El cribado de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un tema especialmente controvertido1, porque no existen estudios con asignación aleatoria y grupo control que evalúen todos sus aspectos beneficiosos y perjudiciales, y probablemente, por razones éticas y económicas, nunca los habrá. Ante la ausencia de dichos estudios, para que el cribado de la DM2 sea aceptable en un población asintomática, se debería cumplir una serie de condiciones en relación con la propia enfermedad, la prueba de cribado, el tratamiento de la enfermedad y el programa de cribado2:
1.Enfermedad. Debe ser un problema de salud importante para la comunidad, de historia natural conocida y con una fase asintomática diagnosticable. No cabe duda de que la DM2 cumple esas 3 condiciones y de que, además, muchos individuos se encuentran sin diagnosticar3.
2. Prueba de cribado. La prueba de cribado debe poder detectar la enfermedad en la fase asintomática, ser fiable y además aceptable por la población. No está completamente resuelto cuál debe ser la prueba de cribado en la DM2. A partir de la exhaustiva revisión de Engelgau et al4 en el año 2000, la American Diabetes Association (ADA) sigue aconsejando utilizar la glucemia plasmática en ayunas (GPA) en sangre venosa como prueba de elección para el cribado5. Además, también recomienda la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) si el cribado con GPA resulta negativo pero existe una elevada sospecha de DM25. Los valores de GPA y de la PTOG que considera como un cribado positivo son los mismos que recomienda para el diagnóstico de DM25. Por ello, tanto la GPA como la PTOG tienen la ventaja adicional, en relación con el resto de pruebas de cribado, de que además permiten iniciar el diagnóstico de DM25. La ADA también recomienda la GPA y la PTOG si se pretende identificar a los individuos con intolerancia oral a la glucosa (IOG) o con glucemia alterada en ayunas (GAA)6. Un estudio reciente reafirma esta recomendación, ya que propone que la mejor estrategia para identificar a los individuos con DM2, IOG y GAA es la PTOG, seguida por la GPA7.
Las pruebas de cribado pueden ser cuestionarios sobre factores de riesgo para la DM2 o técnicas bioquímicas4. El primer cuestionario lo desarrolló la ADA y desde entonces se han validado varias herramientas similares, ninguna en población española8. Los cuestionarios son poco útiles como única prueba de cribado ya que, aunque su sensibilidad pueda ser aceptable, son poco específicos4,9,10. Parecen más adecuados como primera prueba de cribado seguidos luego por una prueba bioquímica, más cara y específica4,11,12.
Como pruebas bioquímicas se han utilizado la PTOG, la GPA, la glucemia plasmática aleatoria (en cualquier momento del día), la glucemia capilar en ayunas, la glucemia capilar aleatoria, la hemoglobina glucosilada y la glucosuria. La superioridad de una u otra prueba depende de las características de la población evaluada y de los puntos de corte escogidos para considerar positivo o negativo el cribado7. A pesar de las recomendaciones de la ADA, no existen en general puntos de corte ampliamente validados y aceptados en el cribado en la DM213. La PTOG es la única que permite detectar la IOG, pero resulta costosa y poco reproducible, por lo que su utilización en la práctica clínica es escasa14,15. Se aconseja realizarla sólo después de determinar la GPA y detectar una GAA16. La determinación de la hemoglobina glucosilada, aunque puede presentar ventajas como prueba de cribado, no está estandarizada, por lo que no se puede recomendar con carácter general4. La glucemia (venosa o capilar) aleatoria o posprandial es superior como prueba de cribado a la que se obtiene en ayunas4, debido a que es más frecuente que los sujetos con DM2 ignorada cumplan los criterios de DM2 por la glucemia a las 2 h de la PTOG que por la GPA.
La glucemia capilar precisa pocas habilidades y recursos para su realización10. Hace algunos años la ADA recomendó para el cribado de la DM2 un punto de corte para la glucemia capilar aleatoria en sangre total mayor o igual a 140 mg/dl (160 mg/dl en plasma para las mismas condicio nes)17. Dicho punto de corte tiene un rendimiento muy bajo en la detección de nuevos casos de DM218, aunque si se disminuye de 140 a 120 mg/dl, mejora la sensibilidad (sube del 60 al 80%, aproximadamente) sin afectar la especificidad (alrededor del 90%)10. Además, si se ajusta por la edad y el tiempo desde la ingesta, puede mejorarse su rendimiento como prueba de cribado13. No obstante, la glucemia capilar diferencia peor la GAA o la IOG de la normoglucemia que la DM2 de la ausencia de DM210.
En el presente número de Medicina Clínica, Cuevas et al19 presentan un interesante trabajo que analiza por primera vez la glucemia capilar obtenida del antebrazo frente a la del dedo como posible prueba de cribado para la DM2. Para ello estudian a 107 individuos atendidos en un centro de salud de Tenerife y concluyen que el mejor punto de corte para la glucemia capilar obtenida del dedo es de 110 mg/dl, y para la obtenida del antebrazo, de 125 mg/dl. Siempre utilizan sangre total y la concordancia entre ambos lugares de extracción para los 2 puntos de corte es buena (índice kappa > 0,75). Además, los sujetos prefieren la extracción del antebrazo, aunque a casi un 70% le es indiferente el lugar de punción. Deben tenerse en cuenta algunas limitaciones de este estudio. En primer lugar, un 87% de los individuos estudiados ya tenían DM2. La prevalencia de la DM2 es muy elevada en las islas Canarias; sin embargo, la muestra analizada no parece ser la que encontraría un programa de cribado de DM2. Los autores tampoco comparan las glucemias capilares con una técnica de referencia como la glucemia plasmática en sangre venosa, como reconocen en la discusión. Además, la magnitud de las diferencias en el porcentaje de pacientes con un resultado positivo entre las extracciones en el dedo y el antebrazo para cada punto de corte no parece clínicamente muy importante (un 84% de resultados superiores a 110 mg/dl en el dedo frente al 79% en el antebrazo; un 50% de resultados superiores a 125 mg/dl en el dedo frente al 53% en el antebrazo). Por último, los sistemas de medición de sangre capilar en el antebrazo se han desarrollado básicamente para los pacientes con DM2 que realizan frecuentes autoanálisis, y en los que el dolor de la punción en el dedo puede motivar que dejen de realizarlos. Estos pacientes prefieren los autoanálisis en el antebrazo en lugar de en el dedo20. Sin embargo, la glucemia capilar en el antebrazo sigue las fluctuaciones de la glucemia capilar en el dedo con un retraso aproximado de unos 35 min21. Por este motivo, arroja lecturas más bajas en la fase posprandial y más altas cuando se produce un descenso rápido de la glucemia21,22. Este hecho debe tenerse en cuenta si se utilizan determinaciones posprandiales para el cribado. Cuevas et al19 no aclaran suficientemente si sus determinaciones se realizaron en ayunas o en situación posprandial.
3. Tratamiento de la enfermedad. La enfermedad debe tener un tratamiento eficaz y aceptado, y su puesta en práctica después de la detección temprana debe producir más beneficios (morbimortalidad, calidad de vida) que si se pospone al inicio clínico de la enfermedad. Además, los posibles perjuicios (efectos secundarios del tratamiento precoz, ansiedad por el cribado y el tratamiento, tratamientos innecesarios en personas oligosintomáticas o de lenta evolución, etc.) deben ser limitados y aceptables en relación con los beneficios23.
El tratamiento de la DM2 está avalado fundamentalmente por los resultados del UKPDS. Este estudio incluyó a pacientes con DM2 de diagnóstico reciente (aproximadamente 1 de cada 4 diagnosticados en programas de cribado)24, y demostró que el tratamiento de la hiperglucemia podía disminuir el riesgo de complicaciones microangiopáticas. Las complicaciones microangiopáticas de los pacientes detectados por cribado son globalmente similares a las de los pacientes diagnosticados de novo en atención primaria25. Por tanto, y a falta de más datos, podría suponerse que los pacientes diagnosticados con programas de cribado podrían tener un beneficio similar en cuanto a complicaciones microangiopáticas a los del UKPDS.
Hasta ahora, los estudios sobre los beneficios del cribado de la DM2 básicamente han tenido en cuenta los beneficios sobre las complicaciones microangiopáticas26. Sin embargo, en el momento del diagnóstico los pacientes con DM2 presentan con más frecuencia complicaciones macroangiopáticas que microangiopáticas14. Cuando la DM2 se detecta en un programa de cribado en atención primaria, más del 80% de los pacientes tienen un riesgo coronario a los 10 años superior al 15%, un 73% presentan hipertensión arterial y un 73%, hipercolesterolemia27. En más de la mitad de los pacientes detectados en un programa de cribado sería necesario modificar el tratamiento de la hiperglucemia, la hipertensión o la hipercolesterolemia24. La U.S. Preventive Services Task Force contempla que un mejor tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular podría ser uno de los principales beneficios del cribado28,29. No obstante, habría que matizar estos posibles beneficios, ya que los individuos con DM2 identificados en un programa de cribado podrían recibir un control menos estricto de la hipertensión que los sujetos sin DM230 y, en nuestro país, los factores de riesgo cardiovascular tradicionales no parecen tener el mismo impacto que en los países anglosajones31.
En los últimos años han aparecido 3 estudios de intervención en individuos con IOG cuyos resultados pueden ser relevantes para valorar los posibles beneficios de los programas de cribado de DM2, siempre y cuando dichos programas ampliaran su objetivo al cribado de la IOG. Estos estudios son el Finnish Diabetes Prevention Study32, el Diabetes Prevention Program33 y el STOP-NIDDM34. Globalmente, su objetivo principal ha sido valorar la capacidad de medidas higiénico-dietéticas o farmacológicas (metformina o acarbosa) en la prevención o retraso de la DM2. Para ello han incluido a individuos que actualmente podrían clasificarse en su mayoría como portadores de una IOG (aunque algunos podrían cumplir criterios de DM2) y a los que se seleccionó básicamente a partir del cribado de sujetos con riesgo elevado de sufrir una DM2. En síntesis, estos trabajos han descrito que las medidas higiénico-dietéticas, la metformina y la acarbosa podrían prevenir o retrasar la aparición de la DM232-34. Aún no existen estudios que evalúen los posibles efectos de estos resultados en un programa de cribado de la DM2 que además incluya la detección de individuos con IOG. Sin embargo, un análisis de coste-eficacia señala que tanto las medidas higiénico-dietéticas como la metformina son económicamente asumibles por el sistema sanitario, valorando exclusivamente sus efectos sobre la prevención o retraso de la DM235.
Además de estos resultados sobre el desarrollo de la DM2, los recientes resultados del STOP-NIDDM36 sobre la prevención de acontecimientos cardiovasculares merecen un análisis aparte. El riesgo cardiovascular aumenta ya por debajo de glucemias propias del diagnóstico de DM237, y cualquier estudio que demuestre que la intervención sobre la glucemia en individuos con IOG disminuye el riesgo cardiovascular puede ser muy importante a la hora de valorar los posibles beneficios de un programa de cribado. En el STOP-NIDDM se ha descrito que el tratamiento con acarbosa en pacientes con IOG disminuye el riesgo relativo de eventos cardiovasculares en un 47% (el de infarto agudo de miocardio en un 91%) y el de nuevos casos de hipertensión en un 38%36. La magnitud de dichas cifras es muy superior a la de cualquier otro estudio de prevención cardiovascular primaria con fármacos, y los autores atribuyen el efecto beneficioso de la acarbosa fundamentalmente a su acción sobre la glucemia posprandial, aunque son posibles otros efectos farmacológicos38. Desgraciadamente, este estudio parece presentar defectos metodológicos importantes (grupos de intervención y placebo no comparables, cambio en la definición de los acontecimientos cardiovasculares, interpretación sesgada de los resultados, entre otros) que, por el momento, hacen que se planteen serias dudas sobre sus conclusiones39. La inclusión de la detección de individuos con GAA o IOG en los programas de cribado de la DM2 no es actualmente un objetivo de la mayoría de los programas de cribado de DM210, y las dudas surgidas sobre los resultados del STOP-NIDDM no parecen avalar tal inclusión.
En cuanto a los potenciales perjuicios del cribado, éste no parece tener un impacto psicológico importante40,41 ni afectar a la calidad de vida relacionada con la salud42.
4. Programa de cribado. Los costes del programa de cribado y de las intervenciones que origina (diagnóstico y tratamiento) deben ser asumibles por el sistema sanitario en su conjunto. Además, deben existir los recursos sanitarios suficientes para tratar todos los nuevos casos de DM2 diagnosticados, y el cribado debe plantearse como un proceso continuo y no temporal.
Existen 2 estrategias básicas de cribado: el cribado poblacional o comunitario y el cribado oportunista (cuando el individuo entre en contacto con el sistema sanitario por cualquier otro motivo no relacionado con la DM2)24. La ADA5 recomienda realizar cada 3 años el cribado de la DM2 en individuos de más de 45 años, especialmente si el índice de masa corporal es superior o igual a 25. Esta edad puede ser inferior y la repetición del cribado realizarse en períodos inferiores a los 3 años si los pacientes presentan sobrepeso y algún otro factor de riesgo para la DM25. Para definir mejor el riesgo cardiovascular de cada individuo, la American Heart Association recomienda realizar una determinación de GPA a los 20 años de edad y luego cada 2-5 años43.
Los programas poblacionales son muy ineficientes18,24, aunque podrían aumentar la sensibilización de los participantes sobre la enfermedad44. Son más eficaces en los individuos con hipertensión arterial, obesidad central (varones), hipertrigliceridemia (mujeres) o antecedentes familiares de DM245. La U.S. Preventive Services Task Force ha concluido recientemente que no existen suficientes datos ni a favor ni en contra para recomendar en la población general un cribado de DM2, GAA o IOG28,29.
El cribado oportunista (p. ej., en atención primaria) tiene un mayor rendimiento porque evalúa a pacientes con más factores de riesgo para la DM2. Además, presenta menos dificultades para diagnosticar, tratar y seguir a los individuos con un cribado positivo24. Es coste-efectivo26 y en este sentido sería similar a programas de cribado de otras enfermedades que ya se están desarrollando4. Sobre todo sería útil en individuos con factores de riesgo cardiovascular46 o con antecedentes familiares de DM227; la utilización de la edad como único criterio de cribado oportunista proporciona rendimientos muy bajos27. Sin embargo, el cribado oportunista tiende a evaluar con más frecuencia a los individuos de más edad y a las mujeres47 y supone una sobrecarga importante de trabajo, que es el principal obstáculo para su realización27,48,49. Además, a menudo los individuos no completan el programa para llegar al diagnóstico de la enfermedad47,50, lo que disminuye sus posibles beneficios y eficiencia.
La cuestión fundamental que se debería intentar resolver en los próximos años en relación con el cribado de la DM2 es determinar cuáles son sus beneficios sobre el riesgo cardiovascular. Además, es fundamental determinar si las intervenciones sobre los factores de riesgo cardiovascular clásicos y la hiperglucemia antes del diagnóstico de la DM2 (individuos con IOG o GAA) aportan algún beneficio sobre el riesgo cardiovascular y de qué magnitud son. De confirmarse claramente dicho beneficio, en los programas de cribado deberían replantearse si es coste-eficiente detectar también la IOG y la GAA, además de la DM2. En ese contexto, la GPA y la PTOG reforzarían su papel como pruebas de cribado en relación con el resto de pruebas disponibles. Por último, es fundamental tener en cuenta que el rendimiento del cribado puede variar mucho según las condiciones de la población cribada (p. ej., según su riesgo cardiovascular basal), por lo que resulta imprescindible realizar estudios adaptados a las poblaciones de cada país. Mientras no dispongamos de toda esta información, los recursos sanitarios deberían dirigirse fundamentalmente a optimizar el tratamiento de los pacientes con DM2 ya diagnosticada.
