La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica muy prevalente que en España afecta en torno al 13% de la población adulta1,2. La presencia de las complicaciones microvasculares y macrovasculares depende en buena medida del grado de control metabólico y del resto de los factores de riesgo cardiovasculares asociados, siendo fundamental una asistencia sanitaria multidisciplinaria de calidad, con el paciente como eje de la misma; diversos consensos y guías de práctica clínica así lo han recogido3,4. No siempre fue así. En octubre de 1989 se reunieron en Saint Vincent (Italia) los representantes de 29 países europeos, bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud y la International Diabetes Federation, con la finalidad de analizar la situación de la diabetes mellitus en Europa. De esta conferencia surgió la Declaración de Saint Vincent (DSV)5. Desde entonces, en la hoja de ruta de la atención diabetológica han ido apareciendo distintas evidencias científicas que han dado más solidez a esta declaración, de modo que en el momento actual podemos afirmar que la optimización metabólica personalizada es la única respuesta ética a la atención diabetológica en el siglo xxi. Hubo un suspiro de alivio cuando en 1998, en la reunión de la Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes de Barcelona, se presentaron los resultados del estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)6 iniciado en 1977. Como es bien conocido, el UKPDS demostró definitivamente que la mejoría del control glucémico y de la tensión arterial podían reducir el riesgo de las complicaciones microvasculares en las personas con diabetes mellitus tipo 2. En la monitorización postestudio también se mostró que el tratamiento con metformina se asocia con un beneficio macrovascular significativo. Otros estudios realizados sobre pacientes con alto riesgo cardiovascular y publicados entre junio de 2008 y enero de 20097 han venido a precisar los resultados del UKPDS. Este cambió de forma radical nuestra percepción de la naturaleza y el tratamiento de la diabetes tipo 2. Nos ha enseñado, entre otras cosas, que el control de la glucosa debe ser intensivo, precoz, si es necesario mediante tratamiento combinado, que debe evolucionar paralelamente a la evolución del fallo en la célula beta pancreática y que el objetivo central es reducir globalmente el riesgo vascular con las medidas disponibles8. En los últimos años numerosos estudios han evaluado la calidad de la asistencia a las personas con diabetes a través de la medición de la HbA1c. En países como EE.UU., Reino Unido, Suecia o Israel9 en distintas franjas temporales se ha confirmado un descenso progresivo en los valores de HbA1c hasta valores en torno a 7,2%, alcanzándose valores inferiores al 7% en poco más del 50% de los registros. Estos valores son muy favorables si los comparamos con la media de HbA1c de 8,1 y 8,7% de los grupos intensivo y convencional de los últimos 5 años del UKPDS6. Sin embargo, son varios los estudios internacionales y nacionales que demuestran que todavía un porcentaje relevante de pacientes con diabetes no alcanzan estos objetivos10,11. En un estudio reciente realizado en la población americana sólo el 57,1% de los adultos con diagnóstico de diabetes alcanzó una HbA1c del 7%, el 45,5% tenía una presión arterial de 130/80mmHg, y un 46,5% tenía un colesterol total menor de 200mg/dl, con solo el 12,2% de las personas con diabetes tipo 2 con los 3 objetivos del tratamiento11.
En los últimos años han aparecido importantes estudios en España que, de forma transversal, han evaluado distintos indicadores de calidad asistencial12–15 e incluso, recientemente publicado, gracias al intenso trabajo de la RedGEDAPS, disponemos de un análisis evolutivo de la calidad de la atención a la persona con diabetes tipo 2 durante 10 años: desde 1996 a 200716. En el análisis de los resultados se puede observar una mejoría progresiva en el grado de control del paciente con diabetes tipo 2 alcanzando niveles mejores que incluso los comunicados en algunas publicaciones internacionales tanto en HbA1c o presión arterial, como en niveles de colesterol plasmático, pero no se ha conseguido disminuir el grado de obesidad de esta población y además, de manera similar a los datos mundiales, todavía persiste en torno a un 40% de pacientes con un inadecuado control glucémico. En este mismo número de Medicina Clínica, Pérez et al. publican los resultados de un importante estudio multicéntrico sobre la relación del grado de control glucémico con las características de la diabetes y el tratamiento de la hiperglucemia17. El estudio abarca todo el territorio nacional y ha involucrado a 1.651 investigadores –965 médicos de familia y 734 especialistas– de las 17 comunidades autónomas, recogiendo información de 6.801 pacientes con diabetes tipo 2 consecutivamente atendidos en el año 2009. Los resultados de este estudio, junto a otros citados antes, son de obligada lectura para todo aquel que quiera conocer el estado de la atención diabetológica en España en los albores del siglo xxi. Sin duda servirá para que a la luz de los datos obtenidos, pacientes, asociaciones de estos, profesionales, sociedades científicas e instituciones sanitarias elaboren nuevas estrategias destinadas a mejorar el cumplimiento de los objetivos en línea con la DSV. El estudio nos muestra el perfil de la persona con diabetes tipo 2 atendida en España en el momento actual. Los autores concluyen que solo 4 de cada 10 pacientes con diabetes tipo 2 tratados en atención primaria y especializada en España presentan un control glucémico adecuado. Asimismo, se constata el deterioro del control con la evolución de la enfermedad y que el tratamiento con insulina y la presencia de componentes del síndrome metabólico son los principales factores asociados con la no consecución de un control glucémico adecuado. El estudio aporta información relevante sobre otros aspectos del tratamiento de la diabetes tipo 2 y a su lectura remitimos. Comparado con otros estudios realizados en España16, llama la atención la mayor prevalencia de personas con diabetes mal controlada, lo que probablemente esté relacionado con la inclusión en la muestra del estudio de Pérez et al. de pacientes atendidos en atención especializada. Pero también la escasa proporción de pacientes insulinizados. Sin embargo, la proporción de pacientes que han iniciado un tratamiento farmacológico ha pasado del 70,5% en 2007 del estudio de Franch et al.16 al 97,4% del estudio ahora publicado por Pérez et al.17. Aunque la utilización de la insulinoterapia sigue siendo muy baja en atención primaria, las guías que recomiendan la introducción de fármacos y sus combinaciones de forma precoz parece que sí están calando entre los profesionales de la salud. Sin embargo, en la atención a las personas con diabetes no es suficiente con la utilización de fármacos de forma precoz. Es necesario un ajuste de los mismos en el marco de una atención diabetológica de calidad, junto a una dieta y actividad física adecuadas, a fin de conseguir la cuasinormoglucemia que evite la glucotoxicidad cuyo efecto lesivo en la disfunción de la célula beta es bien conocido18. Para ello son imprescindibles como referencia clínica, además de la HbA1c (poco motivadora para pacientes y profesionales por hacerse cada 3-6 meses), la realización de frecuentes glucemias capilares en el marco de programas estructurados, con herramientas para organizar, interpretar los datos y tomar decisiones terapéuticas a fin de optimizar el control glucémico sin incrementar, necesariamente, el consumo de tiras19. El estudio de Pérez et al. además aporta una información indirecta sobre el grado de adherencia de los pacientes a los programas de salud. La educación sanitaria es una pieza importante en el tratamiento de la diabetes y este estudio apunta, al igual que el recientemente terminado estudio di@bet.es1, a que la mayoría de las personas con diabetes tipo 2 no modifican sus hábitos de salud en proporción diferente a las personas sin diabetes. Desgraciadamente el estudio no aporta información sobre la frecuencia de autoanálisis de la glucemia capilar por los pacientes y su influencia en el control metabólico de la misma, que es una cuestión sometida a debate en el momento actual, ni las diferencias que puede haber en la epidemiología y calidad de la asistencia en función de los diferentes niveles de atención especializada. Tampoco sobre el nivel cultural de la población estudiada que podría por sí mismo explicar algunas de las diferencias20. Los resultados de este y de los otros estudios citados muestran que, si bien la atención a las personas con diabetes mellitus tipo 2 parece haber mejorado en España en los últimos años, dista aún de ser satisfactoria. Un sistema de atención fragmentado, con una distribución imprecisa de responsabilidades y competencias, a menudo con servicios duplicados que compiten entre sí, con un diseño deficiente para la prestación de atención a enfermos crónicos, son algunas de las razones, además de un uso escaso e inadecuado de las técnicas de autoanálisis21. Equipos multidisciplinares trabajando en colaboración son los más adecuados para proporcionar dichos servicios, conseguir los objetivos de las guías clínicas y favorecer la adherencia y la autogestión por parte de los pacientes. Estas son también las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes de 20113, que sugiere la reestructuración del sistema de atención a los pacientes crónicos para mejorar la calidad de la atención diabetológica. La diabetes tipo 2, tanto por su alta prevalencia y creciente incidencia como por el alto coste social que su atención y la de sus complicaciones implican, es uno de los grandes problemas sanitarios de nuestro tiempo. En los próximos años habrá que hacer un especial énfasis en la prevención, pues hay evidencia suficiente como para afirmar que sería posible prevenir hasta el 50% de la incidencia de diabetes tipo 2 con cambios en los estilos de vida y/o con fármacos, pero también, mientras tanto, hay que rediseñar los programas de atención a las personas con diabetes mellitus ya diagnosticada. El problema no reside tanto en la incorporación de nuevas y costosas medicaciones como en asegurar una utilización coste-efectiva de las estrategias y medicaciones existentes. En el momento actual una atención diabetológica de calidad requiere una gestión de los recursos existentes con la participación de un equipo de profesionales de la salud coordinados con una atención de calidad centrada en el paciente. Para la aplicación de un modelo de atención a los pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes22 es necesaria la redefinición de las funciones del personal clínico y la promoción de la autogestión por parte del paciente. Dada la dificultad para conseguir estos objetivos, es posible que haya que replantearse el modelo de atención y de educación de pacientes que se está haciendo actualmente en España23.
