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Sin embargo, Ortún advertía que «España tiene un buen sistema sanitario, pero con mal pronóstico salvo que se enderecen algunas tendencias»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SNS sobrevive a la austeridad con daños y tiene necesidad de reformas. Tras 8 años de contracción del gasto sanitario público, con pérdida de efectivos profesionales y reducción drástica de la inversión, parece que el pronóstico sombrío se vislumbra con mayor proximidad. En la financiación sanitaria pública que gestionan las comunidades autónomas (<span class="elsevierStyleSmallCaps">CC</span> AA), hemos pasado de estar en la cota de los 70.000 millones en 2008, a estar debajo de la cota de los 60.000 en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Y el propósito conspicuo de nuestras autoridades económicas es seguir disminuyendo el peso de la sanidad pública en la economía, hasta llegar en 2020 al 5,57% del producto interior bruto (PIB), y así se lo comunican a Bruselas en la actualización del Programa de estabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el SNS ha sido «resiliente», sus holguras son cada vez menores y los pacientes notan que empeoran (más que mejoran) todos los servicios asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, y que han de soportar mayores esperas (de los 65 días de la espera quirúrgica en 2010 a los 100 de 2012, con un rebote alcista en 2016 de 115 días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; el crecimiento del gasto en aseguramiento sanitario privado (2,3% del PIB en 2010, que sube al 2,7% en 2014) y del pago directo (1,9% del PIB a 2,2%) es indicativo del deterioro de la calidad percibida y de la accesibilidad, así como de los mayores copagos y exclusiones de medicamentos establecidos por el Real Decreto Ley 16/2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El debate dista de ser simple: un interesante y panorámico libro coordinado por el economista Félix Lobo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> aborda una amplia e ilustrada revisión, desde la economía de la salud, de una serie de dimensiones del análisis de la innovación y la sostenibilidad del SNS; al hilo de este trabajo aportó algunas ideas centrales sobre austeridad, mal gobierno, innovación y sostenibilidad del SNS.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preguntas clave para reflexionar: ¿cómo pagamos esto?; ¿de dónde sacar financiación para soportar el aumento de la fragilidad y cronicidad, y el incremento de tecnologías y servicios prestados? Además, si la población envejece, trabaja menos proporción de la misma y aumenta la intensidad de utilización sanitaria, ¿cómo despejamos la ecuación de un sistema que parece que encadena vectores de insuficiencia a medio plazo?</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para responderlas hay que mantener un pulso intelectual contra el derrotismo dominante, y valorar la importancia de la sanidad pública como parte esencial de la arquitectura y cohesión social de cualquier pueblo o nación que quiera parecer y ser civilizado y decente. Y explorar las perspectivas de innovación tecnológica, productividad social, crecimiento económico, redistribución de rentas y generación de ingresos para una fiscalidad que sustente los servicios públicos. Pero una parte esencial del esfuerzo ha de venir de dentro, de los actores del sector que pueden hacerlo internamente sostenible, ejercitando las virtudes del compromiso, la inteligencia y la sobriedad. La inacción nos lleva al pronóstico sombrío ya anunciado y vislumbrado.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una década de recortes y penalidades han hecho que muchos responsables institucionales y gestores de la sanidad se vuelvan poco innovadores, lo que en parte es lógico, porque lo nuevo (medicamentos y otras tecnologías) no siempre supone innovación, porque no añade suficiente valor, no evita otros gastos e induce nuevos costes, y porque las presuntas innovaciones son muy caras y a veces insoportable e inexplicablemente caras. En los altos precios se percibe el aroma de monopolio, y en ocasiones la pestilencia de chantajes transnacionales a gobiernos soberanos. Separar el trigo de la paja con la herramienta de evaluación económica de tecnologías y medicamentos es fundamental, pero no suficiente: se nota la ausencia clamorosa de un gobierno mundial (o cuando menos europeo) que evite que grandes entidades campen a sus anchas arrinconando gobiernos democráticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las propuestas de precio basado en valor o riesgos compartidos pueden ser inútiles si la asimetría de poder indicada no se revierte: si estas corporaciones son tan poderosas que pueden determinar e imponer cuánto quiere ganar, tanto da que lo ajuste por pastilla, envase, o unidad de efecto.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, es preciso impugnar la desmesura y el desorden de las medidas de austeridad practicadas. El dominio omnímodo de recortes inespecíficos y mecánicos está llevando al ocaso y atrofia de políticas sectoriales sensatas, inteligentes y razonables. Y serían esenciales unas políticas ancladas fuertemente en la sanidad, que reinviertan la ineficiencia, que combinen la innovación con un proceso que purgue lo obsoleto y descargue lo inefectivo que siempre se lleva a bordo; en otras palabras, desinvertir-reinvertir para reprocesar la grasa en músculo, que sería el auténtico motor inteligente de la creación interna de eficiencia y calidad.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra dimensión es la configuración territorial del Sistema SNS, dentro del «Estado de las Autonomías»; el dilatado y singular proceso de descentralización, iniciado en 1981 y completado en enero de 2002, se estructura desde la Ley 21/2001 como un modelo de financiación incondicionada de las CC AA, dentro del cual estaban los recursos de la sanidad, pero sin asignación finalista. Arriesgada partitura, que además no se ha interpretado desde la lealtad institucional; ha habido oportunismo ex-ante: el gobierno central al transferir las competencias y recursos sanitarios de forma apresurada e insuficiente aprovechando su mayor poder e información; y ha sido replicado por las CC AA con un oportunismo ex-post: generación de déficit a proveedores, en buena parte sanitarios, para crear un problema macroeconómico que fuerce al gobierno central a poner en marcha sucesivos rescates financieros (2005 y 2012/2013).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay propuestas reformistas bien articuladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, pero se ha perdido la confianza, y se actúa con una miopía feroz: en vez de desatar las manos de los gestores públicos se crean controles que paralizan el gobierno de hospitales y otros servicios sanitarios.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoridades económicas y de función pública de las CC AA, inmaduras y poco especializadas, responden con pánico y miopía, y bloquean el funcionamiento autónomo de los servicios de salud; y a veces se usa la sanidad como yacimiento extractivo para fines de mayor rentabilidad electoral o de imagen.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal crítica a los gobiernos desde 2002 consiste en haber dejado de gobernar, en haber desaprovechado tanto momentos de posibilidades (crecimiento), como otros de necesidad (contracción) para emprender un conjunto de reformas estructurales que permitieran abordar y resolver las principales disfuncionalidades evidenciadas y sobradamente analizadas desde 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Bien es verdad que pocos colectivos ayudaron a poner encima de la mesa estos procesos de cambio que nos sacaban del «acogedor estado del malestar»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las políticas profesionales y de recursos humanos es donde el inmovilismo ha sido mayor, y la miopía más conspicua. Nuestra cultura política gusta de lo ampuloso, formal y cosmético: mucho marketing político y poca resolución de problemas; se huye de las pesadillas para fabular con sueños fácilmente manipulables.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, la secular parálisis de las políticas profesionales y laborales del entorno estatutario se va cobrando un precio cada vez mayor en la dificultad de motivación, promoción, progresión e incentivación; ni un milímetro de avance en el sentido de «desfuncionarizar para profesionalizar»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>; todo lo contrario: la sanidad autonómica está atrapada en las redes y las lógicas de las consejerías que gestionan la función pública. Resultado: erosión de sueldos y empeoramiento de las condiciones y entorno laboral. La desesperanza y el resentimiento de los profesionales jóvenes impulsan la migración, resignación y desapego individual y posiblemente un ciclo de conflictividad.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La generación y difusión del conocimiento están claramente en declive, y no se consideran instrumentos de sostenibilidad, por más que hay un coro amplio de voces que clama por crear un Hispa-NICE al estilo británico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Si el conocimiento es caro, más cara nos saldrá la ignorancia. En el menú de alternativas podríamos ensayar: más y mejor planificación, más evaluación de eficiencia de innovaciones, reinversión de lo inefectivo y sacar los presupuestos de los «corralitos» que lo compartimentan. Pero para esto hay que creer en la gestión sabia y emprendedora de los centros y servicios públicos.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resumen, cabría decir que desde las «políticas basadas en el conocimiento» hay una evidencia fuerte para mantener la confianza en la solvencia del SNS, pero no incondicionada, sino vinculada a un programa reformista integral.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un editorial del <span class="elsevierStyleItalic">British Medical Journal</span> de 2013 situaba el problema, y apelaba a la responsabilidad de los sanitarios: «Como la medicina basada en la evidencia y los movimientos de calidad y seguridad de las décadas anteriores, combatir el exceso es una manifestación contemporánea de un deseo mucho más antiguo de evitar hacer daño cuando tratamos de ayudar o curar… Evitar pruebas y tratamientos innecesarios, así como etiquetas y diagnósticos inútiles no solo beneficiará a quienes libramos del daño que supone; también contribuye a crear un futuro más sostenible»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como reza una conocida serie de televisión: el invierno está llegando; y hay que prepararse propiciando una nueva oleada de cambios culturales y reformas organizativas que hagan sostenibles y equitativos tanto los sistemas sanitarios públicos, como la propia práctica de la medicina contemporánea.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Introducción" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "V. 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