Depresión: una prioridad en salud pública

Ayuso Mateos, José Luis
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se presentan los datos de la carga de enfermedad vinculada con los trastornos depresivos en el a&#241;o 2000 y se revisan las estrategias necesarias para hacer frente a este importante problema de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Depresi&#243;n en la comunidad</p><p class="elsevierStylePara">La depresi&#243;n es probablemente la enfermedad mental m&#225;s frecuente en la poblaci&#243;n general&#46; Aunque las estimaciones sobre su incidencia y prevalencia var&#237;an dependiendo de la definici&#243;n de caso y el tipo de instrumento empleado&#44; se acepta que un 2-15&#37; de los individuos padecen a lo largo de su vida una depresi&#243;n unipolar<span class="elsevierStyleSup">3-6</span>&#46; Algunos estudios de seguimiento muestran adem&#225;s que el trastorno depresivo a menudo recurre y puede hacerse cr&#243;nico en el 25&#37; de los enfermos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de muestras de pacientes atendidos por los servicios de salud ponen de manifiesto que los trastornos depresivos causan una discapacidad significativa que limita la actividad y la productividad de los sujetos que la padecen&#46; El estudio de la OMS &#171;Problemas psicol&#243;gicos en la atenci&#243;n sanitaria general&#187;<span class="elsevierStyleSup">8</span> mostraba que las tasas de discapacidad asociadas con la depresi&#243;n eran mayores que las producidas por otras enfermedades cr&#243;nicas como la hipertensi&#243;n&#44; la diabetes&#44; la artritis y el dolor de espalda&#46; En este estudio internacional&#44; se analiz&#243; a cerca de 5&#46;000 pacientes ambulatorios en diferentes pa&#237;ses y se examin&#243; la relaci&#243;n entre el estado psiqui&#225;trico y la discapacidad&#46; Los resultados mostraron que los trastornos depresivos son muy comunes en atenci&#243;n primaria y llevan asociada una importante discapacidad funcional&#46; A pesar de la frecuente comorbilidad entre enfermedades f&#237;sicas y depresi&#243;n en atenci&#243;n primaria&#44; la relaci&#243;n entre psicopat&#237;a y discapacidad no pudo explicarse por el estado f&#237;sico de los enfermos&#46; El alto impacto funcional de la depresi&#243;n fue tambi&#233;n uno de los m&#225;s relevantes hallazgos del Medical Outcomes Study llevado a cabo en EE&#46;UU&#46; en 1989<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En ese estudio se recogieron datos de 11&#46;242 pacientes&#46; Los s&#237;ntomas depresivos&#44; con o sin depresi&#243;n unipolar &#40;seg&#250;n el Diagnostic and statistical manual of mental disorders&#44; tercera revisi&#243;n&#41;&#44; afectaban a la capacidad funcional y el bienestar tanto o m&#225;s que la diabetes&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; la hipertensi&#243;n o la enfermedad card&#237;aca&#46; Tras cerca de 2 a&#241;os de seguimiento&#44; el 40&#37; de los pacientes diagnosticados de depresi&#243;n unipolar continuaban afectados funcionalmente&#44; mientras que el 54&#37; de los diagnosticados de distimia hab&#237;an sufrido un episodio de depresi&#243;n mayor durante ese per&#237;odo&#46; En cualquier caso&#44; la recuperaci&#243;n parcial de la capacidad funcional fue la norma&#46; No debe olvidarse que la depresi&#243;n tiene adem&#225;s un impacto significativo en la familia del enfermo&#44; por ser el principal soporte de los cuidados&#46; En un informe reciente sobre la calidad asistencial de la depresi&#243;n en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">10</span> se resalta el curso insidioso y cr&#243;nico de la depresi&#243;n&#44; pues s&#243;lo un 25&#44;8&#37; de los afectados evolucionan positivamente a corto plazo y hasta un 70&#37; recae despu&#233;s de un per&#237;odo de mejor&#237;a&#46; Tambi&#233;n se se&#241;ala la importante repercusi&#243;n que tiene en la vida profesional&#44; social y familiar de los enfermos &#40;aproximadamente el 50&#37; de los entrevistados declaraban sentirse muy afectados en todos los sentidos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La depresi&#243;n tiene un impacto econ&#243;mico en la comunidad que va m&#225;s all&#225; de los costes directos vinculados con el uso de los servicios sanitarios&#46; La depresi&#243;n afecta al rendimiento laboral del individuo de una manera muy marcada<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En el Reino Unido&#44; donde los cuadros afectivos constituyen la causa m&#225;s frecuente de absentismo laboral<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; se ha evaluado recientemente el impacto econ&#243;mico de estos costes indirectos de la depresi&#243;n&#46; Sobre un coste total de la depresi&#243;n estimado para ese pa&#237;s de 9 billones de libras&#44; la parte m&#225;s significativa de este coste es la vinculada con la p&#233;rdida de productividad laboral de los sujetos afectados&#44; que supon&#237;a el 90&#44;25&#37; del coste total&#46; Estos costes indirectos eran 23 veces m&#225;s altos que los derivados del uso de medicaci&#243;n antidepresiva&#44; que tan s&#243;lo supon&#237;an el 3&#44;4&#37; de los costes totales de la depresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Depresi&#243;n en los estudios globales de carga de enfermedad</p><p class="elsevierStylePara">En 1993 se publicaron los primeros resultados del primer estudio sobre la carga global de enfermedad &#40;CGE&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; realizado en la escuela de salud p&#250;blica de Harvard y financiado por el Banco Mundial y la OMS&#46; Dicho estudio proporcionaba un conjunto de indicadores y medidas sint&#233;ticas que valoraban las consecuencias mortales y las discapacitantes de forma conjunta para las enfermedades y lesiones en las distintas regiones del mundo&#46; A fin de garantizar la racionalidad de las estimaciones epidemiol&#243;gicas&#44; en el estudio de la CGE se desarrollaron estimaciones internas consistentes entre los datos de incidencia&#44; prevalencia&#44; duraci&#243;n y letalidad utilizados para evaluar 107 problemas de salud y las 483 consecuencias discapacitantes que llevaban asociadas&#46; Se gener&#243; as&#237; una serie amplia y consistente de estimaciones de mortalidad y morbilidad por edad&#44; sexo y regi&#243;n&#44; que sirvi&#243; para introducir y calcular una nueva medida de carga de enfermedad&#58; los a&#241;os de vida ajustados por discapacidad &#40;AVAD&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">Disability adjusted life years</span>&#46; El uso de AVAD permite combinar&#44; en un solo indicador&#44; los a&#241;os de vida perdidos por muerte prematura y los a&#241;os de vida vividos con discapacidad &#40;AVD&#41; ponderados en funci&#243;n de la gravedad&#46; Uno de los hallazgos de este estudio fue que&#44; al valorar la discapacidad junto a la mortalidad&#44; las enfermedades mentales&#44; muy discapacitantes pero poco mortales&#44; aparecieran como una de las mayores causas de carga de enfermedad en el mundo&#46; El estudio de CGE revel&#243; as&#237; la verdadera magnitud del impacto&#44; largamente subestimado&#44; de los problemas mentales&#46; Incluyendo la discapacidad en la valo raci&#243;n de las consecuencias de las enfermedades&#44; los trastornos mentales resultan tan importantes como las enfermedades cardiovasculares o las respiratorias y m&#225;s que los tumores malignos o la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana&#46; El estudio de la CGE mostr&#243; que la depresi&#243;n unipolar provoca una enorme carga de enfermedad y es&#44; a escala mundial&#44; la cuarta causa en orden de importancia al suponer el 3&#44;7&#37; de los AVAD totales y el 10&#44;7&#37; del total de AVD&#46; Las proyecciones llevadas a cabo por la OMS dentro del estudio de la CGE para el a&#241;o 2020 se&#241;alan que la importancia relativa de las enfermedades mentales subir&#225; a un 15&#37; del total&#44; fundamentalmente debido a una mayor expectativa de vida de la poblaci&#243;n y una disminuci&#243;n de la carga atribuible a las enfermedades infecciosas&#44; de forma que la depresi&#243;n pasar&#225; a ser la segunda causa de AVAD en el mundo&#44; s&#243;lo por detr&#225;s de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n05-13064240tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La OMS ha llevado a cabo un nuevo estudio de la CGE&#44; esta vez para el a&#241;o 2000 &#40;CGE 2000&#41;&#44; con los mismos objetivos que el primero y una revisi&#243;n del m&#233;todo original<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El equipo de trabajo del CGE 2000 identific&#243; la necesidad de revisar y actualizar las estimaciones epidemiol&#243;gicas de prevalencia e incidencia realizadas para calcular los AVAD&#46; Los resultados&#44; ya publicados en el informe de la OMS de 2001 sobre salud en el mundo<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; reflejan que la depresi&#243;n ocupa el primer lugar en mujeres y el tercero en varones tras la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y el abuso de alcohol&#46; Una d&#233;cada despu&#233;s del primer estudio de CGE<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#44; los trastornos depresivos contin&#250;an siendo una de las principales causas de AVAD en el mundo &#40;tabla 2&#41;&#46; Globalmente suponen el 4&#44;46&#37; de los AVAD totales y el 12&#44;1&#37; de los AVD&#46; Las enfermedades perinatales&#44; las infecciones respiratorias bajas&#44; el sida y la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana y la depresi&#243;n unipolar constituyen las 4 principales causas de AVAD para ambos sexos considerados combinadamente&#46; Se aprecia una diferencia por sexos en la depresi&#243;n&#44; que es la cuarta causa de AVAD en mujeres y la s&#233;ptima en varones &#40;el 5&#44;6 frente al 3&#44;4&#37; de AVAD totales&#44; respectivamente&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Existen marcadas diferencias en los patrones epidemiol&#243;gicos entre las regiones ricas y las regiones pobres del mundo&#46; As&#237;&#44; en los pa&#237;ses desarrollados&#44; la proporci&#243;n de la carga de enfermedad debida a enfermedades transmisibles&#44; maternales&#44; perinatales y nutricionales oscila en torno al 5&#37;&#44; frente al 70-75&#37; en &#193;frica&#46; La contribuci&#243;n de la depresi&#243;n a la carga total en &#193;frica en el a&#241;o 2000 era de un 1&#44;2&#37;&#44; mientras que en Am&#233;rica representaba el 8&#37; del total&#46; Globalmente&#44; en pa&#237;ses con alta renta per c&#225;pita&#44; la carga de la enfermedad era de un 8&#44;9&#37;&#44; mientras que en los de rentas bajas y medias era de un 4&#44;1&#37; del total de AVAD&#46; En la subregi&#243;n europea en la que est&#225; Espa&#241;a&#44; la depresi&#243;n unipolar es la primera causa de AVAD en la poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n05-13064240tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Depresi&#243;n en Espa&#241;a</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; la depresi&#243;n es tambi&#233;n el trastorno mental m&#225;s prevalente&#44; si bien los estudios comparativos europeos reflejan unas cifras de depresi&#243;n en la poblaci&#243;n general menores que en otros pa&#237;ses del continente<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han completado distintos estudios epidemiol&#243;gicos en Espa&#241;a con el uso de m&#233;todos y criterios diagn&#243;sticos comparables a los de los estudios internacionales m&#225;s relevantes&#59; en la tabla 3 se rese&#241;a los estudios m&#225;s representativos sobre prevalencia de la depresi&#243;n en distintos intervalos de edad&#46; Se estima que entre un 5 y un 10&#37; de la poblaci&#243;n presentar&#225; un episodio depresivo a lo largo de su vida&#46; La gravedad cl&#237;nica es menor entre los pacientes con depresi&#243;n en la poblaci&#243;n general que en aquellos en contacto con dispositivos asistenciales&#46; Sin embargo&#44; la depresi&#243;n se asocia tambi&#233;n a niveles significativamente m&#225;s bajos de salud percibida en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Las tasas de mortalidad por depresi&#243;n evaluadas a partir de los informes de defunci&#243;n son muy bajas&#44; estim&#225;ndose un riesgo medio anual de 3‰<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; si bien un 15&#37; de los depresivos pueden llegar a fallecer por suicidio<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Sin embargo&#44; los estudios en que se realizan autopsias verbales de los fallecidos por suicidio &#40;entrevistas con familiares y m&#233;dicos de cabecera de los fallecidos&#41; demuestran que&#44; en un 30-45&#37; de los suicidios consumados&#44; la depresi&#243;n es el antecedente principal&#46; Por esta raz&#243;n debe contabilizarse como atribuible a la depresi&#243;n una gran parte de las muertes por suicidio&#46; En Espa&#241;a se ha objetivado una tendencia creciente en el reconocimiento del suicidio como causa de muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n05-13064240tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de tener una carga social importante&#44; derivada del sufrimiento que producen en los pacientes y sus familiares y de las muertes prematuras como consecuencia del suicidio&#44; los trastornos depresivos tienen un alto impacto social derivado de los costes vinculados con su morbilidad y su asistencia&#46; El coste total de la depresi&#243;n en Espa&#241;a var&#237;a seg&#250;n las fuentes&#44; pero un trabajo lo ha cifrado en 745 millones de euros anuales<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; de los que 535 corresponder&#237;an a costes directos&#44; derivados del manejo y del tratamiento del paciente&#44; y el resto a p&#233;rdidas de la productividad generadas por la incapacidad temporal laboral por la depresi&#243;n&#46; Dentro de los costes directos&#44; tan s&#243;lo un 15&#44;9&#37; corresponde al tratamiento farmacol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; mientras que el componente m&#225;s importante de los costes directos era el vinculado con el seguimiento ambulatorio&#46; La hospitalizaci&#243;n por depresi&#243;n supone un cap&#237;tulo tambi&#233;n reducido del conjunto de los gastos derivados de la enfermedad&#44; un 15&#44;9&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Depresi&#243;n&#44; una prioridad abordable</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; se puede hacer para abordar este problema de salud y reducir esta carga de la enfermedad y a qu&#233; coste&#63; En primer lugar&#44; para conseguir una reducci&#243;n de la carga de la enfermedad depresiva&#44; es necesario disponer de evidencias respecto a estrategias de intervenci&#243;n en salud mental que sean eficaces&#44; generalizables y asumibles por el sistema sanitario en el que se van a llevar a cabo&#46; Son m&#250;ltiples las pruebas disponibles de la eficacia y el coste-efectividad de un amplio espectro de intervenciones<span class="elsevierStyleSup">29</span> farmacol&#243;gicas y psicosociales para el tratamiento y el manejo de la depresi&#243;n&#46; A la hora de decidir cu&#225;les de ellas pueden ser m&#225;s adecuadas para el abordaje de estos problemas de salud desde una perspectiva poblacional&#44; uno de los criterios a tener en cuenta es la ventaja en t&#233;rminos de coste-efectividad de unas intervenciones sobre otras&#46; El an&#225;lisis de coste-efectividad es una t&#233;cnica de evaluaci&#243;n econ&#243;mica en la que se comparan los efectos de 2 o m&#225;s intervenciones sanitarias en t&#233;rminos de unidades naturales de efectividad&#44; mientras que los costes se valoran en unidades monetarias&#46; La aplicaci&#243;n de esta t&#233;cnica es muy concreta&#46; Se trata de comparar intervenciones que comparten los mismos objetivos terap&#233;uticos&#44; si bien sus niveles de efectividad difieren entre s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fundamentalmente&#44; en un an&#225;lisis de coste-efectividad se determina de forma num&#233;rica cu&#225;l es la relaci&#243;n entre los costes de una intervenci&#243;n dada y sus consecuencias&#44; con la particularidad de que dichas consecuencias se eval&#250;an en las mismas unidades naturales que pueden utilizarse en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual &#40;p&#46; ej&#46;&#44; a&#241;os de vida ganados&#44; n&#250;mero de vidas salvadas&#41;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; El m&#233;todo de los estudios de carga de enfermedad nos permite disponer de una misma unidad de efectividad&#44; los AVAD en este caso&#44; para comparar diferentes intervenciones para un mismo proceso y comparar en t&#233;rminos de coste-efectividad el resultado de distintas intervenciones en distintas enfermedades&#46; Con el objetivo de llevar a cabo estas comparaciones de manera sistem&#225;tica&#44; la OMS ha puesto en marcha el proyecto WHO-CHOICE &#40;CHOosing Interventions that are Cost-Effective&#41; en el que se propone un nuevo modelo de an&#225;lisis econ&#243;mico de coste-efectividad de las intervenciones en el &#225;mbito de la salud&#46; El proyecto eval&#250;a los costes y la efectividad de intervenciones ya existentes o nuevas compar&#225;ndolas con la situaci&#243;n basal de no llevar a cabo ninguna de las intervenciones existentes<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Los resultados de este dise&#241;o permiten comparar un amplio espectro de intervenciones que tengan como objetivo final la mejora del nivel de salud de las poblaciones&#46; Hasta la fecha&#44; la OMS ha llevado a cabo&#44; utilizando este m&#233;todo&#44; an&#225;lisis comparativos de coste-efectividad de intervenciones dirigidas al manejo de procesos de alta prevalencia y a la prevenci&#243;n de factores de riesgo para la salud<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; Entre estos an&#225;lisis comparativos&#44; es de relevancia para el tema que nos ocupa el an&#225;lisis comparativo del impacto poblacional de las distintas intervenciones para la depresi&#243;n en diferentes regiones del mundo&#44; que permite situar la posici&#243;n relativa de las intervenciones aplicables para el manejo de la depresi&#243;n en dispositivos de atenci&#243;n primaria dentro de un conjunto global de intervenciones para diversos problemas de salud<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; En conjunto&#44; las intervenciones m&#225;s efectivas para la depresi&#243;n son muy coste-efectivas en t&#233;rminos relativos si las comparamos con otras estrategias terap&#233;uticas utilizadas en medicina&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; la implementaci&#243;n generalizada de programas de tratamiento de los trastornos depresivos con f&#225;rmacos inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina en los dispositivos de atenci&#243;n primaria tiene un coste por episodio depresivo tratado de 425 d&#243;lares en Europa Occidental&#44; mientras que el de un abordaje psicoterap&#233;utico breve es de 611 d&#243;lares por episodio tratado&#44; y el de los programas de tratamiento que&#44; adem&#225;s de la prescripci&#243;n de un inhibidor selectivo de la recaptaci&#243;n de serotonina&#44; incorporan un modelo colaborativo del manejo del caso durante un a&#241;o tiene un coste sensiblemente m&#225;s alto&#44; de 696 d&#243;lares&#46; El tratamiento con un inhibidor selectivo de la recaptaci&#243;n de serotonina en monoterapia tiene un coste por AVAD evitado de 6&#46;526 d&#243;lares para la regi&#243;n europea y el tratamiento colaborativo&#44; de 10&#46;917 d&#243;lares por AVAD evitado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s all&#225; de las comparaciones entre opciones de intervenci&#243;n para una misma enfermedad&#44; es posible tambi&#233;n hacer comparaciones entre intervenciones destinadas a problemas de salud diferentes&#46; A t&#237;tulo comparativo&#44; si consideramos otras intervenciones en salud evaluadas hasta la fecha dentro del proyecto WHO-CHOICE&#44; las intervenciones para la depresi&#243;n tienen un mayor coste por AVAD evitado que las estrategias de prevenci&#243;n primaria en la desnutrici&#243;n infantil&#44; pero est&#225;n en el mismo orden de costes que los tratamientos para reducir la hipertensi&#243;n y los valores de colesterol<span class="elsevierStyleSup">17&#44;35</span>&#46; Es interesante destacar que&#44; en todas las regiones del mundo estudiadas con este an&#225;lisis&#44; el coste de evitar un AVAD en la depresi&#243;n era menor que el valor de la renta per c&#225;pita anual&#46; &#201;ste es el nivel de coste establecido por los expertos para considerar coste-efectivas las intervenciones en salud<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este tipo de informaci&#243;n es enormemente &#250;til a la hora de argumentar ante las autoridades sanitarias responsables de la asignaci&#243;n de recursos para la salud el valor de invertir en el tratamiento de la depresi&#243;n&#46; Por un lado&#44; nos permite poner en un contexto m&#225;s amplio los resultados de las evaluaciones en salud mental y&#44; por otro&#44; nos sirve como herramienta para la toma de decisiones informadas sobre la distribuci&#243;n de los recursos sanitarios entre programas o intervenciones alternativas&#44; que compiten entre s&#237; por los recursos sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los trabajos rese&#241;ados nos muestran claramente que la depresi&#243;n es responsable de una proporci&#243;n importante de la carga de enfermedad en nuestro medio y que disponemos hoy d&#237;a de estrategias de tratamiento coste-efectivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Abordaje de la depresi&#243;n en la comunidad&#46; La agenda de la investigaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de la carga de enfermedad y el impacto de las distintas intervenciones sobre ella nos permite tambi&#233;n identificar cu&#225;les son los l&#237;mites de las estrategias terap&#233;uticas disponibles en la actualidad y puede ayudarnos a identificar distintas necesidades de la investigaci&#243;n y el desarrollo en el campo de los trastornos depresivos desde una perspectiva poblacional &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; As&#237;&#44; existe una proporci&#243;n de la carga de la depresi&#243;n abordada adecuadamente con las estrategias de intervenciones que actualmente se utilizan en nuestro sistema sanitario&#46; Existe una parte de la carga de la depresi&#243;n que se podr&#237;a evitar con las estrategias de tratamiento disponibles si se incrementara la eficiencia de los sistemas sanitarios&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; sabemos que un porcentaje importante de los pacientes con depresi&#243;n que consultan con los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria no son diagnosticados adecuadamente&#46; Esta falta de reconocimiento de los trastornos depresivos en atenci&#243;n primaria obedece a muchos factores&#44; el m&#225;s importante de los cuales es la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica de los trastornos depresivos en atenci&#243;n primaria&#44; donde t&#237;picamente predominan los s&#237;ntomas som&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; El desarrollo y la aplicaci&#243;n generalizada de instrumentos que permitan evaluar r&#225;pidamente la presencia de trastornos depresivos en pacientes con s&#237;ntomas som&#225;ticos no explicados puede ser una v&#237;a de mejora de la calidad de la asistencia a la depresi&#243;n en este &#225;mbito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n05-13064240tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Modelo de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud para la identificaci&#243;n de necesidades en la investigaci&#243;n a partir del an&#225;lisis de la carga de enfermedad</span><span class="elsevierStyleSup">37</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En muchos otros casos&#44; se prescribe un tratamiento adecuado pero sin que produzca efecto terap&#233;utico debido a una falta de adherencia al tratamiento&#46; El tipo de investigaci&#243;n requerida para actuar a este respecto es la centrada en la implementaci&#243;n de programas de entrenamiento en atenci&#243;n primaria focalizados no s&#243;lo en la adquisici&#243;n de habilidades diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas sino tambi&#233;n en el desarrollo de estrategias que favorezcan el cumplimiento terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; existe una parte importante de la carga de la enfermedad que se puede evitar con estrategias de tratamiento ya existentes pero que en el momento actual no son coste-efectivas&#46; El tipo de investigaci&#243;n requerida a este respecto debe ir encaminada a reducir el coste de las intervenciones&#46; Por ejemplo&#44; no es asumible por nuestro sistema sanitario que todos los casos con depresi&#243;n que entran en contacto con los sistemas sanitarios sean derivados a los dispositivos de atenci&#243;n especializada para recibir un tratamiento farmacol&#243;gico complementado con un abordaje psicoterap&#233;utico&#46; Un objetivo de la investigaci&#243;n puede centrarse en el desarrollo de modelos de intervenci&#243;n coste-efectivos en atenci&#243;n primaria que permitan el abordaje eficaz de la depresi&#243;n a este nivel&#44; con un protocolo de actuaci&#243;n en casos resistentes y la derivaci&#243;n a atenci&#243;n especializada en casos muy contados<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; hay un porcentaje muy importante del total de la carga global de la depresi&#243;n que no se puede abordar adecuadamente con ninguna de las intervenciones actualmente existentes&#46; La investigaci&#243;n a este respecto debe ir encaminada al desarrollo de nuevas estrategias de intervenci&#243;n&#46; Esto justificar&#237;a&#44; por ejemplo&#44; la inversi&#243;n en el desarrollo de nuevos tratamientos que permitieran reducir el tiempo de aparici&#243;n de la respuesta terap&#233;utica&#44; o la inversi&#243;n en el desarrollo de f&#225;rmacos que permitieran reducir la cifra de depresiones resistentes al primer agente antidepresivo y el desarrollo de nuevos f&#225;rmacos que permitieran tratar eficazmente los s&#237;ntomas residuales de la depresi&#243;n&#46; La investigaci&#243;n a este nivel no debe ser exclusivamente biol&#243;gica&#46; Es bien conocido que un porcentaje importante de las personas con depresi&#243;n en la poblaci&#243;n general no est&#225;n en contacto con los dispositivos sanitarios ni consultan por esta enfermedad&#46; Esto justificar&#237;a la inversi&#243;n de los recursos de la investigaci&#243;n en el desarrollo de t&#233;cnicas de intervenci&#243;n poblacional que promovieran que los sujetos con este trastorno consultaran con los dispositivos sanitarios y&#44; por tanto&#44; pudieran beneficiarse de las intervenciones terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que los trastornos depresivos figuren en cuarta posici&#243;n entre los procesos responsables de mayor carga de enfermedad en el mundo&#44; a pesar de su baja mortalidad&#44; aparece al considerar en el an&#225;lisis de la salud de las poblaciones tanto los resultados no mortales de las enfermedades &#40;discapacidad&#41; como los mortales&#46; Esta alta contribuci&#243;n a la carga de enfermedad es debida a una combinaci&#243;n de la alta prevalencia de la depresi&#243;n&#44; su gran afectaci&#243;n en el funcionamiento&#44; su aparici&#243;n en edades tempranas de la vida y su curso altamente recurrente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta fecha muy reciente&#44; las estad&#237;sticas de mortalidad eran el elemento central en la identificaci&#243;n de prioridades en salud p&#250;blica y en la monitorizaci&#243;n del &#233;xito o el fracaso de las intervenciones en salud&#46; Hoy d&#237;a&#44; con el desarrollo de nuevas medidas sint&#233;ticas para la descripci&#243;n del estado de salud de las poblaciones&#44; como los AVAD&#44; podemos evaluar el impacto poblacional de intervenciones muy diversas teniendo en cuenta simult&#225;neamente su efecto sobre la mortalidad y la morbilidad&#46; Disponemos as&#237; de una m&#233;trica com&#250;n para la identificaci&#243;n de prioridades y la evaluaci&#243;n de intervenciones utilizable en procesos muy diversos&#44; lo que posibilita las comparaciones en t&#233;rminos de coste-efectividad&#46; Esto nos ha permitido demostrar que las intervenciones para la depresi&#243;n son coste-efectivas&#46; Sin embargo&#44; es muy amplio el total de la carga de enfermedad por la depresi&#243;n que no es abordable con las estrategias de tratamiento actualmente disponibles&#46; Incluso en regiones como Europa Occidental&#44; con un alto nivel de desarrollo de servicios y de cobertura sanitaria&#44; el total de la carga por depresi&#243;n que se podr&#237;a evitar con la implementaci&#243;n de las estrategias de tratamiento actualmente desarrolladas no llega a un 22&#37;<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Hay por tanto un amplio margen para la investigaci&#243;n en este campo y pruebas cient&#237;ficas suficientes para abogar por el desarrollo de pol&#237;ticas sanitarias que tengan en cuenta estos datos a la hora de asignar recursos sanitarios de una manera proporcional a la magnitud del problema y reconozcan la necesidad de implementar programas de actuaci&#243;n adecuados&#44; fundamentalmente en los dispositivos de atenci&#243;n primaria&#46;</p>"
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