Alternativas al tratamiento diurético convencional en insuficiencia cardíaca

Resumen

A pesar de que el tratamiento de la insuficiencia cardíaca agudizada se sustenta, fundamentalmente, en la administración de diuréticos de asa de forma intravenosa, la evidencia científica que apoya esta práctica todavía es escasa y hay cierta incertidumbre respecto a las dosis y posología óptimas. La existencia de un porcentaje considerable de pacientes con resistencia al tratamiento diurético y el desarrollo de insuficiencia renal asociada al uso de estos fármacos, con posibles implicaciones sobre la mortalidad a medio plazo, han promovido la búsqueda de alternativas más eficaces y seguras. Técnicas de depuración extracorpórea, como la ultrafiltración, han demostrado eficacia, aunque no una clara superioridad, cuestionada por los posibles efectos adversos asociados a la técnica. El uso de dopamina a dosis bajas no se ha demostrado superior al tratamiento diurético convencional transcurridas las primeras horas de tratamiento. Por otra parte, la combinación con furosemida y suero salino hipertónico podría constituir una alternativa válida para la congestión refractaria en pacientes con fracción de eyección deprimida y creatinina plasmática ≤ 2,5 mg/dl, aunque precisa de más estudios antes de su generalización. El uso de tolvaptán puede ser una alternativa eficaz a corto plazo; sin embargo, su coste puede limitar su utilización. Debe considerarse que todavía hay controversia acerca de si el tratamiento con diuréticos de asa se asocia a mayor mortalidad en todos los grupos de pacientes con insuficiencia cardíaca agudizada. Futuros ensayos clínicos deberán aclarar estas controversias.

Abstract

Although treatment of acute heart failure is based primarily on the administration of intravenous loop diuretics, evidence supporting this practice is still scarce and there is uncertainty about the optimal dose. The existence of a considerable percentage of patients refractory to diuretic therapy and worsening of renal failure associated with the use of these drugs, with possible implications for medium-term mortality, have prompted the search for more effective and safer alternatives. Extracorporeal purification techniques, such as ultrafiltration, have demonstrated efficacy, although their superiority is unclear, due to the possible adverse effects associated with the procedure. The use of low-dose dopamine is not superior to conventional diuretic therapy after the first few hours of treatment. Moreover, combination with furosemide and hypertonic saline could be a valid alternative for patients with refractory congestion and depressed ejection fraction and serum creatinine ≤ 2.5 mg/dL, but further studies are needed before its widespread use. The use of tolvaptan may be an effective alternative in the short-term but its use may be limited by its price. There is still controversy about whether treatment with loop diuretics is associated with higher mortality in all groups of patients with HF exacerbations. These controversies should be clarified by future clinical trials.