La diabetes mellitus sigue siendo una enfermedad que, a pesar del transcurso de los años, sigue deparándonos continuos e importantes cambios tanto en sus aspectos epidemiológicos y diagnósticos como terapéuticos. Dada su elevada y progresiva prevalencia, se está convirtiendo en los países occidentales en un problema de salud pública, estimándose que en el año 2030 serán diabéticos 300 millones de personas1. En un reciente estudio se estima que, de entre los nacidos en EE.UU. en el año 2000, el 33% de los varones y el 39% de las mujeres padecerán diabetes durante su vida2.
La principal consecuencia de esta enfermedad es que los individuos con diabetes presentan un riesgo incrementado entre 2 y 4 veces de sufrir un accidente vascular cerebral y cardiopatía coronaria en comparación con la población general, y una incidencia aumentada de retinopatía, neuropatía periférica y problemas renales. Actualmente hay una fuerte evidencia de la efectividad del estricto control glucémico en la reducción de complicaciones crónicas en personas con diabetes. El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)3 y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)4 demostraron que un estricto control glucémico reduce el riesgo de complicaciones en pacientes con diabetes de tipos 1 y 2. El objetivo del tratamiento intensivo en estos estudios fue mantener unos valores de hemoglobina glucosilada (HbA1c) lo más próximos posible a la normalidad (4-6% en el DCCT y < 7% en el UKPDS) y se utilizó el autoanálisis como instrumento para la comprobación del control por parte del paciente. Dado que la HbA1c refleja el control glucémico a largo plazo, el autoanálisis de la glucemia en ayunas y de la posprandial viene utilizándose para valorar el control del día a día, y por ello las distintas sociedades científicas han hecho sus recomendaciones basándose en los resultados del mismo. Así pues, la American Diabetes Association5 incluye el autoanálisis como uno de los componentes fundamentales de un tratamiento efectivo y fija como objetivo lograr glucemias en ayunas entre 90 y 110 mg/dl y posprandiales inferiores a 180 mg/dl.
El autoanálisis de la glucemia capilar es crucial en el control diario de la diabetes porque permite la inmediata identificación y corrección de hiperglucemia aguda o de hipoglucemia, y su frecuencia debe basarse en el grado de control que presenta el paciente, el grado y la frecuencia con que practica ejercicio, los hábitos nutricionales y el tratamiento farmacológico prescrito. En los pacientes con diabetes, ya sea de tipo 1 o de tipo 2, tratados con insulina y que reciben múltiples inyecciones diarias de ésta o que utilizan una bomba de infusión, se recomiendan como mínimo 3 determinaciones diarias, y en casos con una acentuada labilidad glucémica y tendencia a la hipoglucemia se requiere una monitorización más frecuente.
Desde la introducción en clínica del autoanálisis de la glucemia ha existido una controversia sobre su utilidad en la diabetes tipo 2 no tratada con insulina. Los 2 aspectos fundamentales de la polémica son, por un lado, el elevado coste económico que supone la financiación de las tiras reactivas y, por otro, que no hay evidencias claras de efectividad del autoanálisis en este grupo de pacientes, el más numeroso entre los diabéticos.
Llama la atención que después de casi 3 décadas de utilización del autoanálisis aún no dispongamos de evidencias suficientes que avalen su uso de forma general en estos pacientes. Sin embargo, de forma habitual se les aconseja su práctica de forma periódica y en la mayoría de ocasiones sin pautas concretas ni consensuadas. Los motivos de esta falta de evidencia sobre un tema aparentemente claro son múltiples. En primer lugar, el autoanálisis tan sólo informa y habitualmente el paciente no adopta ningún cambio con el fin de disminuir los valores elevados que pueda obtener. En segundo lugar, la mayoría de estos pacientes practican el autoanálisis en ayunas, no en el período posprandial, con lo que se pierde el efecto educativo o de motivación que puede significar conocer el impacto que supone en la glucemia un determinado alimento o bien una determinada ración de éste.
Los estudios publicados presentan resultados contrapuestos. Entre ellos destaca el de Franciosi et al6, en el que se valora de forma no aleatorizada la frecuencia de autoanálisis y su asociación con el control metabólico y la calidad de vida evaluada mediante un cuestionario, sin que los autores aprecien una relación entre una mayor frecuencia de autoanálisis y la mejoría del control, pero sí con un mayor grado de distrés y síntomas de depresión. En sentido contrario, Karter et al7, con una cohorte de 17.600 casos, encuentran una asociación entre el autoanálisis a una frecuencia determinada y un mejor valor de la HbA1c, que cuantifican en un descenso del 0,4%.
En los últimos años se han publicado diversas revisiones sobre la efectividad del autoanálisis en este grupo de diabéticos y no se han demostrado efectos claros sobre las cifras de la HbA1c. Estas revisiones tienen algunas limitaciones metodológicas, como el hecho de incluir a diabéticos tratados con insulina, y en la mayoría de ellas no se tenía en cuenta un aspecto tan importante como es el impacto de la técnica sobre la calidad de vida relacionada con la salud. Un reciente metaanálisis de Welschen et al8, quienes revisaron los estudios publicados que evaluaban el uso del autoanálisis en diabéticos no tratados con insulina y que tenían suficiente calidad metodológica sobre la base de los criterios de validez interna de Maastricht-Amsterdam, llegó a interesantes conclusiones. Una de ellas es que únicamente 6 estudios cumplían los criterios metodológicos mínimos exigidos y que de ellos en sólo 2 se obtenían resultados estadísticamente significativos. A partir de los 5 estudios que comparaban el efecto del autoanálisis con un grupo control, se demuestra un descenso del 0,39% de la HbA1c en relación con el grupo control. Aunque parece modesto, según el estudio UKPDS, dicho descenso reduce el riesgo de complicaciones microvasculares en un 14%. Estos resultados también se han cuestionado por la relativamente pobre calidad de los estudios evaluados.
En el presente número de esta Revista, Oria et al9 comunican, en un muy bien elaborado estudio, que en el ámbito de la atención primaria el autoanálisis fue efectivo en pacientes con tratamiento combinado e insulina, pero inefectivo en los que se controlaban únicamente con dieta. Quizá el reducido número de casos evaluados en algunos de los grupos no permita ser categórico en las conclusiones, pero los autores, de acuerdo con sus resultados, abogan por una cuidadosa selección de los casos antes de prescribir de forma indiscriminada el autoanálisis en diabéticos no tratados con insulina.
Recientemente se ha publicado el estudio epidemiológico ROSSO (The German Multicentre Retrolective Study)10, que evalúa el impacto que supone el autoanálisis sobre la morbimortalidad en un grupo de más de 3.000 pacientes con diabetes tipo 2 durante más de 6 años de seguimiento. La conclusión fundamental a la que llegan es que el autoanálisis es un marcador de mejor pronóstico, pues se asocia a un descenso de la morbilidad relacionada con la diabetes, como el infarto de miocardio, los accidentes vasculares cerebrales, la ceguera o las amputaciones, y de todas las causas de mortalidad en los diabéticos tratados o no con insulina.
Por otra parte, en asistencia primaria las consecuencias de la diabetes tipo 2 se infravaloran con frecuencia, sobre todo en los pacientes tratados únicamente con dieta o bien con antidiabéticos orales. Se ha comunicado7,10,11 que la práctica del autoanálisis en este tipo de pacientes se asocia a un mejor cumplimiento del tratamiento farmacológico y que quienes lo utilizan acuden con mayor frecuencia a la visita con el fin de mejorar el control en comparación con los que no lo practican, todo ello de acuerdo con el clásico aforismo del «ojos que no ven...» aplicado a los diabéticos que desconocen sus valores de glucemia. El autoanálisis debe considerarse también una forma de intervención psicológica a tenor de los resultados de un reciente metaanálisis, en el que se evaluaban los factores de mejoría del control glucémico a largo plazo en la diabetes tipo 2 y en el que se incluía el autoanálisis12.
Actualmente están en curso estudios como el DIGEM, que incluye 450 casos y cuyos resultados se publicarán en 2007. Este estudio intenta obviar las limitaciones que se han observado en otros realizados previamente y su objetivo principal es determinar si la HbA1c se modifica de forma significativa en este tipo de diabéticos, con la novedad de que incluye un grupo de intervención en el que se instruye al paciente en la interpretación y aplicación de los resultados en la dieta, la actividad física y el tratamiento farmacológico, mientras que los otros siguen su control habitual.
En estos momentos, y mientras no dispongamos de resultados concluyentes, debemos ver al autoanálisis como un componente importante para el autocontrol de la diabetes tipo 2 tratada farmacológicamente, que puede facilitar en muchos casos la consecución de los objetivos glucémicos recomendados y así evitar o retrasar la presencia de complicaciones vasculares.
