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Los dominios de la proteína son: i) ABD: <span class="elsevierStyleItalic">adaptor-binding domain</span>, se encarga de interaccionar con la proteína p85, reguladora de la vía; ii) RBD: <span class="elsevierStyleItalic">ras-binding domain</span>, lugar de interacción entre PI3K y la cascada de señalización RAS; iii) C2: dominio con estructura de sándwich β de función desconocida; iv) helicoidal: es un dominio con conformación tridimensional helicoidal de función desconocida; v) cinasa (quinasa): dominio catalítico responsable de fosforilar los efectores de la vía.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Adriana Iriarte Fuster, Pau Cerdà Serra, Antoni Riera-Mestre" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Adriana" "apellidos" => "Iriarte Fuster" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Pau" "apellidos" => "Cerdà Serra" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Antoni" "apellidos" => "Riera-Mestre" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020621005702" "doi" => "10.1016/j.medcle.2021.03.018" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020621005702?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775321003006?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000015700000010/v1_202111140539/S0025775321003006/v1_202111140539/es/main.assets" ] "es" => array:18 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artículo especial</span>" "titulo" => "Aportaciones de un comité multidisciplinar para la prevención de infecciones en pacientes tratados con inmunosupresores selectivos" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "489" "paginaFinal" => "494" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Lourdes Mateo, M. 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El término <span class="elsevierStyleItalic">terapia biológica</span> integra, en un sentido amplio, a todo fármaco desarrollado mediante técnicas de biología molecular e incluye anticuerpos monoclonales, análogos de receptores y moléculas quiméricas diseñadas para unirse o simular dianas terapéuticas. La principal ventaja de esta estrategia terapéutica radica en su especificidad de acción, que justifica en general una marcada eficacia y un perfil de seguridad en su conjunto aceptable, y su principal limitación es el potencial riesgo de infección derivado de la inhibición de determinadas vías inmunológicas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la Clasificación ATC (Clasificación en base a Criterios Anatómicos, Terapéuticos y de Estructura Química) de principios activos elaborada por la Agencia Española del Medicamento, los medicamentos biológicos figuran en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L, que incluye los agentes antineoplásicos e inmunomoduladores.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso creciente de la terapia biológica en un gran número de entidades de índole diversa dificulta el manejo adecuado de las infecciones que, si bien no son frecuentes, pueden ser graves en determinados pacientes. El riesgo relativo de infección es variable y depende de las diferentes combinaciones de fármaco y hospedador. Además, es difícil establecer la relación causal entre un biológico y una determinada infección, dada la presencia de un gran número de factores de confusión. En este contexto, la existencia de algoritmos consensuados dirigidos a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los posibles efectos adversos puede contribuir a mejorar el manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Con este propósito, la creación de un comité multidisciplinar que permita integrar el conocimiento relativo a las enfermedades diana de terapias biológicas, las peculiaridades de las infecciones en estos pacientes, así como algunos aspectos transversales (gestión de farmacia, farmacología clínica o vacunaciones), parece imprescindible en una visión holística de las infecciones en pacientes tratados con ISS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De otro lado, las terapias dirigidas suponen no solo un salto cualitativo en el manejo de un gran número de enfermedades crónicas, fundamentalmente inflamatorias, sino también un impacto financiero creciente en el gasto farmacéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A modo de ejemplo, en el Hospital Universitari Germans Trias i Pujol (HGTiP) el número de pacientes tratados con terapias ISS —en particular con una mayor prescripción en indicaciones reumatológicas, dermatológicas y del aparato digestivo— casi se dobló entre 2015 y 2018. Aunque el coste por paciente y año, basado en precios de tarifa, permaneció en torno a los 8.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros en este periodo, el impacto de este conjunto de fármacos en el presupuesto de farmacia creció del 15 al 20%, debido al incremento en el número de pacientes tratados.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Impacto de las infecciones en el paciente en tratamiento ISS en la práctica clínica real</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la introducción de los tratamientos con anticuerpos monoclonales hace ya dos décadas se ha mantenido una especial vigilancia respecto a la aparición de complicaciones infecciosas. Los registros nacionales e internacionales de seguimiento de los eventos adversos en las diferentes enfermedades autoinmunes han permitido dimensionar correctamente el riesgo de infecciones graves en los pacientes tratados con ISS.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de infecciones graves (las que requieren ingreso hospitalario, tratamiento antibiótico parenteral o que ocasionan la muerte) en pacientes reumáticos tratados con anti-TNF se ha situado en torno a 4/100 pacientes-año, con una ratio ajustada de 1,2-1,4 con respecto a los pacientes tratados con fármacos modificadores de la enfermedad convencionales. El riesgo es mayor durante los 6 primeros meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aunque el incremento de la edad es un factor de riesgo independiente de infecciones graves, no está bien establecido cuál es el riesgo relativo de infección en la población anciana en tratamiento biológico. Las infecciones son recurrentes en un pequeño porcentaje de pacientes, de forma que, tras una primera infección, el 14% tienen infecciones recurrentes y hasta el 20% tras una sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En nuestro país, en el registro BIOBADASER de pacientes reumáticos en tratamiento con fármacos ISS, la incidencia de infecciones fue de 5,3 casos/100 pacientes-año en el 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. A partir de la red PsoNeT, incluyendo los datos de los registros BIOBADADERM, Psocare y del <span class="elsevierStyleItalic">Clalit Health Services</span>, con 17.739 pacientes con psoriasis y 23.357,5 personas-año de seguimiento, se determinó un índice de riesgo ajustado de la exposición a anti-TNF en comparación con los fármacos no biológicos de 0,98 para las infecciones graves (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,80-1,19), de 1,00 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,62-1,61) para las infecciones cutáneas bacterianas y de 1,23 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,82-1,84) para las infecciones granulomatosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más allá de la incidencia de infecciones graves, un aspecto a destacar es que la mortalidad en los pacientes con sepsis en el curso de tratamiento biológico no solo no parece estar aumentada, sino que parece ser inferior a la de los pacientes con sepsis sin tratamiento biológico, como se desprende de datos del registro alemán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y del británico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el registro español BIOBADADERM, que incluye pacientes con psoriasis moderada y grave en tratamiento sistémico y biológico en práctica clínica real, se observó que las infecciones eran los eventos adversos más frecuentes, con predominio de las de vías respiratorias altas, seguidas de las de piel y partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los metaanálisis realizados en pacientes con artritis reumatoide con tratamiento biológico, el riesgo relativo (RR) de infección grave se ha situado en torno a 1,31-1,37<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. De similar forma, los metaanálisis en enfermedad inflamatoria intestinal sitúan el RR entre 1,2-1,4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al riesgo comparativo de infecciones graves entre los diferentes fármacos biológicos, cabe señalar que en general es similar con todos los agentes anti-TNF, si bien diversos estudios han señalado un mayor riesgo con infliximab y adalimumab. Algunos fármacos biológicos tienen un mejor perfil de seguridad en cuanto al riesgo de infecciones graves, como es el caso de abatacept y de ustekinumab.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de considerar el riesgo de infección en el curso de estos tratamientos es fundamental tener en cuenta no solo el efecto del ISS, sino factores propios del paciente y de la enfermedad de base, así como la existencia de infecciones previas. La fragilidad previa al tratamiento y la edad avanzada también se han señalado como factores de riesgo de infección asociada al tratamiento biológico en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. El riesgo de infecciones en los pacientes tratados con fármacos anti IL-17 (secukinumab, ixekizumab) o con cualquier anti-TNFα es superior en los enfermos con artritis psoriásica que en los pacientes con psoriasis cutánea. En general, el riesgo de infección en pacientes en tratamiento ISS es mayor en los pacientes con artropatías inflamatorias, intermedio en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y claramente menor en los pacientes con psoriasis cutánea.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones oportunistas son infrecuentes pero graves en estos pacientes. Las tasas de incidencia de infección oportunista (no tuberculosa) en los registros de vida real oscilan entre 1,3-1,5/1.000 pacientes-año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El riesgo de estas infecciones está claramente relacionado con la utilización conjunta de glucocorticoides de forma crónica. En los pacientes tratados con anti-TNF destacan las infecciones por herpes zoster, <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jerovecii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>. La infección por <span class="elsevierStyleItalic">P.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">jerovecii</span> tiene un riesgo superior en los pacientes tratados con rituximab respecto a los tratados con fármacos anti-TNFα. Las recomendaciones alimentarias establecidas en 2006 en cuanto al consumo de lácteos, huevos y alimentos crudos permitieron reducir las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Listeria</span> y por <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> en el 73% de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivos del comité multidisciplinar</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de implementar y optimizar tanto la vigilancia epidemiológica como el correcto diagnóstico, manejo y prevención de infecciones en estos pacientes, se consideró la creación de un comité multidisciplinario con integración de profesionales de diversas especialidades. El comité debía tener un carácter consultivo, estar en coordinación con la dirección médica y la gerencia hospitalaria, tener un plan de acción anual y estar avalado por la dirección de calidad asistencial del centro.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos iniciales contemplados fueron:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asumir el compromiso de optimizar la identificación y el manejo de las infecciones en pacientes que reciben tratamiento con ISS ante la institución y los propios pacientes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registrar periódicamente el inicio de nuevos tratamientos por fármaco y especialidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizar la vacunación de estos pacientes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consensuar cómo detectar la infección latente basal, así como la que pudiera exacerbarse o surgir en este escenario terapéutico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consensuar cómo evaluar la situación inmunológica basal del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consensuar el seguimiento microbiológico e inmunológico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaborar documentos con recomendaciones higiénico-dietéticas y aspectos relacionados con la vida diaria, como por ejemplo el cuidado de mascotas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar y conocer aspectos diferenciales en el caso de pacientes inmigrantes, turistas o personas que han de viajar por motivos laborales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potenciar la comunicación y el registro de infecciones graves como reacciones adversas a estos fármacos por parte de los especialistas del hospital.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizar periódicamente el registro de infecciones para detectar las infecciones potencialmente evitables mediante la vacunación o el estilo de vida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover y asegurar la formación de facultativos del hospital.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer un canal de comunicación con los pacientes para informar y recomendar en caso de pandemia/epidemia u otras situaciones imprevisibles que puedan afectar de forma especial a pacientes bajo tratamiento con ISS.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover la investigación en el campo de los ISS.</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Estructura y funcionamiento del comité</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para satisfacer los objetivos indicados se consideró fundamental el concurso en el comité de las diferentes especialidades prescriptoras de ISS (reumatología, dermatología, gastroenterología, neurología, pediatría, nefrología, oncología, hematología) y de miembros de determinados servicios con asistencia más transversal (medicina preventiva, farmacología, farmacia hospitalaria, enfermedades infecciosas o medicina interna, microbiología e inmunología).</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al funcionamiento, se consideró aconsejable que el comité tuviera una presidencia rotatoria con la finalidad de liderar el grupo, marcar anualmente de forma consensuada las directrices del plan de acción y hacer un informe anual del mismo, así como una secretaría encargada de la dinámica formal de las reuniones. La periodicidad de las reuniones puede variar en función de las características del centro, pero se considera que al menos debería ser trimestral. Las acciones y decisiones acordadas en el comité deberían ser comunicadas al resto de facultativos del centro mediante un contacto estrecho con el departamento de calidad y con el gabinete de comunicación del hospital para facilitar la difusión de documentos y protocolos asistenciales entre facultativos, así como de recomendaciones para pacientes. Por último, el comité debe asumir una responsabilidad de tipo formativo dirigida tanto al personal del hospital como del área de referencia territorial del centro.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Funciones del comité</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Cribados necesarios en pacientes candidatos a terapia con ISS</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones son las manifestaciones adversas más frecuentes en los pacientes que reciben ISS. Algunas de estas infecciones pueden ser reactivaciones de infecciones oportunistas y/o latentes. Por otra parte, también es necesario conocer el estado inmunitario de estos pacientes frente a algunas infecciones inmunoprevenibles.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de prevenir estas infecciones, el Grupo de trabajo consensuó las pruebas y determinaciones a implementar de forma precoz en todos los pacientes candidatos a recibir estos tratamientos, con el fin de evitar algunas infecciones mediante la profilaxis, y/o tratamiento de la infección latente y/o vacunación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Vacunas en pacientes candidatos a terapia con inmunosupresores selectivos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de inmunosupresión de estos pacientes dependerá del tipo de fármaco utilizado, de la dosis y la duración del tratamiento y, finalmente, de la variabilidad individual. A efectos prácticos, desde el punto de vista de la vacunación se considera que los pacientes sometidos a tratamiento con terapias biológicas y/o a dosis altas de corticoides tienen un nivel alto de inmunosupresión. En la inmunización de estos pacientes hay que valorar fundamentalmente la seguridad y la respuesta inmunitaria inducida por estas vacunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si es posible, la vacunación debe realizarse antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor, a pesar de que no está justificado retrasar el inicio del tratamiento por este motivo. Las vacunas atenuadas están contraindicadas en los pacientes que reciben tratamientos que comporten inmunosupresión grave. Estas vacunas no deben administrase durante las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas previas al inicio del tratamiento y debe respetarse un intervalo mínimo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses entre la finalización del tratamiento y la administración de vacunas atenuadas (hasta de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en el caso de rituximab)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas inactivadas no precisan precauciones especiales para su administración, pero se recomienda que la vacunación se realice 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes del inicio del tratamiento inmunosupresor con el fin de obtener una respuesta óptima. En caso de vacunación durante el periodo de terapia inmunosupresora, se recomienda la revacunación al cabo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de finalizarla, si el paciente sigue en situación de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la gran variedad de fármacos inmunosupresores disponibles y sus diferentes mecanismos de acción, las recomendaciones de vacunación son relativamente homogéneas para diversos grupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. Las vacunas indicadas en pacientes que reciben ISS son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunación antigripal anual, dado que tienen más riesgo de complicaciones graves de esta enfermedad. Se aconsejan las vacunas antigripales tetravalentes o adyuvadas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunas antineumocócicas en pauta secuencial iniciando la pauta con la vacuna antineumocócica 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>valente y posteriormente la vacuna antineumocócica 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>valente, con dosis de recuerdo de esta última a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con infección por el VHB y terapias biológicas se han descrito casos de reactivación de la infección incluso con fracaso hepático fulminante, por lo que se aconseja realizar el cribado serológico (HBsAg, HBcAc y HBsAc) y vacunar a los susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Pueden ser necesarias vacunas antihepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B adyuvadas o con doble carga antigénica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas antimeningocócicas (vacuna conjugada antimeningocócica ACYW y vacuna antimeningocócica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B) se administrarán en caso de que exista un factor de riesgo que lo justifique: asplenia anatómica o funcional, tratamiento con eculizumab, antecedente de enfermedad meningocócica invasiva y otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunas de virus atenuados: si el inicio del tratamiento inmunosupresor no es urgente, es conveniente asegurar la inmunidad de estos pacientes contra el sarampión, la parotiditis y la rubeola (vacuna triple vírica) y la varicela (vacuna antivaricela). Las serologías posvacunación de estos pacientes no están recomendadas de forma sistemática.</p></li></ul></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja que tanto el personal sanitario que atiende estos pacientes como los convivientes se vacunen cada año de la gripe. Los convivientes mayores de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años deben estar correctamente inmunizados de sarampión, rubeola, parotiditis (vacuna triple vírica) y varicela. No es necesaria ninguna precaución especial con estas vacunas (únicamente si el conviviente vacunado con vacuna antivaricela presenta una erupción después de la vacunación debe evitar el contacto directo con el paciente susceptible hasta la resolución de esta). Hay que recordar que las vacunas de virus atenuados están contraindicadas en embarazadas e inmunodeprimidos. Las vacunas administradas deberían quedar registradas en la historia clínica y se debería facilitar a los pacientes un carnet vacunal con el registro de las dosis y fechas de administración de las vacunas.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de ejemplo, la implantación de este programa de vacunación en nuestro hospital ha tenido un gran crecimiento en los últimos años: desde 55 pacientes incluidos en 2015 hasta 364 pacientes en 2019. Sin embargo, todavía es considerable el número de pacientes que inician tratamiento ISS sin haber pasado por la consulta de medicina preventiva.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la vacunación frente a COVID-19 la mayoría de los ensayos clínicos valorados no incluyeron en su autorización a personas con enfermedades de alto riesgo de complicaciones por COVID-19, como la inmunosupresión grave. En cualquier caso, y dado que ninguna de estas vacunas es de virus atenuados, no existe contraindicación para su administración. Al contrario, la vacunación frente a COVID-19 está especialmente indicada en pacientes tratados con ISS, a pesar de que la respuesta inmune a la vacuna puede ser menor en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Valoración en la unidad del paciente inmigrante y viajero en poblaciones de riesgo</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que el paciente sea inmigrante, se recomienda la valoración en la consulta de Salud Internacional para el cribado de infecciones importadas propias de su país de origen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. En los países de renta baja las infecciones representan la primera causa de morbimortalidad. La gran mayoría de infecciones que se manifestaran y diagnosticaran en un país distinto de la zona en la que se ha adquirido son de curso generalmente limitado en el tiempo en ausencia de reinfecciones. Sin embargo, algunas pueden perdurar de forma subclínica durante más de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, como es el caso de la estrongiloidiasis, la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Trypanosoma cruzi</span> (enfermedad de Chagas), la esquistosomiasis o el paludismo, mientras que otras infecciones pueden tener una incidencia más elevada durante los primeros años de acogida en los países receptores, como es el caso de la tuberculosis. Además, se debe estar atento a los viajes internacionales al país de origen por el riesgo de reinfección. Merece especial atención, en este contexto, prevenir cuadros graves de elevada mortalidad como la tuberculosis miliar, el síndrome de hiperinfestación por <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides</span> spp. o la histoplasmosis diseminada antes de que la inmunidad esté gravemente comprometida. Con este objetivo se debe considerar la situación inmunológica del paciente, así como la zona geográfica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) de donde proceda para poder individualizar la profilaxis, el tratamiento y el seguimiento en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24-26</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En líneas generales el cribado en los pacientes inmigrantes candidatos a ISS añade estas determinaciones a las que se realizan en el resto de los casos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigación de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> spp. y filarias en sangre periférica y/o gota gruesa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigación de <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Squistosomas</span> spp., amebas y otros parásitos en tres muestras separadas de heces.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigación de <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides</span> en cultivo larvario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serologías para Chagas, <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides</span>, VHB y VHC, <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> spp. y toxoplasmosis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiografía simple de tórax para evaluar lesiones sugestivas de infección causada por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis complex</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma</span> spp. o <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides</span> spp.</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Elaboración de guía con recomendaciones para los pacientes que reciben tratamientos biológicos (ISS)</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el primer momento el Grupo de trabajo planteó la necesidad de elaborar unas recomendaciones generales para estos pacientes, haciendo hincapié en la recomendación de vacunación anual de la gripe y de la necesidad de otras vacunas, en la necesidad de advertir a su médico en caso de realizar viajes internacionales y de consultar siempre a su médico ante la presencia de fiebre elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Entre las recomendaciones sobre alimentación se incluyen los consejos de higiene de manos antes y después de comer, lavar las frutas y verduras correctamente, asegurarse de que los alimentos estén bien cocinados, conservar los alimentos en la nevera, comprobar caducidades, conservar los envases abiertos en condiciones adecuadas, evitar comer carne y pescado crudo <span class="elsevierStyleItalic">(carpaccio, sushi, tartar, sashimi, tataki)</span> y evitar los productos lácteos sin pasteurizar o las mayonesas caseras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los animales domésticos, se recomienda evitar las razas agresivas o exóticas (por el riesgo de arañazos y transmisión de infecciones), mantener un buen control veterinario con las vacunaciones actualizadas, desparasitar los animales cuando sea necesario, evitar que coman carne cruda, manipular los acuarios con guantes, limpiar las jaulas con mascarilla y consultar al veterinario si los animales presentan síntomas digestivos, respiratorios y/o cutáneos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a>. Estas recomendaciones están disponibles en la intranet del hospital y se entregan a todos los pacientes desde el servicio de farmacia cuando acuden a recoger su tratamiento.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protocolos</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los objetivos de los grupos multidisciplinares de trabajo es promover la práctica clínica protocolizada en las diferentes especialidades y reducir la variabilidad en el manejo de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Los protocolos consensuados en el seno del comité (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) son un soporte práctico disponible en la intranet del hospital.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de infecciones como causa de ingreso hospitalario en estos pacientes se ha reducido desde la implantación de los protocolos en el centro: desde el 22,5% de las causas de ingreso en 2017, al 12,9% en 2018 y al 8,9% en 2019.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Difusión de las acciones del comité y formación médica continuada</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las propuestas, programas, acciones y recomendaciones del comité, integrado por un número limitado de profesionales sensibilizados en el diagnóstico y manejo de las infecciones en estos pacientes, tendrían escasa proyección si no se acompañaran de un programa de difusión y formación médica continuada dirigida a los diferentes niveles asistenciales: atención primaria, emergencias, consultas externas, hospitalización…</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias deben ser variadas y complementarias, incluyendo la difusión de los contenidos a través de la web y de los protocolos del propio hospital, la elaboración de hojas de recomendaciones para los pacientes y la organización de jornadas educacionales y de difusión de contenidos a facultativos de ámbito hospitalario y de atención primaria. La proyección de las jornadas o estrategias de formación médica continuada —cursos, webinars— no solo ayuda a afianzar el recorrido, la difusión y la experiencia del comité, sino que también permite identificar aspectos no cubiertos. La reciente pandemia por SARS-CoV-2 ha potenciado el desarrollo de estrategias telemáticas que pueden ayudar a la difusión de contenidos y a su almacenamiento para visualización en diferido.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Acciones futuras: implicación de la enfermería especializada y de los médicos especialistas del área sanitaria de referencia</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La integración de la enfermería especializada en muchas de las unidades que atienden pacientes con enfermedades inmunomediadas ha sido uno de los grandes avances en el control de los pacientes crónicos conseguidos en la última década. El conocimiento que este colectivo ha adquirido en cuanto a reconocimiento de eventos adversos lo ha situado como una pieza clave, muchas veces como el primer contacto del paciente que presenta alguna infección. La educación sanitaria que ejercen en el paciente al inicio del tratamiento y el acceso directo de los pacientes para comunicar cualquier evento adverso les sitúa como un especialista más de referencia. Tanto la enfermería especializada en la atención ambulatoria como la implicada en los tratamientos administrados en el hospital de día son piezas fundamentales que pueden y deben integrarse en estos comités multidisciplinares y multiprofesionales.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, es también capital que en estos comités participen facultativos especialistas del área sanitaria de referencia implicados en las enfermedades inmunomediadas: no solo en las jornadas formativas que se organizan desde el comité, sino en las propias reuniones de trabajo del comité, en el acceso a los protocolos y en el desarrollo de proyectos de investigación.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reciente pandemia por SARS-CoV-2 ha puesto a prueba la utilidad y la versatilidad del funcionamiento del comité en tiempo real. La comunicación entre los miembros del comité no solo ha permitido compartir documentos e información útil procedente de las distintas especialidades implicadas, ofreciendo una visión holística de las infecciones en este colectivo, sino que ha sido útil para la rápida detección de casos, la elaboración de propuestas a partir del comité a los órganos ejecutivos del hospital y la puesta en marcha de proyectos de investigación multicéntricos.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creación de un comité multidisciplinar de pacientes en tratamiento con ISS ha significado un salto cualitativo en la estrategia para el diagnóstico y el manejo de pacientes con estas complicaciones. A partir de una primera fase de diagnóstico de la situación, de establecimiento de una red de comunicación entre profesionales implicados y de búsqueda de objetivos básicos, se han derivado otros más ambiciosos, proactivos, tanto asistenciales como docentes, útiles para profesionales y pacientes más allá del ámbito local. El afianzamiento del grupo de trabajo, desde una perspectiva personal y profesional, ha aportado además la creación de una red colaborativa ágil y la puesta en marcha de proyectos clínicos y básicos de colaboración multicéntrica.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiación y conflicto de intereses</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener relación financiera que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses en relación con este trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Impacto de las infecciones en el paciente en tratamiento ISS en la práctica clínica real" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Objetivos del comité multidisciplinar" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Estructura y funcionamiento del comité" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Funciones del comité" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Cribados necesarios en pacientes candidatos a terapia con ISS" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Vacunas en pacientes candidatos a terapia con inmunosupresores selectivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Valoración en la unidad del paciente inmigrante y viajero en poblaciones de riesgo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Elaboración de guía con recomendaciones para los pacientes que reciben tratamientos biológicos (ISS)" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Protocolos" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Difusión de las acciones del comité y formación médica continuada" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Acciones futuras: implicación de la enfermería especializada y de los médicos especialistas del área sanitaria de referencia" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Financiación y conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-12-23" "fechaAceptado" => "2021-03-21" "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Los miembros de dicho Comité se presentan en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">Anexo 1</a>.</p>" "identificador" => "fn1" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maria Luisa Pedro-Botet, Lourdes Mateo, María Esteve, José Manuel Carrascosa, Silvia Roure, Glòria Cardona, María Méndez, Eva Montane, María Cristina Ramo, Montserrat Batlle, Eva Martínez Cáceres, Helena Guardiola, Miriam Mañosa, Adrià Antuori, David López, Rosa Serrano, Marina López.</p>" "etiqueta" => "Anexo" "titulo" => "Miembros del Comité de infecciones en pacientes tratados con inmunosupresores selectivos del Hospital Germans Trias i Pujol" "identificador" => "sec0075" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1660 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 671876 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exposición a infecciones en función de la procedencia geográfica.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Determinaciones analíticas y consultas recomendadas al inicio de tratamiento con inmunosupresores selectivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Analítica completa con hemograma, bioquímica y perfil inmunológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Serologías de infecciones susceptibles de inmunización o que deben monitorizarse por una eventual reactivación: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Marcadores serológicos infección VHB: HBsAg, HBcAc, HBsAc (en el caso de que alguno de los dos primeros fuera positivo debería realizarse una determinación del ADN del VHB para individualizar la necesidad de profilaxis antiviral para evitar la reactivación del virus) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Serología virus hepatitis C y virus inmunodeficiencia humana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Determinación IgG virus varicela \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Determinación IgG virus sarampión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Detección de interferón gamma específico frente a <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> (IGRAs) para cribado de infección tuberculosa latente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Solicitar consulta al Servicio de Medicina Preventiva para la administración precoz de las vacunas necesarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Consulta a Salud Internacional (en caso de paciente inmigrante) para el cribado de infecciones importadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2744754.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cribado previo al inicio de tratamiento biológico</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cribado de infecciones en los pacientes candidatos a fármacos ISS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protocolo de infección tuberculosa en pacientes en tratamiento ISS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención de la reactivación del virus de la hepatitis B con el tratamiento ISS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucoencefalopatía multifocal progresiva y fármacos biológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protocolo de vacunación en pacientes candidatos a fármacos ISS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protocolo de registro de las infecciones graves en pacientes en tratamiento ISS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2744753.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Protocolos para la prevención de infecciones en pacientes tratados con ISS</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infections associated with immunotherapeutic and molecular targeted agents in hematology and oncology. 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