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La enfermedad se manifiesta con diarrea de carácter autolimitado en inmunocompetentes, pero puede resultar fatal en personas inmunodeprimidas<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los protozoos pertenecientes al género <span class="elsevierStyleItalic">Cryptosporidium</span> son agentes causales de infecciones gastrointestinales en humanos, animales domésticos y otros vertebrados<span class="elsevierStyleSup">4</span>. <span class="elsevierStyleItalic"> Cryptosporidium hominis</span> (antes conocido como <span class="elsevierStyleItalic">Cryptosporidium parvum</span> genotipo 1) y <span class="elsevierStyleItalic">C. parvum</span> (previamente conocido como <span class="elsevierStyleItalic">C. parvum</span> genotipo 2 o genotipo bovino) son causa de diarrea en la población humana inmunocompetente. Sin embargo, en muestras de niños inmunocompetentes también se han encontrado otras especies y genotipos de <span class="elsevierStyleItalic"> Cryptosporidium</span>, tales como <span class="elsevierStyleItalic">C. felis</span><span class="elsevierStyleSup">5</span>, <span class="elsevierStyleItalic">C. meleagridis</span><span class="elsevierStyleSup">6</span>, <span class="elsevierStyleItalic">C. canis</span><span class="elsevierStyleSup">7</span> y otros genotipos de <span class="elsevierStyleItalic">C. parvum</span><span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En España no es una enfermedad sujeta a vigilancia, pero lo será en un futuro próximo en toda la Unión Europea. En nuestro país, entre los años 1995 y 2003 sólo se notificaron a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica 11 brotes epidémicos, la mayoría asociados a aguas contaminadas<span class="elsevierStyleSup">9</span>. No hemos encontrado en la literatura médica brotes de criptosporidiosis específicamente asociados a guarderías de este país.</p><p class="elsevierStylePara">El 9 de diciembre de 2004 se comunicó a la Sección de Vigilancia Epidemiológica de Zaragoza la identificación reciente de ooquistes de <span class="elsevierStyleItalic">Cryptosporidium</span> en las heces de 3 niños con diarrea que acudían a la misma guardería en la ciudad de Zaragoza, por lo que se emprendió la investigación del suceso y se procedió a la adopción de medidas de control.</p><p class="elsevierStylePara">Con este estudio se pretende describir un brote epidémico en una guardería y su patrón de transmisión, evaluar los factores de riesgo asociados y discutir las posibilidades de control de la criptosporidiosis en guarderías.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">El brote de <span class="elsevierStyleItalic">Cryptosporidium</span> ocurrió en una guardería infantil de titularidad privada, situada en la ciudad de Zaragoza y contigua a un parque. El centro tiene una superficie de 206 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, a los que hay que añadir un patio de recreo. Tiene servicio de almuerzos contratado con una empresa externa <span class="elsevierStyleItalic">(catering)</span> y cada día almuerzan en el centro 17 niños. La guardería empezó su actividad en septiembre de 2004 y cuenta con 5 cuidadoras, todas con titulación como enseñantes y/o puericultoras. El período de estudio se ciñe al trimestre comprendido entre el 11 de octubre de 2004 y el 10 de enero de 2005. Durante ese tiempo asistieron regularmente a la guardería 53 niños con edades comprendidas entre los 5 y los 36 meses.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las definiciones empleadas en el estudio, consideramos que un niño de la guardería presentaba diarrea cuando tuvo 2 o más deposiciones líqui das al día durante 2 o más días del período de estudio. Se consideró caso confirmado de criptosporidiosis a cualquier niño de la guardería en cuyas heces se identificaran ooquistes de <span class="elsevierStyleItalic">Cryptosporidium</span> en algún momento del estudio, y caso probable, a cualquier niño de la guardería que en algún momento del período de estudio presentara diarrea y en quien en ninguna muestra de heces se identificara patógeno alguno.</p><p class="elsevierStylePara">Estudio epidemiológico</p><p class="elsevierStylePara">Al objeto de investigar el brote, se diseñó un cuestionario específico referido a los niños, donde se recogían datos de filiación, edad, sexo, problemas previos de salud, horario de guardería, síntomas de gastroenteritis (tanto en niños como en familiares) y exposición a los posibles factores de riesgo descritos en la literatura médica (viajes, contacto con animales, consumos hídricos, alimentarios y exposiciones ambientales). Técnicos de vigilancia epidemiológica encuestaron telefónicamente a los padres de los niños entre el 12 y el 14 de enero de 2005. La información clínica facilitada por los padres se verificó y, eventualmente, se corrigió consultando las historias clínicas. Las encuestas se codificaron y la información se volcó en una base de datos creada ad hoc en SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo con todos los niños de la guardería, excluyendo del análisis a los que presentaron patógenos distintos de <span class="elsevierStyleItalic">Cryptosporidium</span> en heces ­2 niños resultaron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Giardia lamblia</span> y uno para <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span>­, a aquellos con gastroenteritis sin diarrea y a los que rehusaran participar. La medida de asociación, riesgo relativo (RR), entre exposición y enfermedad se calculó mediante análisis con EpiInfo 2000<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Los intervalos de confianza (IC) se calcularon siguiendo el método de Greenland y Robins<span class="elsevierStyleSup">10</span>. El grado de significación de la asociación (p) se calculó mediante la estimación de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span>, aplicando la corrección propuesta por Mantel y Haenszel<span class="elsevierStyleSup">11</span> o, en su caso, el test exacto de Fisher<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Estudio parasitológico</p><p class="elsevierStylePara">Se solicitó el consentimiento informado de los padres para obtener muestras de heces de todos los niños de la guardería, y se obtuvieron asimismo muestras de las 5 cuidadoras. En una segunda fase se obtuvo una segunda muestra de todos los casos en que se había identificado algún parásito y de aquellos que iniciaron síntomas con posterioridad a la primera muestra. Se informó individualmente de los resultados tanto a las cuidadoras como a los padres, y se recomendó tratamiento específico para los casos en que se encontraron parásitos.</p><p class="elsevierStylePara">Todas las muestras en que se realizó estudio parasitológico completo se recogieron y almacenaron a 4 °C sin conservantes. Los ooquistes de <span class="elsevierStyleItalic"> Cryptospori dium</span> se visualizaron en muestras concentradas por sedimentación con formaldehído-acetato de etilo y teñidas con la técnica de Ziehl-Neelsen modificada<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Posteriormente se realizó un estudio genético de las muestras positivas para identificar la especie mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa y análisis de polimorfismos mediante enzimas de restricción (PCR-RFLP). Para el análisis PCR-RFLP se extrajo ADN tal como se describe en Doiz et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Brevemente, los ooquistes se lisaron por agitación con cuentas de sílice-circonio de 0,5 mm en una solución de 10 M de tiocianato de guanidina. El ADN absorbido por las partículas de sílice se purificó con polivinilpirrolidona y se almacenó a ­20 °C en medio tris-ácido etilendiaminotetraacético. Tras la extracción del ADN se llevó a cabo el análisis de PCR-RFLP utilizando protocolos descritos previamente, que se basan en el gen ARN ribosómico <span class="elsevierStyleItalic">SSU</span><span class="elsevierStyleSup">15</span>, con digestión del amplicón por las enzimas de restricción SspI (para el diagnóstico de especie) o VspI (para la identificación del genotipo de <span class="elsevierStyleItalic">C. parvum</span>). Los productos de digestión se sometieron a electroforesis en gel de agarosa (2%) y se visualizaron por transiluminación ultravioleta tras tinción con bromuro de etidio.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron muestras de heces de todos los niños de la guardería y de todas las cuidadoras. Se identificó <span class="elsevierStyleItalic">Cryptosporidium</span> en 12 muestras de niños; además se detectó <span class="elsevierStyleItalic">G. lamblia</span> en 2 y se visualizaron huevos de tenia en una de las cuidadoras (tabla 1). La especie identificada en todos los casos fue <span class="elsevierStyleItalic">C. hominis</span> (antes conocido como <span class="elsevierStyleItalic">C. parvum</span> genotipo 1). Además de los 12 casos confirmados, 12 niños con análisis parasitológico negativo presentaron diarrea durante el período de estudio, por lo que se consideraron casos sospechosos (tabla 2). La tasa de ataque fue del 45% (24/53). Ninguna de las cuidadoras presentó síntomas. La media de edad de los casos fue de 25,12 meses (extremos, 5-35 meses). De los 24 casos, 20 (83,33%) tuvieron diarrea, con una duración media de 6,5 días (extremos, 2-16 días). Otros síntomas frecuentes fueron: pérdida de peso en 7 casos (29,17%), vómitos en 5 (20,83%), fiebre en 5 (20,83%) y dolor abdominal en 3 (12,50%). En cuanto a la distribución temporal de los casos (fig. 1), el primero inició síntomas el 25 de octubre de 2004 y el último, el 5 de enero de 2005. En un caso no se pudo determinar la fecha de inicio de los síntomas. La morfología de la curva epidémica es indicativa de un modelo de transmisión persona a persona.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v127n17-13094826tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v127n17-13094826tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Distribución temporal de las diarreas entre niños de la guardería.</span></p><p class="elsevierStylePara">Se excluyó del estudio a 5 niños de la guardería: 3 porque en heces se aislaron patógenos distintos de <span class="elsevierStyleItalic">Crypstosporidium</span> (tabla 2); uno porque presentó un cuadro agudo de gastroenteritis sin diarrea, y otro porque sus padres no respondieron al cuestionario. No se encontró asociación entre criptosporidiosis y exposiciones a factores externos a la guardería durante el último trimestre de 2004 (tabla 3). La estimación del RR asociado a consumo de agua de grifo fue de 1,14 (IC del 95%, 0,59-2,22); a viajes, de 1 (IC del 95%, 0,56-1,79); a contactos con animales, de 1,39 (IC del 95%, 0,79-2,44), y a juego o estancia en el parque público adyacente a la guardería, de 1,10 (IC del 95%, 0,59-2,08). Tampoco hubo relación con el sexo (RR = 1,09; IC del 95%, 0,62-1,91), con los problemas crónicos de salud (RR = 1,60; IC del 95%, 0,61-4,19) ni con el hecho de comer en la guardería (RR = 1,21; IC del 95%, 0,68-2,16).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v127n17-13094826tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se encontró una asociación significativa entre la aparición de casos de diarrea en familiares, que fue mayor entre los casos que entre los no afectados, con un RR de 2,05 (IC del 95%, 1,24-3,41; p = 0,01). Los niños que usaban pañal tuvieron una probabilidad de presentar criptosporidiosis 2,06 veces superior a los que no lo usaban (RR = 2,06; IC del 95%, 0,86-4,94, p = 0,059). Si se excluyen del análisis los casos sospechosos, la asociación estadística entre el uso de pañal y el riesgo de infección aumenta considerablemente (p = 0,0094).</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la edad, tomando como referencia a los niños de 30 meses o más, hubo diferencias significativas entre los grupos de edad considerados (tabla 3). Sin embargo, estas diferencias desaparecen si se estratifica cada grupo de edad según se use o no pañal (tabla 4).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v127n17-13094826tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v127n17-13094826tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">El brote que describimos se produjo en otoño, coincidiendo con el patrón estacional descrito para esta parasitosis en niños de Aragón<span class="elsevierStyleSup">16</span>. El número de episodios de diarrea acumulados en 2 meses y medio supone una incidencia similar a la descrita en brotes ocurridos en guarderías<span class="elsevierStyleSup">17,18</span> y prueba la existencia de un brote epidémico. La prevalencia de criptosporidiosis (mayor del 15%) en las muestras tomadas alrededor del 23 de diciembre de 2004, transcurridas 2 semanas desde la detección del brote, es muy superior a la que cabría esperar en niños de estas edades, sintomáticos o no<span class="elsevierStyleSup">1,19</span>. Por el contrario, la prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">G. lamblia</span> encontrada (menor del 5%) puede considerarse por debajo del mínimo esperado<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Ambos hechos apuntan a que se trata de un solo brote epidémico causado por <span class="elsevierStyleItalic">Cryptosporidium</span>; esto se confirmó mediante el análisis genético de los ooquistes encontrados en el estudio, que identificó una sola especie <span class="elsevierStyleItalic">(C. hominis)</span> y del mismo perfil genético.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los resultados de la encuesta apoyan la posible transmisión de <span class="elsevierStyleItalic">Cryptosporidium</span> también en el ámbito familiar, en el área sanitaria correspondiente no se detectó durante esas semanas un aumento de procesos diarreicos, y en el laboratorio parasitológico de referencia tampoco hubo un aumento de identificaciones de <span class="elsevierStyleItalic">Cryptosporidium</span>, lo que demuestra que el brote se circunscribió prácticamente a la guardería y que su diseminación a convivientes externos a la guardería fue más limitada que en otros brotes descritos en la literatura médica<span class="elsevierStyleSup">21</span>. La imposibilidad de conseguir muestras de heces de los familiares con diarrea nos ha impedido documentar parasitológicamente la existencia de casos secundarios en los parientes de los casos de la guardería.</p><p class="elsevierStylePara">Algunos hallazgos del estudio inducen a pensar que el mecanismo de transmisión predominante en este brote fue de persona a persona. La curva epidémica nos llevó a descartar el origen común de los casos y una exposición limitada en el tiempo, ya que las diarreas aparecieron a lo largo de 2 meses y entre los primeros 2 casos confirmados transcurrieron más de 7 días, período de incubación habitual. Por otro lado, no se encontró asociación con ningún factor ambiental, pero sí hubo relación entre infección confirmada y uso de pañal, y entre ser caso y aparición de diarrea en familiares. Todo esto es consistente con la atribución de la mayoría de los casos a mecanismos de transmisión interpersonal a partir de un hipotético caso índice cuya fuente de infección no se ha identificado con certeza.</p><p class="elsevierStylePara">La asociación entre uno de los grupos de edad y el riesgo de enfermar que emergió con el cálculo bruto de RR desapareció al estratificar por uso de pañal (tabla 4). Esta observación refuerza la hipótesis de que el uso de pañal fue determinante en la transmisión de la infección. Aunque se desconocen las razones precisas, se han propuesto varias hipótesis para explicar el mayor riesgo de enfermedades diarreicas entre los niños de guarderías que usan pañal; todas ellas giran en torno a las maniobras de cambio de pañal y a los hábitos higiénicos de las cuidadoras. En las numerosas visitas que hicimos a la guardería durante el brote, las instalaciones siempre aparecieron perfectamente limpias y los niños, bien atendidos. Quizá la única deficiencia observada fue que a todos los niños, independientemente de su edad o de si tenían diarrea o no, se les cambiaba de pañal en la misma sala.</p><p class="elsevierStylePara">Se impartió educación sanitaria, tanto verbalmente como por medio de recomendaciones escritas, a cuidadoras y padres insistiendo en: excluir de la guardería a los niños con diarrea mientras ésta durara; cambio inmediato de pañal a los niños tras advertir su suciedad; limpieza de superficies afectadas por el cambio de pañal con lejía al 10%; impedir que los niños jugaran sobre superficies enmoquetadas o alfombras o dentro de cuartos de baño; lavado de manos antes y después de cada cambio de pañal o utilización de guantes desechables, y mantener los pañales sucios fuera del alcance de los niños. Es difícil saber si estas recomendaciones, basadas en la literatura médica<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>, tuvieron alguna eficacia en el control del brote o fue por la propia dinámica de éste, pero lo cierto es que tras el 5 de enero de 2005 no se conocieron nuevos casos.</p><p class="elsevierStylePara">Los brotes transmitidos de persona a persona son difíciles de detectar. Además, el diagnóstico de criptosporidiosis no es sencillo; requiere una sospecha clínica previa y disponibilidad de técnicas y personal de laboratorio adiestrado. Quizá por eso en la literatura médica sólo hemos encontrado precedentes en España de brotes de criptosporidiosis transmitidos a partir de una fuente común<span class="elsevierStyleSup">9</span>, casi siempre por contaminación de aguas de consumo<span class="elsevierStyleSup">25</span> o recreativas<span class="elsevierStyleSup">26,27</span>. Nuestro trabajo indica que la frecuencia de la criptosporidiosis está subestimada; debería sospecharse ante brotes de diarrea de patrón prosodémico en guarderías, y descartarse con celeridad si hubiere personas inmunocomprometidas en la guardería o en el entorno familiar de los atendidos. Al número creciente de niños institucionalizados en guarderías en el mundo desarrollado, se une en España la particularidad de que las guarderías atienden a niños que en su mayoría son menores de 4 años y, por tanto, en una alta proporción usuarios de pañal, lo que las hace más vulnerables a la transmisión de enfermedades diarreicas y, por ende, de criptosporidiosis.</p><p class="elsevierStylePara">Tan pronto como se detectó el brote, se hizo llegar a las cuidadoras de la guardería recomendaciones para minimizar las posibilidades de transmisión del parásito. A los padres de los niños con resultados de muestras positivas se les dieron pautas de control de la criptosporidiosis dentro del hogar y se les aconsejó que informaran de los resultados a sus pediatras de cabecera. Finalmente, el 1 de febrero de 2005 se distribuyó, tanto a padres como a cuidadoras, un documento con información sobre el brote y con recomendaciones para el control de enfermedades diarreicas adaptadas a la guardería en cuestión.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen la colaboración de María Ángeles Lázaro, María Jesús Alberto Rodríguez y Ruth López Barrachina por el trabajo de campo realizado.</p>" "pdfFichero" => "2v127n17a13094826pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec222601" "palabras" => array:4 [ 0 => "Criptosporidiosis" 1 => "Guardería" 2 => "Brote" 3 => "Pañal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec222602" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cryptosporidiosis" 1 => "Day care center" 2 => "Outbreak" 3 => "Diaper infant" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Ante la aparición de varios casos de criptosporidiosis en niños de una guardería, se estudió la extensión del brote y las causas de transmisión del parásito. Pacientes y método: Se diseñó un estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluyó a todos los niños que asistían a la guardería en ese momento y a las cuidadoras, para determinar su estado de parasitación e identificar los factores de riesgo asociados al brote. Resultados: Durante el período de estudio se detectaron 24 casos de criptosporidiosis, 12 de ellos confirmados parasitológicamente, con una tasa de ataque de 0,46 (24/52). Ninguna de las cuidadoras presentó síntomas ni fue positiva al parásito. La transmisión de la infección presentó un patrón indicativo de mecanismos de persona a persona. Dentro de los factores de riesgo estudiados, los 2 únicos que pudieron relacionarse con la enfermedad fueron el uso de pañal (riesgo relativo = 2,06; p = 0,059) y la diarrea en familiares (riesgo relativo = 2,05; p = 0,01). La especie encontrada en los casos confirmados fue Cryptosporidium hominis (antes conocido como C. parvum, genotipo 1). 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