La aplasia medular (AM) es una enfermedad caracterizada por el fracaso de la función hematopoyética y las consiguientes citopenias periféricas y es, en general, una urgencia médica. A continuación, se presenta un breve comentario de las principales armas terapéuticas1,2.
Inhibidores de la calcineurina (ICN). Su empleo podría ejercer un efecto protector frente al desarrollo de las formas más graves de la COVID-19. Esto parece ser debido a su potencial efecto inhibidor de la replicación viral y, sobre todo, a la modulación de la respuesta inmune excesiva del huésped frente a la infección3. Por tanto, el uso de ciclosporina A (CsA) o tacrolimus sería adecuado para los pacientes que lo requieran.
Eltrombopag (EPAG). Está aprobado por la FDA y la EMA para pacientes refractarios a tratamiento inmunodepresor (segunda línea) y por la FDA para pacientes con AM sin tratamientos previos (primera línea) no candidatos a trasplante. No se han reportado efectos adversos de EPAG sobre la evolución de la infección por SARS-CoV-2, por lo que debe considerarse un fármaco seguro en el contexto epidemiológico actual.
Globulina antitimocítica (ATG). El incremento de la morbilidad infecciosa es un efecto adverso bien conocido del uso de ATG. No existen, sin embargo, datos específicos con respecto al SARS-CoV-2. Con todo, aunque durante la máxima efervescencia de la COVID-19 parecería lógico limitar su administración, en el momento actual parece razonable emplearlo, siempre que la relación riesgo/beneficio esperada sea favorable.
Triple terapia (ATG/CsA/EPAG). El empleo de esta combinación de fármacos ha redundado en los mejores resultados en AM, en el menor tiempo4,5. El poder liberar a los pacientes de sus necesidades transfusionales y de su dependencia hospitalaria es, en el momento actual, más importante que nunca. Por tanto, el empleo de la triple terapia en las distintas líneas, siempre que sea posible, debe ser una prioridad.
Trasplante de médula ósea (TMO). El TMO de hermano HLA idéntico es el tratamiento de elección de primera línea de los pacientes menores de 40 años con AM muy grave, grave y menos grave con requerimientos transfusionales o infecciones1. El TMO debe ofrecerse con inmediatez a los pacientes de nuevo diagnóstico y a aquellos que hubieran podido quedar en espera durante los meses pasados. En otras palabras, cuanto antes sean trasplantados los pacientes candidatos, aprovechando esta fase de mejoría de la situación epidemiológica de la pandemia por SARS-CoV-2, mejor para sus opciones de curación. Con respecto a la indicación del TMO (de hermano HLA idéntico o de donantes alternativos) en segunda o ulteriores líneas terapéuticas, el razonamiento sería similar. Si la indicación es el TMO, el procedimiento debe llevarse a cabo lo antes posible. La metodología del trasplante (fuente de progenitores, acondicionamiento, profilaxis frente a la EICR, duración de la inmunodepresión, etcétera) no tiene por qué variar con respecto a la de otros momentos.
La asistencia al hospital de los pacientes con AM, una vez en fase ambulante, debe limitarse a lo imprescindible y ser complementada con telemedicina, siempre que sea posible. El manejo inicial de la neutropenia febril debe hacerse, no obstante, en el ámbito hospitalario6,7.
Los pacientes deben cumplir, por supuesto, con las normas aplicables a la población general en cuanto al distanciamiento social, el uso de mascarillas, la higiene de las manos, etcétera. Estas prácticas deben ser observadas hasta que, de una u otra manera, se alcance la inmunidad de grupo frente al SARS-CoV-2, lo cual no parece probable que ocurra en el corto plazo.
Como el resto de las personas, los pacientes con AM pueden padecer la COVID-19. Por ello, debe mantenerse un alto índice de sospecha frente a esa posibilidad cuando presenten síntomas compatibles (fiebre, tos, fatiga, etcétera)8.
La AM es una urgencia médica y, como tal, su tratamiento debe ser iniciado lo antes posible desde su diagnóstico. Ello es particularmente importante en los casos que cursen con infecciones, neutropenias profundas y/o mayores requerimientos transfusionales. Por ello, el tratamiento de los pacientes con AM debe ser priorizado en nuestra situación epidemiológica actual. Y esto debe ser aplicable tanto a los pacientes con AM de nuevo diagnóstico como aquellos que pudieran haber recibido un manejo subóptimo temporal durante los meses pasados. La actitud a seguir en momentos posteriores vendrá marcada por el curso de la pandemia.
