Original breve
Reclamaciones por la negativa del médico de primaria a aceptar una petición del paciente
Outcome of complaints by patients due to the refusal of Primary Care Physicians to agree to a treatment request
a Grupo de Investigación Atenea, Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunidad Valenciana (FISABIO)-Sant Joan d’Alacant, Alicante, España
b Departamento de Psicología de la Salud, Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante, España
c Departamento de Salud Alicante-Sant Joan d’Alacant, Alicante, España
Leído
800
Vecesse ha leído el artículo
142
Total PDF
658
Total HTML
Compartir estadísticas
array:22 [ "pii" => "S260364792030018X" "issn" => "26036479" "doi" => "10.1016/j.jhqr.2019.10.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-03-01" "aid" => "766" "copyrightAnyo" => "2020" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "sco" "cita" => "J Healthc Qual Res. 2020;35:113-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "itemSiguiente" => array:17 [ "pii" => "S2603647920300269" "issn" => "26036479" "doi" => "10.1016/j.jhqr.2020.02.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-03-01" "aid" => "774" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "rev" "cita" => "J Healthc Qual Res. 2020;35:117-22" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "en" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Review article</span>" "titulo" => "Relationship between leadership support and operational excellence in health care sector: A study of Indian health care managers" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "117" "paginaFinal" => "122" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Relación entre respaldo al liderazgo y excelencia operativa en el sector sanitario: estudio de los gestores de un centro sanitario en India" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "S.S. Nair, K.A. Thomas" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "S.S." "apellidos" => "Nair" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "K.A." "apellidos" => "Thomas" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2603647920300269?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/26036479/0000003500000002/v1_202004120610/S2603647920300269/v1_202004120610/en/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S2603647920300063" "issn" => "26036479" "doi" => "10.1016/j.jhqr.2019.09.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-03-01" "aid" => "764" "copyright" => "FECA" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "J Healthc Qual Res. 2020;35:103-12" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">ORIGINAL</span>" "titulo" => "Factores que influyen en el cumplimiento de la higiene de manos en profesionales sanitarios: un estudio de mapeo de conceptos" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "103" "paginaFinal" => "112" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Factors that influence compliance with hand hygiene in healthcare professionals: A concept mapping study" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 3203 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 435475 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Correlación de la influencia y la importancia de las agrupaciones (clústeres) según el servicio.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las barras verticales muestran los promedios, ordenados de mayor a menor, de las valoraciones de los clústeres de la influencia e importancia el servicio. La «r» corresponde al valor de la correlación de Pearson.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "C. Miret, C. González, A. Prats-Uribe, M. Banqué, C. Hidalgo, X. Castells, M. Sala" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Miret" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "González" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Prats-Uribe" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Banqué" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Hidalgo" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "X." "apellidos" => "Castells" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Sala" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2603647920300063?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/26036479/0000003500000002/v1_202004120610/S2603647920300063/v1_202004120610/es/main.assets" ] "es" => array:20 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original breve</span>" "titulo" => "Reclamaciones por la negativa del médico de primaria a aceptar una petición del paciente" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "113" "paginaFinal" => "116" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "J. Martín-Delgado, I. Carrillo, J.J. Mira" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Martín-Delgado" "email" => array:1 [ 0 => "jimmy.martind@umh.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Carrillo" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "J.J." "apellidos" => "Mira" "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Grupo de Investigación Atenea, Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunidad Valenciana (FISABIO)-Sant Joan d’Alacant, Alicante, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Psicología de la Salud, Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Salud Alicante-Sant Joan d’Alacant, Alicante, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Outcome of complaints by patients due to the refusal of Primary Care Physicians to agree to a treatment request" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1286 "Ancho" => 2166 "Tamanyo" => 83741 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución (datos brutos y porcentajes) de las reclamaciones escritas de los pacientes, período 2016-2018.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de pruebas diagnósticas y la indicación de tratamientos cuyos efectos pueden llegar a ser más dañinos que beneficiosos para los pacientes (sobreutilización)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> representan una amenaza para la seguridad de los pacientes y la sostenibilidad de los sistemas sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los modelos sanitarios en los que el médico de atención primaria asume la función de ser la puerta de entrada, la presión que los pacientes ejercen sobre ellos para que se les realicen determinadas intervenciones se encuentra entre las causas directas de sobreutilización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>. Estas peticiones de pruebas diagnósticas, tratamientos o derivaciones a otros especialistas, que tienen su origen en la influencia de familiares u otros pacientes, de las propias creencias sobre salud del paciente o de la información en internet, foros y <span class="elsevierStyleItalic">blogs</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, no siempre son fáciles de canalizar adecuadamente por los profesionales y, en algunos casos, constituyen una barrera para lograr una positiva relación con los pacientes.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales recurren a diversos argumentos para convencer a los pacientes de que su petición es inadecuada. El argumento más convincente es hacerles ver los riesgos de su petición para su seguridad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Pero, en otros casos, se incurre en la sobreutilización de recursos diagnósticos o terapéuticos para satisfacer al paciente, o se recurre a prácticas defensivas para evitar reclamaciones (escritas o en sede judicial) y eludir así posibles responsabilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han descrito los motivos de reclamación de los pacientes, no se ha analizado el número de estas reclamaciones, incluidas las patrimoniales, que guardan relación con la negativa del médico a atender una petición de tratamiento, derivación o prueba diagnóstica por parte del paciente.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se analizó la frecuencia con que los pacientes presentan una reclamación escrita o una reclamación patrimonial basadas en la negativa de médicos de familia o de pediatras de atención primaria a indicar un determinado tratamiento, solicitar una prueba diagnóstica o realizar la derivación a otro especialista que el paciente solicita y cree necesaria.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Método</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional retrospectivo en el que se revisaron la totalidad de las reclamaciones patrimoniales y las reclamaciones escritas de pacientes (o de sus familiares en el caso de pediatría) de un área sanitaria durante los años 2016, 2017 y 2018. Esta área sanitaria cuenta con 9 centros de salud que atendieron en 2017 a 216.610 habitantes. La revisión de las reclamaciones se realizó sin acceso a datos que permitiesen la identificación de pacientes ni de profesionales.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido de las reclamaciones escritas se clasificó, primero, diferenciando las relativas a cuestiones administrativas (p.ej., retraso en la entrega de la tarjeta sanitaria) de las que tuvieran relación con la actividad asistencial (p.ej., demoras en la asistencia, trato inadecuado, etc.). Seguidamente, solo se incluyeron en el estudio las reclamaciones fundamentadas en la negativa de los profesionales a solicitar una determinada prueba diagnóstica al paciente, derivar a otro especialista o indicar un determinado tratamiento. Si la reclamación citaba a varios perfiles profesionales, se incluyó siempre que mencionara a médicos de familia o pediatras. Se excluyeron las reclamaciones relativas a demoras en la asistencia, al trato recibido o a la actuación de enfermería, fisioterapeutas, auxiliares administrativos y celadores de los centros de salud. También las reclamaciones interpuestas con motivo de las solicitudes de incapacidad laboral. La clasificación de las reclamaciones en categorías fue realizada de forma independiente por JM, IC y JJM. El grado de acuerdo entre evaluadores se determinó mediante el coeficiente kappa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica Corporativo de Atención Primaria de la Comunitat Valenciana (CEIC APCV).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total se produjeron 378 reclamaciones escritas de pacientes entre 2016 y 2018 dirigidas a médicos de atención primaria (médicos de familia y pediatras). La tasa de reclamaciones dirigidas hacia un médico se situó en el 1,74‰. El mayor número (237 [63%]) fue efectuado por pacientes (o familiares de pacientes) mujeres. El acuerdo inter-jueces en la categorización de estas reclamaciones fue adecuado considerando el coeficiente kappa (0,87; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,74-0,99).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el período de tiempo analizado se produjeron 30 reclamaciones escritas interpuestas por la negativa del médico a satisfacer una petición del paciente (tratamiento 18 [60%]; prueba diagnóstica 9 [30%]; derivación a otro especialista 3 [10%]), lo que supone un 8% del total de las reclamaciones. La mayoría (28 [94%]) fueron interpuestas en relación con la actuación de médicos de familia y 2 (6%) con respecto a la actuación de pediatras. Mientras que el número total de reclamaciones se incrementó en un 151% a lo largo del período de estudio, la tendencia de lo que representan las reclamaciones por no atender una petición del paciente en el conjunto global fue negativa en, al menos, dos puntos porcentuales cada año con respecto al anterior (2016: 8/70, 11,4%; 2017: 11/132, 8,3%; 2018: 11/176, 6,3%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra la frecuencia de los motivos de estas reclamaciones relacionadas con la negativa de los profesionales a una petición del paciente. La mayoría de estas reclamaciones fueron presentadas por mujeres (19 [63%]).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el período analizado no se presentó ninguna reclamación patrimonial que conllevara una demora en la asistencia o un perjuicio para la salud del paciente y que pudiera relacionarse con peticiones de los pacientes no atendidos por médicos de familia (o pediatras).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reclamaciones de los pacientes son vistas, habitualmente, como una fuente de presión hacia los profesionales y una de las causas de la sobreutilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los datos que se aportan en este estudio ponen de relieve que su importancia radica más en su significado para los profesionales que en su número.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reclamaciones fundamentadas en la negativa de los profesionales a atender una petición concreta de los pacientes para que se les realice una determinada prueba diagnóstica, se inicie un nuevo tratamiento o se produzca una derivación a otro especialista no crecen al ritmo con el que lo hacen el conjunto de las reclamaciones. Aunque estas reclamaciones no son numéricamente relevantes en el conjunto de todas las reclamaciones escritas, su impacto debe considerarse a la luz de los estudios que ponen de manifiesto que al evitar estas reclamaciones se favorece la sobreutilización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3,5,10</span></a>. En este sentido, futuros estudios podrían plantearse si esta tendencia en la reducción de las reclamaciones por este motivo está suponiendo en la práctica que los profesionales están accediendo a las peticiones de los pacientes o que sus argumentos para disuadir a los pacientes están funcionando. También, habría que indagar si el procedimiento actual para dar respuesta a las reclamaciones escritas y que se basa en la lógica de solicitar a cada profesional su versión de lo acaecido pudiera estar, involuntariamente, contribuyendo a la medicina defensiva para, de este modo, evitar nuevas reclamaciones.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reclamaciones estudiadas, aunque se incrementan ligeramente en el período estudiado, no lo hacen a la misma velocidad que aumenta el volumen agrupado del conjunto de reclamaciones escritas y su peso proporcional en el conjunto de los motivos de queja escrita de los pacientes decrece en los tres años analizados. El volumen de las reclamaciones analizadas en este estudio casi duplica al de reclamaciones relacionadas con potenciales incidentes de seguridad del estudio de Añel-Rodríguez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> (4,6%).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios previos han hallado que una de las causas de la medicina defensiva (sobreutilización) reside en el temor del profesional a verse involucrado en un litigio o ser objeto de reclamación posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Aunque los datos que se presentan aquí corresponden únicamente a un área sanitaria, ponen de relieve que, en atención primaria, el temor de los profesionales a verse involucrados en algún litigio por esta causa no se corresponde con los datos. En este caso, no se presentó ninguna reclamación patrimonial asociada a haber sufrido algún daño como resultado de la decisión del médico al no atender la petición de su paciente. Este aspecto no ha sido estudiado hasta ahora y abre una nueva perspectiva para analizar el impacto real de las reclamaciones como causa de sobreutilización.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los estudios se han centrado en el análisis del número y del motivo de las reclamaciones de pacientes atendidos en hospitales, y con menor frecuencia en atención primaria. Puntualmente se han analizado como causa de las reclamaciones los incidentes de seguridad del paciente. Hasta donde conocemos, ningún estudio ha analizado las relaciones entre reclamaciones (incluidas patrimoniales) de pacientes y sobreutilización. El enfoque más habitual se centra en el análisis de los motivos de reclamación como paso previo para proponer actuaciones a los gestores sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interpretación de resultados debe considerar que no se contrastó si la decisión del médico se ajustaba a las guías de práctica clínica. Tampoco pudo valorarse la adecuación de la petición del paciente. Por tanto, no se puede asegurar que se tratase de casos en los que se haya evitado sobreutilización. No se pudo considerar si el mismo paciente ya había efectuado reclamaciones previas por este mismo motivo, ni cuántos de estos reclamantes han solicitado cambio de médico, dado que los datos de las reclamaciones estaban anonimizados para respetar la identidad de quienes reclamaron. Asimismo, tampoco fue posible determinar si un mismo profesional acumulaba varias de las reclamaciones analizadas.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiación</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio se enmarca en el Proyecto que aborda la sobreutilización en atención primaria financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) y Fondos Feder, referencia PI16/00816.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1325816" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1222233" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1325815" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1222232" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack457550" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-08-13" "fechaAceptado" => "2019-10-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1222233" "palabras" => array:5 [ 0 => "Sobreutilización" 1 => "Reclamaciones" 2 => "Relaciones médico-paciente" 3 => "Medicina defensiva" 4 => "Atención primaria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1222232" "palabras" => array:5 [ 0 => "Medical overuse" 1 => "Claim" 2 => "Physician-patient relationships" 3 => "Defensive medicine" 4 => "Primary health care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analizar la frecuencia con que los pacientes presentan una reclamación escrita por la negativa de los médicos de atención primaria a indicar una prueba diagnóstica, tratamiento o derivación solicitada por un paciente.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional, retrospectivo, en el que se analizaron las reclamaciones de los años 2016 a 2018 de un área de salud.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizaron 378 reclamaciones escritas. De estas, 30 (8%) se justificaron en la negativa de los médicos a una petición del paciente (28 dirigidas a médicos de familia y 2 a pediatras), siendo las más frecuentes las relacionadas con la solicitud de un tratamiento (18 [60%]), seguidas de la petición de pruebas diagnósticas (9 [30%]). Mientras el número total de reclamaciones se incrementó en un 151%, el peso relativo de las reclamaciones por no atender una petición del paciente se redujo (2016: 8/70, 11,4%; 2017: 11/132, 8,3%; 2018: 11/176, 6,3%). No se presentó ninguna reclamación patrimonial.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las reclamaciones están creciendo, pero las motivadas por rechazar peticiones de pacientes tienen un menor peso relativo en el volumen de quejas escritas. Sin embargo, su impacto en los profesionales puede derivar en prácticas de medicina defensiva.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To analyse the frequency of complaints due to the refusal of Primary Care Physicians to indicate a diagnostic test, treatment, or referral requested by a patient.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Observational, retrospective study was conducted by analysing the complaints filed in a Primary Care Area during the years 2016, 2017, and 2018.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 378 complaints were included. Of these, 30 (8%) were justified in the refusal by the doctors to a request of the patient (28 addressed to general practitioners and 2 to paediatricians). The most frequent related to the request was for a treatment (18 [60%]) followed by the request for diagnostic tests (9 [30%]). While the total number of claims increased by 151%, the relative weight of the claims for not responding to a patient's request was reduced (2016, 8/70, 11.4%; 2017, 11/132, 8.3%; and 2018, 11/176, 6.3%). No professional liability claims were filed.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complaints for rejecting patient requests increased slightly, but tends to decrease their relative weight when considering the volume of complaints.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1286 "Ancho" => 2166 "Tamanyo" => 83741 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución (datos brutos y porcentajes) de las reclamaciones escritas de los pacientes, período 2016-2018.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Motivo de la reclamación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Médicos de familia, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pediatras, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rehusarse a prescribir un determinado tratamiento solicitado por el paciente/familiares del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (57%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No solicitar procedimientos diagnósticos pedidos por el paciente/familiares del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (32%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No derivar al paciente al especialista que solicita el paciente (el familiar del paciente en el caso de pediatría) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (11%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2272653.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales motivos de reclamaciones interpuestas por negarse un médico a una petición del paciente o de sus familiares</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The urgent need to improve health care quality Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.R. Chassin" 1 => "R.W. Galvin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.280.11.1000" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA." "fecha" => "1998" "volumen" => "280" "paginaInicial" => "1000" "paginaFinal" => "1005" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9749483" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Defensive Medicine: Defensive Medicine: Overview of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. Panella" 1 => "F. Leigheb" 2 => "C. Rinaldi" 3 => "C. Donnarumma" 4 => "Q. Tozzi" 5 => "F. di Stanislao" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ig Sanita Pubbl." "fecha" => "2015" "volumen" => "71" "paginaInicial" => "335" "paginaFinal" => "351" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26241515" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Drivers and strategies for avoiding overuse. A cross-sectional study to explore the experience of Spanish primary care providers handling uncertainty and patients requests" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.J. Mira" 1 => "I. Carrillo" 2 => "C. Silvestre" 3 => "P. Pérez-Pérez" 4 => "C. Nebot" 5 => "G. Olivera" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/bmjopen-2017-021339" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMJ Open" "fecha" => "2018" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "e021339" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29909371" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A survey of primary care patients readiness to engage in the de-adoption practices recommended by Choosing Wisely Canada" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "W. Silverstein" 1 => "E. Lass" 2 => "K. Born" 3 => "A. Morinville" 4 => "W. Levinson" 5 => "C. Tannenbaum" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s13104-016-2103-6" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMC Res Notes." "fecha" => "2016" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "301" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27286651" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A practical framework for understanding and reducing medical overuse: Conceptualizing overuse through the patient-clinician interaction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D.J. Morgan" 1 => "A.L. Leppin" 2 => "C.D. Smith" 3 => "D. Korenstein" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.12788/jhm.2738" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Hosp Med." "fecha" => "2017" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "346" "paginaFinal" => "351" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28459906" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Patients’ use of the internet for medical information" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J.A. Diaz" 1 => "R.A. Griffith" 2 => "J.J. Ng" 3 => "S.E. Reinert" 4 => "P.D. Friedmann" 5 => "A.W. Moulton" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1046/j.1525-1497.2002.10603.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Gen Intern Med." "fecha" => "2002" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "180" "paginaFinal" => "185" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11929503" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Uso de internet por médicos de primaria y hospitales y percepción de cómo influye en su relación con los pacientes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.J. Mira" 1 => "G. Llinás" 2 => "S. Lorenzo" 3 => "C. Aibar" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.aprim.2008.10.007" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Aten Primaria." "fecha" => "2009" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "308" "paginaFinal" => "314" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19446927" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Physician perspectives on Choosing Wisely Canada as an approach to reduce unnecessary medical care: A qualitative study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. Embrett" 1 => "G. Randall" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Health Res Policy and Syst." "fecha" => "2018" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "95" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Randolph J.J. Online Kappa Calculator [Computer software] [consultado 12 Mar 2019]. Disponible en: http://justus.randolph.name/kappa" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Factors associated with imaging overuse in the emergency department: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. Tung" 1 => "R. Sharma" 2 => "J.S. Hinson" 3 => "S. Nothelle" 4 => "J. Pannikottu" 5 => "J.B. Segal" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ajem.2017.10.049" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Emerg Med." "fecha" => "2018" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "301" "paginaFinal" => "309" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29100783" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Análisis de las reclamaciones de pacientes en Atención Primaria: una oportunidad para mejorar la seguridad clínica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R.M. Añel-Rodríguez" 1 => "M.I. Cambero-Serrano" 2 => "E. Irurzun-Zuazabal" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.cali.2015.04.007" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Calid Asist." "fecha" => "2015" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "220" "paginaFinal" => "225" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26152768" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Medicina defensiva en Atención Primaria" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Grupo SOBRINA" "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.J. Mira" 1 => "I. Carrillo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "An Sist Sanit Navar" "fecha" => "2018" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "273" "paginaFinal" => "275" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Análisis de las reclamaciones de los usuarios de un área de Atención Primaria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.I. Rodriguez Perez" 1 => "M. do Muíño Joga" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cad Aten Primaria." "fecha" => "2010" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "92" "paginaFinal" => "96" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "agradecimientos" => array:1 [ 0 => array:4 [ "identificador" => "xack457550" "titulo" => "Agradecimientos" "texto" => "<p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Unidad de Calidad del Hospital Universitario de Sant Joan d’Alacant y la Inspección Sanitaria colaboraron en la extracción de información para este estudio.</p>" "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/26036479/0000003500000002/v1_202004120610/S260364792030018X/v1_202004120610/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "74182" "tipo" => "SECCION" "en" => array:2 [ "titulo" => "Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "en" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/26036479/0000003500000002/v1_202004120610/S260364792030018X/v1_202004120610/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S260364792030018X?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 2 | 1 | 3 |
| 2024 Octubre | 31 | 2 | 33 |
| 2024 Septiembre | 22 | 15 | 37 |
| 2024 Agosto | 29 | 12 | 41 |
| 2024 Julio | 16 | 5 | 21 |
| 2024 Junio | 25 | 1 | 26 |
| 2024 Mayo | 33 | 6 | 39 |
| 2024 Abril | 31 | 3 | 34 |
| 2024 Marzo | 31 | 4 | 35 |
| 2024 Febrero | 24 | 3 | 27 |
| 2024 Enero | 11 | 3 | 14 |
| 2023 Diciembre | 16 | 2 | 18 |
| 2023 Noviembre | 17 | 2 | 19 |
| 2023 Octubre | 18 | 2 | 20 |
| 2023 Septiembre | 22 | 6 | 28 |
| 2023 Agosto | 15 | 1 | 16 |
| 2023 Julio | 5 | 2 | 7 |
| 2023 Junio | 21 | 0 | 21 |
| 2023 Mayo | 34 | 1 | 35 |
| 2023 Abril | 37 | 1 | 38 |
| 2023 Marzo | 30 | 4 | 34 |
| 2023 Febrero | 17 | 2 | 19 |
| 2023 Enero | 20 | 9 | 29 |
| 2022 Diciembre | 16 | 10 | 26 |
| 2022 Noviembre | 18 | 6 | 24 |
| 2022 Octubre | 17 | 5 | 22 |
| 2022 Septiembre | 15 | 4 | 19 |
| 2022 Agosto | 16 | 4 | 20 |
| 2022 Julio | 15 | 6 | 21 |
| 2022 Junio | 9 | 5 | 14 |
| 2022 Mayo | 13 | 3 | 16 |
| 2022 Abril | 13 | 4 | 17 |
| 2022 Marzo | 15 | 8 | 23 |
| 2021 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Julio | 1 | 0 | 1 |
Mostrar todo
