiado). Hay más transmisión heterosexual y a través de relaciones homosexuales masculinas, y menos por compartir jeringuillas contaminadas. Al menos el 30% de los pacientes con nuevas infecciones han nacido fuera de España, pero a menudo la infección la han adquirido tras su llegada a España. La infección por el VIH-1 se diagnostica tarde (cuando la cifra de linfocitos T CD4⁺ está por debajo de las 200 células/mm³ de plasma y el riesgo de infección oportunista es alto) en al menos el 40% de los casos^(14,15). A nivel individual ello implica una peor respuesta al tratamiento y un exceso de mortalidad y costes económicos frente a un diagnóstico más precoz. Pero, a nivel de salud pública, también implica una "bolsa" de pacientes infectados que desconocen su situación y que contribuyen a un exceso de nuevas transmisiones. En números absolutos esto podría significar que en España se estima que hay 140.000 personas infectadas por el VIH-1, de las cuales aproximadamente 40.000 desconocerían su situación. Se estima que éste 30% de pacientes que desconocen que están infectados por el VIH contribuyen a un 60-70% de las nuevas transmisiones⁽¹⁶⁾.Por tanto hay muchas razones individuales y de salud pública para promover y facilitar un diagnóstico precoz de la infección por el VIH-1 lo cual es una responsabilidad de todo el personal sanitario, independientemente de su especialidad, pero también de la sociedad en general. Para abordar este problema en Estados Unidos de América los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han recomendado la llamada estrategia del "opt out"^(17–21), que consiste en practicar de forma universal un test del VIH-1en cualquier paciente adolescente o adulto cada vez que contacte con el sistema sanitario por cualquier motivo, salvo que se oponga de forma explícita. Esta estrategia no es fácil de implementar y su relación coste-eficacia se desconoce. En Europa parece más aconsejable y viable una estrategia más dirigida y basada en el siguiente principio: Si bien todos somos susceptibles y potenciales dianas de la infección por VIH-1, los nuevos casos no se distribuyen al azar, sino que inciden con mayor frecuencia en determinadas subpoblaciones. Estas subpoblaciones son susceptibles de ser identificadas y es a ellas a las que preferentemente hay que ofrecer y facilitar los tests de despistaje de infección por VIH-1 y practicarlos salvo que haya una oposición explícita por parte del paciente. Ello permite elaborar una lista de situaciones y enfermedades indicadoras ante las cuales cualquier profesional sanitario, independientemente de su especialidad, debería recomendar un test para descartar una infección por el VIH-1. Se ha estimado que esta recomendación está justificada en términos de coste-eficacia cuando la prevalencia de infección por VIH-1 es superior al 1% en la situación o enfermedad indicadora de que se trate⁽²²⁾.

El test de despistaje de la infección por el VIH-1 debería recomendarse y facilitarse a todas las personas que lo soliciten, a todas las mujeres embarazadas, a todas las personas con prácticas sexuales de riesgo y a todos los pacientes en los que se identifique alguna de las enfermedades incluidas en las Tablas I y II. En todas las enfermedades incluidas en estas tablas se estima, aunque hay estudios en marcha para confirmarlo, que la prevalencia de infección por el VIH-1 puede ser superior al 1% y que por tanto recomendar el despistaje de la infección por el VIH-1 podría estar justificado en términos de coste-eficacia.

Tabla I.

Veintiséis situaciones (infecciones oportunistas o neoplasias) aceptadas como indicadoras de SIDA. Cuando se diagnostica alguna de ellas debe siempre recomendarse y facilitarse un test diagnóstico de infección por VIH-1. En la mayoría de estas situaciones la prevalencia de infección por VIH-1 es elevada y con frecuencia el test será positivo.

1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar 2. Candidiasis esofágica 3. Carcinoma de cérvix invasivo 4. Coccidioidomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares) 5. Criptococosis extrapulmonar 6. Criptosporidiasis, con diarrea de más de un mes 7. Infección por citomegalovirus de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos, en un paciente de más de un mes de edad 8. Retinitis por citomegalovirus 9. Encefalopatía por VIH 10. Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración, que afecten a un paciente de más de un mes de edad 11. Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares) 12. Isosporidiasis crónica (más de un mes) 13. Sarcoma de Kaposi 14. Linfoma de Burkitt o equivalente 15. Linfoma inmunoblástico o equivalente 16. Linfoma cerebral primario 17. Infección por Mycobacterium avium-intracellulare o M. kansasii diseminada o extrapulmonar 18. Tuberculosis pulmonar 19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada 20. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar 21. Neumonía por Pneumocystis jiroveci 22. Neumonía recurrente 23. Leucoencefalopatía multifocal progresiva 24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. tiphy 25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de un mes de edad 26. Wasting syndrom

Tabla II.

Algunas situaciones en las que la prevalencia de infección por VIH-1 se estima que podría ser superior al 1% y en las que es aconsejable recomendar y facilitar un test diagnóstico de infección por VIH-1, salvo que existan razones evidentes para justificar el diagnóstico. El resultado será negativo en la mayoría de los casos pero la relación coste-eficacia está bien demostrada.

2.1. Cualquier infección de transmisión sexual

2.2. Contactos sexuales de riesgo o con personas infectadas por el VIH-1

2.3. Síndrome gripal con rash y/o adenopatías

2.4. Fiebre de larga evolución o de origen desconocido

2.5. Onicomicosis

2.6. Herpes Simple recidivante

2.7. Herpes Zoster/varicela en el adulto

2.8. Eczema Seborreico

2.9. Psoriasis

2.10. Candiasis oral (muget)

2.11. Leukoplasia oral vellosa

2.12. Hepatits C

2.13. Hepatitis B (HBsAg +)

2.14. Leucopenia, linfopenia, plaquetopenia, anemia

2.15. VSG elevada

2.16. Diarrea crónica

2.17. Linfoma de Hodgkin; Enfermedad de Castleman

2.18. Leishmaniasis

2.19. Todas las mujeres embarazadas*

*

La prevalencia entre las mujeres embarazadas es en España inferior al 1%, pero el potencial beneficio para el recién nacido justifica recomendar de forma sistemática un test de despistaje de la infección por el VIH-1.

Tanto en Europa ("HIV in Europe") como en España ("VIH en España 2009") se han creado plataformas específicas para promover estas actuaciones con el apoyo de las autoridades sanitarias y líderes políticos y sociales. Y, en concreto en España, con el soporte de la Secretaria del Plan Nacional sobre el SIDA. Todo ello con la esperanza de contribuir a la prevención de nuevas infecciones y a un diagnóstico precoz de aquellas que ya se hayan producido pero no son conocidas.