Depresión: una prioridad en salud pública
Depression: a priority in public health
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En particular, la depresión emergía en el estudio como una de las principales causas de carga de enfermedad en el mundo, tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo. En este trabajo se revisa la evidencia epidemiológica disponible respecto al impacto de los trastornos depresivos en la población general, se presentan los datos de la carga de enfermedad vinculada con los trastornos depresivos en el año 2000 y se revisan las estrategias necesarias para hacer frente a este importante problema de salud.</p><p class="elsevierStylePara">Depresión en la comunidad</p><p class="elsevierStylePara">La depresión es probablemente la enfermedad mental más frecuente en la población general. Aunque las estimaciones sobre su incidencia y prevalencia varían dependiendo de la definición de caso y el tipo de instrumento empleado, se acepta que un 2-15% de los individuos padecen a lo largo de su vida una depresión unipolar<span class="elsevierStyleSup">3-6</span>. Algunos estudios de seguimiento muestran además que el trastorno depresivo a menudo recurre y puede hacerse crónico en el 25% de los enfermos<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de muestras de pacientes atendidos por los servicios de salud ponen de manifiesto que los trastornos depresivos causan una discapacidad significativa que limita la actividad y la productividad de los sujetos que la padecen. El estudio de la OMS «Problemas psicológicos en la atención sanitaria general»<span class="elsevierStyleSup">8</span> mostraba que las tasas de discapacidad asociadas con la depresión eran mayores que las producidas por otras enfermedades crónicas como la hipertensión, la diabetes, la artritis y el dolor de espalda. En este estudio internacional, se analizó a cerca de 5.000 pacientes ambulatorios en diferentes países y se examinó la relación entre el estado psiquiátrico y la discapacidad. Los resultados mostraron que los trastornos depresivos son muy comunes en atención primaria y llevan asociada una importante discapacidad funcional. A pesar de la frecuente comorbilidad entre enfermedades físicas y depresión en atención primaria, la relación entre psicopatía y discapacidad no pudo explicarse por el estado físico de los enfermos. El alto impacto funcional de la depresión fue también uno de los más relevantes hallazgos del Medical Outcomes Study llevado a cabo en EE.UU. en 1989<span class="elsevierStyleSup">9</span>. En ese estudio se recogieron datos de 11.242 pacientes. Los síntomas depresivos, con o sin depresión unipolar (según el Diagnostic and statistical manual of mental disorders, tercera revisión), afectaban a la capacidad funcional y el bienestar tanto o más que la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la hipertensión o la enfermedad cardíaca. Tras cerca de 2 años de seguimiento, el 40% de los pacientes diagnosticados de depresión unipolar continuaban afectados funcionalmente, mientras que el 54% de los diagnosticados de distimia habían sufrido un episodio de depresión mayor durante ese período. En cualquier caso, la recuperación parcial de la capacidad funcional fue la norma. No debe olvidarse que la depresión tiene además un impacto significativo en la familia del enfermo, por ser el principal soporte de los cuidados. En un informe reciente sobre la calidad asistencial de la depresión en España<span class="elsevierStyleSup">10</span> se resalta el curso insidioso y crónico de la depresión, pues sólo un 25,8% de los afectados evolucionan positivamente a corto plazo y hasta un 70% recae después de un período de mejoría. También se señala la importante repercusión que tiene en la vida profesional, social y familiar de los enfermos (aproximadamente el 50% de los entrevistados declaraban sentirse muy afectados en todos los sentidos).</p><p class="elsevierStylePara">La depresión tiene un impacto económico en la comunidad que va más allá de los costes directos vinculados con el uso de los servicios sanitarios. La depresión afecta al rendimiento laboral del individuo de una manera muy marcada<span class="elsevierStyleSup">11</span>. En el Reino Unido, donde los cuadros afectivos constituyen la causa más frecuente de absentismo laboral<span class="elsevierStyleSup">12</span>, se ha evaluado recientemente el impacto económico de estos costes indirectos de la depresión. Sobre un coste total de la depresión estimado para ese país de 9 billones de libras, la parte más significativa de este coste es la vinculada con la pérdida de productividad laboral de los sujetos afectados, que suponía el 90,25% del coste total. Estos costes indirectos eran 23 veces más altos que los derivados del uso de medicación antidepresiva, que tan sólo suponían el 3,4% de los costes totales de la depresión.</p><p class="elsevierStylePara">Depresión en los estudios globales de carga de enfermedad</p><p class="elsevierStylePara">En 1993 se publicaron los primeros resultados del primer estudio sobre la carga global de enfermedad (CGE)<span class="elsevierStyleSup">2</span>, realizado en la escuela de salud pública de Harvard y financiado por el Banco Mundial y la OMS. Dicho estudio proporcionaba un conjunto de indicadores y medidas sintéticas que valoraban las consecuencias mortales y las discapacitantes de forma conjunta para las enfermedades y lesiones en las distintas regiones del mundo. A fin de garantizar la racionalidad de las estimaciones epidemiológicas, en el estudio de la CGE se desarrollaron estimaciones internas consistentes entre los datos de incidencia, prevalencia, duración y letalidad utilizados para evaluar 107 problemas de salud y las 483 consecuencias discapacitantes que llevaban asociadas. Se generó así una serie amplia y consistente de estimaciones de mortalidad y morbilidad por edad, sexo y región, que sirvió para introducir y calcular una nueva medida de carga de enfermedad: los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) o <span class="elsevierStyleItalic">Disability adjusted life years</span>. El uso de AVAD permite combinar, en un solo indicador, los años de vida perdidos por muerte prematura y los años de vida vividos con discapacidad (AVD) ponderados en función de la gravedad. Uno de los hallazgos de este estudio fue que, al valorar la discapacidad junto a la mortalidad, las enfermedades mentales, muy discapacitantes pero poco mortales, aparecieran como una de las mayores causas de carga de enfermedad en el mundo. El estudio de CGE reveló así la verdadera magnitud del impacto, largamente subestimado, de los problemas mentales. Incluyendo la discapacidad en la valo ración de las consecuencias de las enfermedades, los trastornos mentales resultan tan importantes como las enfermedades cardiovasculares o las respiratorias y más que los tumores malignos o la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. El estudio de la CGE mostró que la depresión unipolar provoca una enorme carga de enfermedad y es, a escala mundial, la cuarta causa en orden de importancia al suponer el 3,7% de los AVAD totales y el 10,7% del total de AVD. Las proyecciones llevadas a cabo por la OMS dentro del estudio de la CGE para el año 2020 señalan que la importancia relativa de las enfermedades mentales subirá a un 15% del total, fundamentalmente debido a una mayor expectativa de vida de la población y una disminución de la carga atribuible a las enfermedades infecciosas, de forma que la depresión pasará a ser la segunda causa de AVAD en el mundo, sólo por detrás de la cardiopatía isquémica (tabla 1)<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n05-13064240tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La OMS ha llevado a cabo un nuevo estudio de la CGE, esta vez para el año 2000 (CGE 2000), con los mismos objetivos que el primero y una revisión del método original<span class="elsevierStyleSup">15</span>. El equipo de trabajo del CGE 2000 identificó la necesidad de revisar y actualizar las estimaciones epidemiológicas de prevalencia e incidencia realizadas para calcular los AVAD. Los resultados, ya publicados en el informe de la OMS de 2001 sobre salud en el mundo<span class="elsevierStyleSup">15</span>, reflejan que la depresión ocupa el primer lugar en mujeres y el tercero en varones tras la cardiopatía isquémica y el abuso de alcohol. Una década después del primer estudio de CGE<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>, los trastornos depresivos continúan siendo una de las principales causas de AVAD en el mundo (tabla 2). Globalmente suponen el 4,46% de los AVAD totales y el 12,1% de los AVD. Las enfermedades perinatales, las infecciones respiratorias bajas, el sida y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y la depresión unipolar constituyen las 4 principales causas de AVAD para ambos sexos considerados combinadamente. Se aprecia una diferencia por sexos en la depresión, que es la cuarta causa de AVAD en mujeres y la séptima en varones (el 5,6 frente al 3,4% de AVAD totales, respectivamente)<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Existen marcadas diferencias en los patrones epidemiológicos entre las regiones ricas y las regiones pobres del mundo. Así, en los países desarrollados, la proporción de la carga de enfermedad debida a enfermedades transmisibles, maternales, perinatales y nutricionales oscila en torno al 5%, frente al 70-75% en África. La contribución de la depresión a la carga total en África en el año 2000 era de un 1,2%, mientras que en América representaba el 8% del total. Globalmente, en países con alta renta per cápita, la carga de la enfermedad era de un 8,9%, mientras que en los de rentas bajas y medias era de un 4,1% del total de AVAD. En la subregión europea en la que está España, la depresión unipolar es la primera causa de AVAD en la población general.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n05-13064240tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Depresión en España</p><p class="elsevierStylePara">En España, la depresión es también el trastorno mental más prevalente, si bien los estudios comparativos europeos reflejan unas cifras de depresión en la población general menores que en otros países del continente<span class="elsevierStyleSup">19</span>. En los últimos años se han completado distintos estudios epidemiológicos en España con el uso de métodos y criterios diagnósticos comparables a los de los estudios internacionales más relevantes; en la tabla 3 se reseña los estudios más representativos sobre prevalencia de la depresión en distintos intervalos de edad. Se estima que entre un 5 y un 10% de la población presentará un episodio depresivo a lo largo de su vida. La gravedad clínica es menor entre los pacientes con depresión en la población general que en aquellos en contacto con dispositivos asistenciales. Sin embargo, la depresión se asocia también a niveles significativamente más bajos de salud percibida en la población general<span class="elsevierStyleSup">25</span>. Las tasas de mortalidad por depresión evaluadas a partir de los informes de defunción son muy bajas, estimándose un riesgo medio anual de 3‰<span class="elsevierStyleSup">26</span>, si bien un 15% de los depresivos pueden llegar a fallecer por suicidio<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Sin embargo, los estudios en que se realizan autopsias verbales de los fallecidos por suicidio (entrevistas con familiares y médicos de cabecera de los fallecidos) demuestran que, en un 30-45% de los suicidios consumados, la depresión es el antecedente principal. Por esta razón debe contabilizarse como atribuible a la depresión una gran parte de las muertes por suicidio. En España se ha objetivado una tendencia creciente en el reconocimiento del suicidio como causa de muerte.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n05-13064240tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Además de tener una carga social importante, derivada del sufrimiento que producen en los pacientes y sus familiares y de las muertes prematuras como consecuencia del suicidio, los trastornos depresivos tienen un alto impacto social derivado de los costes vinculados con su morbilidad y su asistencia. El coste total de la depresión en España varía según las fuentes, pero un trabajo lo ha cifrado en 745 millones de euros anuales<span class="elsevierStyleSup">27</span>, de los que 535 corresponderían a costes directos, derivados del manejo y del tratamiento del paciente, y el resto a pérdidas de la productividad generadas por la incapacidad temporal laboral por la depresión. Dentro de los costes directos, tan sólo un 15,9% corresponde al tratamiento farmacológico<span class="elsevierStyleSup">28</span>, mientras que el componente más importante de los costes directos era el vinculado con el seguimiento ambulatorio. La hospitalización por depresión supone un capítulo también reducido del conjunto de los gastos derivados de la enfermedad, un 15,9%.</p><p class="elsevierStylePara">Depresión, una prioridad abordable</p><p class="elsevierStylePara">¿Qué se puede hacer para abordar este problema de salud y reducir esta carga de la enfermedad y a qué coste? En primer lugar, para conseguir una reducción de la carga de la enfermedad depresiva, es necesario disponer de evidencias respecto a estrategias de intervención en salud mental que sean eficaces, generalizables y asumibles por el sistema sanitario en el que se van a llevar a cabo. Son múltiples las pruebas disponibles de la eficacia y el coste-efectividad de un amplio espectro de intervenciones<span class="elsevierStyleSup">29</span> farmacológicas y psicosociales para el tratamiento y el manejo de la depresión. A la hora de decidir cuáles de ellas pueden ser más adecuadas para el abordaje de estos problemas de salud desde una perspectiva poblacional, uno de los criterios a tener en cuenta es la ventaja en términos de coste-efectividad de unas intervenciones sobre otras. El análisis de coste-efectividad es una técnica de evaluación económica en la que se comparan los efectos de 2 o más intervenciones sanitarias en términos de unidades naturales de efectividad, mientras que los costes se valoran en unidades monetarias. La aplicación de esta técnica es muy concreta. Se trata de comparar intervenciones que comparten los mismos objetivos terapéuticos, si bien sus niveles de efectividad difieren entre sí.</p><p class="elsevierStylePara">Fundamentalmente, en un análisis de coste-efectividad se determina de forma numérica cuál es la relación entre los costes de una intervención dada y sus consecuencias, con la particularidad de que dichas consecuencias se evalúan en las mismas unidades naturales que pueden utilizarse en la práctica clínica habitual (p. ej., años de vida ganados, número de vidas salvadas)<span class="elsevierStyleSup">30</span>. El método de los estudios de carga de enfermedad nos permite disponer de una misma unidad de efectividad, los AVAD en este caso, para comparar diferentes intervenciones para un mismo proceso y comparar en términos de coste-efectividad el resultado de distintas intervenciones en distintas enfermedades. Con el objetivo de llevar a cabo estas comparaciones de manera sistemática, la OMS ha puesto en marcha el proyecto WHO-CHOICE (CHOosing Interventions that are Cost-Effective) en el que se propone un nuevo modelo de análisis económico de coste-efectividad de las intervenciones en el ámbito de la salud. El proyecto evalúa los costes y la efectividad de intervenciones ya existentes o nuevas comparándolas con la situación basal de no llevar a cabo ninguna de las intervenciones existentes<span class="elsevierStyleSup">31</span>. Los resultados de este diseño permiten comparar un amplio espectro de intervenciones que tengan como objetivo final la mejora del nivel de salud de las poblaciones. Hasta la fecha, la OMS ha llevado a cabo, utilizando este método, análisis comparativos de coste-efectividad de intervenciones dirigidas al manejo de procesos de alta prevalencia y a la prevención de factores de riesgo para la salud<span class="elsevierStyleSup">32,33</span>. Entre estos análisis comparativos, es de relevancia para el tema que nos ocupa el análisis comparativo del impacto poblacional de las distintas intervenciones para la depresión en diferentes regiones del mundo, que permite situar la posición relativa de las intervenciones aplicables para el manejo de la depresión en dispositivos de atención primaria dentro de un conjunto global de intervenciones para diversos problemas de salud<span class="elsevierStyleSup">34</span>. En conjunto, las intervenciones más efectivas para la depresión son muy coste-efectivas en términos relativos si las comparamos con otras estrategias terapéuticas utilizadas en medicina. Así, por ejemplo, la implementación generalizada de programas de tratamiento de los trastornos depresivos con fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en los dispositivos de atención primaria tiene un coste por episodio depresivo tratado de 425 dólares en Europa Occidental, mientras que el de un abordaje psicoterapéutico breve es de 611 dólares por episodio tratado, y el de los programas de tratamiento que, además de la prescripción de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, incorporan un modelo colaborativo del manejo del caso durante un año tiene un coste sensiblemente más alto, de 696 dólares. El tratamiento con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina en monoterapia tiene un coste por AVAD evitado de 6.526 dólares para la región europea y el tratamiento colaborativo, de 10.917 dólares por AVAD evitado.</p><p class="elsevierStylePara">Más allá de las comparaciones entre opciones de intervención para una misma enfermedad, es posible también hacer comparaciones entre intervenciones destinadas a problemas de salud diferentes. A título comparativo, si consideramos otras intervenciones en salud evaluadas hasta la fecha dentro del proyecto WHO-CHOICE, las intervenciones para la depresión tienen un mayor coste por AVAD evitado que las estrategias de prevención primaria en la desnutrición infantil, pero están en el mismo orden de costes que los tratamientos para reducir la hipertensión y los valores de colesterol<span class="elsevierStyleSup">17,35</span>. Es interesante destacar que, en todas las regiones del mundo estudiadas con este análisis, el coste de evitar un AVAD en la depresión era menor que el valor de la renta per cápita anual. Éste es el nivel de coste establecido por los expertos para considerar coste-efectivas las intervenciones en salud<span class="elsevierStyleSup">36</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Este tipo de información es enormemente útil a la hora de argumentar ante las autoridades sanitarias responsables de la asignación de recursos para la salud el valor de invertir en el tratamiento de la depresión. Por un lado, nos permite poner en un contexto más amplio los resultados de las evaluaciones en salud mental y, por otro, nos sirve como herramienta para la toma de decisiones informadas sobre la distribución de los recursos sanitarios entre programas o intervenciones alternativas, que compiten entre sí por los recursos sanitarios.</p><p class="elsevierStylePara">Los trabajos reseñados nos muestran claramente que la depresión es responsable de una proporción importante de la carga de enfermedad en nuestro medio y que disponemos hoy día de estrategias de tratamiento coste-efectivas.</p><p class="elsevierStylePara">Abordaje de la depresión en la comunidad. La agenda de la investigación</p><p class="elsevierStylePara">El análisis de la carga de enfermedad y el impacto de las distintas intervenciones sobre ella nos permite también identificar cuáles son los límites de las estrategias terapéuticas disponibles en la actualidad y puede ayudarnos a identificar distintas necesidades de la investigación y el desarrollo en el campo de los trastornos depresivos desde una perspectiva poblacional (fig. 1). Así, existe una proporción de la carga de la depresión abordada adecuadamente con las estrategias de intervenciones que actualmente se utilizan en nuestro sistema sanitario. Existe una parte de la carga de la depresión que se podría evitar con las estrategias de tratamiento disponibles si se incrementara la eficiencia de los sistemas sanitarios. Así, por ejemplo, sabemos que un porcentaje importante de los pacientes con depresión que consultan con los médicos de atención primaria no son diagnosticados adecuadamente. Esta falta de reconocimiento de los trastornos depresivos en atención primaria obedece a muchos factores, el más importante de los cuales es la forma de presentación clínica de los trastornos depresivos en atención primaria, donde típicamente predominan los síntomas somáticos<span class="elsevierStyleSup">38</span>. El desarrollo y la aplicación generalizada de instrumentos que permitan evaluar rápidamente la presencia de trastornos depresivos en pacientes con síntomas somáticos no explicados puede ser una vía de mejora de la calidad de la asistencia a la depresión en este ámbito.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n05-13064240tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Modelo de la Organización Mundial de la Salud para la identificación de necesidades en la investigación a partir del análisis de la carga de enfermedad</span><span class="elsevierStyleSup">37</span><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p class="elsevierStylePara">En muchos otros casos, se prescribe un tratamiento adecuado pero sin que produzca efecto terapéutico debido a una falta de adherencia al tratamiento. El tipo de investigación requerida para actuar a este respecto es la centrada en la implementación de programas de entrenamiento en atención primaria focalizados no sólo en la adquisición de habilidades diagnósticas y terapéuticas sino también en el desarrollo de estrategias que favorezcan el cumplimiento terapéutico.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, existe una parte importante de la carga de la enfermedad que se puede evitar con estrategias de tratamiento ya existentes pero que en el momento actual no son coste-efectivas. El tipo de investigación requerida a este respecto debe ir encaminada a reducir el coste de las intervenciones. Por ejemplo, no es asumible por nuestro sistema sanitario que todos los casos con depresión que entran en contacto con los sistemas sanitarios sean derivados a los dispositivos de atención especializada para recibir un tratamiento farmacológico complementado con un abordaje psicoterapéutico. Un objetivo de la investigación puede centrarse en el desarrollo de modelos de intervención coste-efectivos en atención primaria que permitan el abordaje eficaz de la depresión a este nivel, con un protocolo de actuación en casos resistentes y la derivación a atención especializada en casos muy contados<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, hay un porcentaje muy importante del total de la carga global de la depresión que no se puede abordar adecuadamente con ninguna de las intervenciones actualmente existentes. La investigación a este respecto debe ir encaminada al desarrollo de nuevas estrategias de intervención. Esto justificaría, por ejemplo, la inversión en el desarrollo de nuevos tratamientos que permitieran reducir el tiempo de aparición de la respuesta terapéutica, o la inversión en el desarrollo de fármacos que permitieran reducir la cifra de depresiones resistentes al primer agente antidepresivo y el desarrollo de nuevos fármacos que permitieran tratar eficazmente los síntomas residuales de la depresión. La investigación a este nivel no debe ser exclusivamente biológica. Es bien conocido que un porcentaje importante de las personas con depresión en la población general no están en contacto con los dispositivos sanitarios ni consultan por esta enfermedad. Esto justificaría la inversión de los recursos de la investigación en el desarrollo de técnicas de intervención poblacional que promovieran que los sujetos con este trastorno consultaran con los dispositivos sanitarios y, por tanto, pudieran beneficiarse de las intervenciones terapéuticas.</p><p class="elsevierStylePara">Conclusión</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que los trastornos depresivos figuren en cuarta posición entre los procesos responsables de mayor carga de enfermedad en el mundo, a pesar de su baja mortalidad, aparece al considerar en el análisis de la salud de las poblaciones tanto los resultados no mortales de las enfermedades (discapacidad) como los mortales. Esta alta contribución a la carga de enfermedad es debida a una combinación de la alta prevalencia de la depresión, su gran afectación en el funcionamiento, su aparición en edades tempranas de la vida y su curso altamente recurrente.</p><p class="elsevierStylePara">Hasta fecha muy reciente, las estadísticas de mortalidad eran el elemento central en la identificación de prioridades en salud pública y en la monitorización del éxito o el fracaso de las intervenciones en salud. Hoy día, con el desarrollo de nuevas medidas sintéticas para la descripción del estado de salud de las poblaciones, como los AVAD, podemos evaluar el impacto poblacional de intervenciones muy diversas teniendo en cuenta simultáneamente su efecto sobre la mortalidad y la morbilidad. Disponemos así de una métrica común para la identificación de prioridades y la evaluación de intervenciones utilizable en procesos muy diversos, lo que posibilita las comparaciones en términos de coste-efectividad. Esto nos ha permitido demostrar que las intervenciones para la depresión son coste-efectivas. Sin embargo, es muy amplio el total de la carga de enfermedad por la depresión que no es abordable con las estrategias de tratamiento actualmente disponibles. Incluso en regiones como Europa Occidental, con un alto nivel de desarrollo de servicios y de cobertura sanitaria, el total de la carga por depresión que se podría evitar con la implementación de las estrategias de tratamiento actualmente desarrolladas no llega a un 22%<span class="elsevierStyleSup">34</span>. Hay por tanto un amplio margen para la investigación en este campo y pruebas científicas suficientes para abogar por el desarrollo de políticas sanitarias que tengan en cuenta estos datos a la hora de asignar recursos sanitarios de una manera proporcional a la magnitud del problema y reconozcan la necesidad de implementar programas de actuación adecuados, fundamentalmente en los dispositivos de atención primaria.</p>" "pdfFichero" => "2v123n05a13064240pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:8 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v123n05-13064240tab01.gif" "imagenAlto" => 179 "imagenAncho" => 620 "imagenTamanyo" => 11162 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v123n05-13064240tab02.gif" "imagenAlto" => 412 "imagenAncho" => 618 "imagenTamanyo" => 29166 ] ] ] ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v123n05-13064240tab03.gif" "imagenAlto" => 140 "imagenAncho" => 310 "imagenTamanyo" => 6471 ] ] ] ] ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v123n05-13064240tab04.gif" "imagenAlto" => 371 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 53190 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modelo de la Organización Mundial de la Salud para la identificación de necesidades en la investigación a partir del análisis de la carga de enfermedad#37#." ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tbl5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tbl6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tbl7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tbl8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:38 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "The Global Burden of Disease. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
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