¿Debe abandonarse la disección ganglionar inmediata en el paciente con metástasis de melanoma en el ganglio centinela? A propósito de los resultados del Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-II

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Antecedentes</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de 10 a&#241;os desde el inicio del Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;&#44; la reciente publicaci&#243;n de sus esperados resultados nos sit&#250;an probablemente ante el mayor cambio en el tratamiento quir&#250;rgico del paciente con melanoma en tres d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la traslaci&#243;n de los resultados de un estudio a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica requiere un an&#225;lisis detallado no solo de los resultados primarios&#44; sino muy especialmente de las condiciones bajo las que se desarroll&#243; el estudio&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as cl&#237;nicas de melanoma empleadas durante las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas han venido recomendando la realizaci&#243;n de la biopsia selectiva del ganglio centinela &#40;BSGC&#41; en todos los pacientes con melanoma cut&#225;neo &#40;MC&#41; con estadio tumoral T1b y superiores &#40;espesor de Breslow superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; o inferior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm ulcerados o con m&#225;s de 1 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; En aquellos pacientes con met&#225;stasis en el ganglio centinela &#40;GC&#41;&#44; la recomendaci&#243;n inclu&#237;a la disecci&#243;n ganglionar inmediata &#40;DGI&#41; de la regi&#243;n en la que se localiz&#243; el GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46; Estas recomendaciones se han mantenido vigentes desde que&#44; a partir de los trabajos de Morton sobre la BSGC&#44; se abandonara la disecci&#243;n ganglionar electiva que hasta entonces se ven&#237;a practicando en todos los pacientes con MC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; diferentes estudios observacionales han ido describiendo repetidamente la ausencia de beneficio de supervivencia de la DGI&#44; as&#237; como la baja frecuencia de met&#225;stasis adicionales de ganglios no centinela observada en estas disecciones &#40;8&#37;-25&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estos estudios se completaron recientemente con la publicaci&#243;n del primer ensayo cl&#237;nico&#44; el conocido DeCOG-SLT&#44; promovido por el grupo alem&#225;n de dermato-oncolog&#237;a&#44; en el que se confirmaban estos resultados&#46; Limitaciones metodol&#243;gicas debidas a que no se alcanz&#243; el n&#250;mero de eventos necesarios para garantizar la potencia estad&#237;stica esperada han impedido una mayor trasferencia de los resultados del ensayo DeCOG-SLT a las decisiones en pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante estos a&#241;os&#44; cualquier decisi&#243;n en relaci&#243;n con la necesidad o no de la DGI quedaba pospuesta a la publicaci&#243;n de los resultados del MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; estudio que por dise&#241;o &#40;ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#41;&#44; reclutamiento &#40;n &#62; 1&#46;900 pacientes aleatorizados&#41; y seguimiento &#40;7 a&#241;os de reclutamiento y 3 a&#241;os de seguimiento adicional&#41; aclarara definitivamente la necesidad o no de la DGI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los resultados finales del MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> confirman los resultados previos&#44; y llevan a los autores a concluir que la DGI no mejora&#44; con respecto al seguimiento ecogr&#225;fico&#44; la supervivencia global de los pacientes con met&#225;stasis del GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Son suficientes los resultados del Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> para dejar de ofrecer la disecci&#243;n ganglionar inmediata&#63;La ausencia de beneficio de supervivencia global observada en las curvas de Kaplan-Meier del MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> podr&#237;a ser suficiente para justificar el abandono de la intervenci&#243;n&#46; No obstante&#44; en la cohorte seguida en el MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; un 30&#37; de los pacientes en ambos grupos de estudio desarrollaron met&#225;stasis a distancia&#44; tanto individuales como asociadas a met&#225;stasis ganglionares y locorregionales &#40;datos suplementarios disponibles en NEJM&#46;org&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta progresi&#243;n a distancia es la responsable del acortamiento de supervivencia de estos pacientes&#44; en tanto que la enfermedad regional <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> no motiva el fallecimiento&#46; Es por ello que no deba esperarse beneficio de supervivencia de una intervenci&#243;n regional como la DGI&#44; plenamente orientada al control regional del paciente con estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> microsc&#243;pico&#46; De hecho&#44; el MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> s&#237; que describe el beneficio de la DGI frente a la observaci&#243;n en cuanto a supervivencia libre de enfermedad a los 3 a&#241;os &#40;68&#37; frente al 63&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; que se relacionar&#237;a con una menor frecuencia de recurrencia ganglionar en el grupo de DGI y una mayor tasa de control regional de la enfermedad en el grupo de DGI &#40;92&#37; frente a 77&#37; a los 3 a&#241;os&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Otra cuesti&#243;n que se debe valorar es si la magnitud de esta ventaja en cuanto a control regional justifica la morbilidad asociada a la DGI&#46; El an&#225;lisis por protocolo completado en el MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> nos aporta datos complementarios de inter&#233;s aun considerando las limitaciones de este tipo de an&#225;lisis&#58; el 60&#37; de pacientes con enfermedad en estadio IIIA-IIIB &#40;micromet&#225;stasis en la BSGC&#41; no desarrollaron progresi&#243;n locorregional ni a distancia a los 3 a&#241;os de seguimiento &#40;el 62&#44;5&#37; en el grupo de DGI y el 57&#44;6&#37; en el grupo de observaci&#243;n&#41;&#46; Aunque no se trataba de variables primarias de resultado&#44; desde un punto de vista estrictamente descriptivo puede interpretarse que en aproximadamente el 60&#37; de los pacientes con micromet&#225;stasis en el GC la BSGC&#44; con o sin DGI&#44; represent&#243; una intervenci&#243;n terap&#233;utica finalista &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Con estas diferencias entre ambos grupos de estudio&#44; y recordando que el punto de partida para la inclusi&#243;n de pacientes en el MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> fue la presencia de micromet&#225;stasis en la BSGC&#44; no tenemos claro si el beneficio de la BSGC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DGI con respecto a la BSGC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seguimiento ecogr&#225;fico es cl&#237;nicamente relevante especialmente si incorporamos al debate la frecuencia de complicaciones de ambas intervenciones &#40;24&#37; frente a 6&#37; de linfedema&#41;&#46; Por otra parte&#44; la baja morbilidad observada para la BSGC y los resultados en cuanto al control de la enfermedad regional observados en el grupo de BSGC sin DGI no parecen plantear incertidumbre en cuanto al mantenimiento de la BSGC en los protocolos de melanoma como t&#233;cnica est&#225;ndar para la estadificaci&#243;n ganglionar&#44; y en un subgrupo de pacientes como tratamiento de la enfermedad ganglionar microsc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero m&#225;s all&#225; de los beneficios en cuanto a supervivencia y control de la enfermedad&#44; la mayor inquietud en cuanto a las disecciones que ven&#237;amos realizando en pacientes con micromet&#225;stasis en la BSGC se relacionaba con la elevada frecuencia de disecciones sin met&#225;stasis adicionales en ganglios no centinela&#46; En la Unidad de Melanoma del Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#44; durante el per&#237;odo 2005-2015 se llevaron a cabo un total de 105 DGI&#44; en pacientes con met&#225;stasis en el GC&#44; de las cuales el 25&#44;7&#37; identific&#243; met&#225;stasis adicionales en otros ganglios &#40;no centinela&#41;&#44; mientras que el 74&#44;3&#37; no present&#243; met&#225;stasis adicionales &#40;datos no publicados&#59; Unidad de Melanoma&#44; Hospital Cl&#237;nic Barcelona&#41;&#46; En el MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> el 88&#44;5&#37; de las DGI realizadas no identificaron met&#225;stasis adicionales y complementariamente el 11&#44;5&#37; restante de las DGI s&#237; identificaron met&#225;stasis en ganglios no centinela&#46; A los 5 a&#241;os&#44; contabilizando las recurrencias ganglionares observadas en el grupo de DGI&#44; este 11&#44;5&#37; de enfermedad ganglionar posterior a la micromet&#225;stasis del GC se increment&#243; hasta el 19&#44;9&#37;&#44; porcentaje que podr&#237;an considerarse disecciones ganglionares &#171;necesarias&#187; &#40;11&#44;5&#37; de pacientes con DGI y un 8&#44;4&#37; de pacientes en seguimiento que requirieron disecci&#243;n de rescate ganglionar&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#59; y dicho de otro modo&#44; el 80&#37; de los pacientes con BSGC positiva no hubieran requerido una disecci&#243;n ganglionar&#46; Esta frecuencia de eventos se repiti&#243; en el grupo de observaci&#243;n&#44; en el cual fue necesario realizar disecciones por reca&#237;da ganglionar durante el seguimiento en el 26&#37; de los pacientes&#46; Por todo ello&#44; este 75-80&#37; de &#171;futilidad&#187; observado en un ensayo cl&#237;nico de calidad s&#237; representa ya un argumento consistente para replantear nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El debate en cuanto a la necesidad de la DGI en el paciente con melanoma reproduce el recorrido reciente de los protocolos de tratamiento del c&#225;ncer de mama&#44; si bien no deben obviarse las diferencias entre ambos tipos de c&#225;ncer en cuanto a su historia natural&#44; agresividad y protocolos de adyuvancia&#46; En el c&#225;ncer de mama&#44; ninguno de los estudios retrospectivos realizados demostr&#243; beneficio de supervivencia global en las mujeres con BSGC positiva que recib&#237;an disecci&#243;n axilar con respecto a las que no se somet&#237;an a disecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; ninguno de los estudios prospectivos posteriores &#40;ACOSOG Z0011&#44; IBCSG 23-0&#44; AATRM 048&#47;13&#47;2000&#41; encontr&#243; diferencias significativas en cuanto a la supervivencia global&#44; supervivencia libre de enfermedad o reca&#237;da axilar entre ambos grupos de estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>&#46; Estos resultados&#44; con sus limitaciones y an&#225;lisis de factores de riesgo&#44; han terminado traslad&#225;ndose a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el tratamiento del c&#225;ncer de mama&#46; As&#237;&#44; la gu&#237;a de la NCCN no recomienda actualmente la disecci&#243;n axilar en mujeres con micromet&#225;stasis en el GC&#44; ni en aquellas en las que aun presentando 1 o 2 GC positivos presentan tumores T1-T2 o van a ser sometidas a una cirug&#237;a conservadora completada con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Necesidad de implantaci&#243;n de la ecograf&#237;a ganglionar en el seguimiento del paciente con melanoma</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero volviendo al MC&#44; y m&#225;s all&#225; del necesario replanteamiento de las decisiones terap&#233;uticas&#44; los resultados del MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> aportan informaci&#243;n de inter&#233;s sobre un aspecto de la m&#225;xima relevancia para la atenci&#243;n del paciente con MC&#58; el papel de la ecograf&#237;a ganglionar en el seguimiento del paciente con melanoma&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes aleatorizados al grupo de observaci&#243;n del MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> fueron sometidos a una ecograf&#237;a de la regi&#243;n del GC cada 4 meses durante los 2 primeros a&#241;os y cada 6 meses del 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> al 5&#46;&#176; a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Desde la perspectiva de la reproducibilidad de los resultados del MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> este aspecto no es balad&#237;&#44; ya que plantea que el abandono de la DGI debe venir acompa&#241;ado de la plena implantaci&#243;n del seguimiento ecogr&#225;fico intensivo de las regiones ganglionares de los pacientes con estadio IIIA-IIIB &#40;N1a&#44; N2a&#41;&#46; En cualquier caso&#44; esta recomendaci&#243;n ya ven&#237;a recogi&#233;ndose en algunas de las gu&#237;as cl&#237;nicas de melanoma m&#225;s empleadas&#46; La gu&#237;a de la Sociedad Alemana de Dermatolog&#237;a publicada en 2013 ya recomendaba la ecograf&#237;a ganglionar regional en el seguimiento de pacientes con melanoma en estadios IB y superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La versi&#243;n 1&#46;2017 de la NCCN de melanoma ya plantea que durante el seguimiento del paciente con melanoma en estadio IIB y superiores deber&#237;a realizarse ecograf&#237;a regional en aquellos pacientes en los que no se realiz&#243; BSGC y en aquellos con met&#225;stasis en el GC pero que no fueron sometidos a DGI&#46; En estos pacientes&#44; la NCCN recomienda la ecograf&#237;a cada 3-12 meses durante los 2-3 primeros a&#241;os en funci&#243;n del riesgo de recidiva ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estudios prospectivos sobre el papel de la ecograf&#237;a ganglionar en el paciente con melanoma describen una sensibilidad y especificidad superior al 90&#37;&#44; incluso con sensibilidad m&#225;xima en pacientes con estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;sensibilidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14-17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en estos mismos estudios la cirug&#237;a regional previa no ha demostrado afectar a la capacidad de la ecograf&#237;a para detectar met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La identificaci&#243;n de met&#225;stasis ganglionares en el MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> se ha basado en criterios ecogr&#225;ficos ampliamente validados y aceptados en estudios previos&#58; &#237;ndice de Solbiati &#62; 2&#44; centro hipoecoico&#44; focos nodulares hipoecoicos y ausencia de vascularizaci&#243;n hiliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; as&#237; como los estudios previos mencionados&#44; permiten concluir que la ecograf&#237;a ganglionar representa un procedimiento no invasivo que permite identificar enfermedad regional de baja carga&#44; resecable y sin impacto de supervivencia con respecto a la identificaci&#243;n y el tratamiento de la enfermedad ganglionar microsc&#243;pica en el GC&#46; Adem&#225;s&#44; y de forma opuesta al elevado porcentaje de futilidad de la DGI&#44; una probabilidad pretest del 26&#37; &#40;frecuencia de enfermedad ganglionar en el grupo de observaci&#243;n&#41; para una t&#233;cnica diagn&#243;stica no invasiva pensamos que puede justificar su plena implantaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">&#191;Debemos dejar de hacer disecci&#243;n ganglionar inmediata en todos los pacientes con estadio IIIA-IIIB con enfermedad microsc&#243;pica&#63;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien los resultados del MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> nos obligan a plantear el abandono de la DGI&#44; &#191;es esta recomendaci&#243;n aplicable a la generalidad de los pacientes con met&#225;stasis de melanoma en el GC&#63; Aunque el an&#225;lisis multivariante llevado a cabo en el MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> no identific&#243; factores del paciente o del tumor predictores de met&#225;stasis adicionales en la DGI&#44; un an&#225;lisis detallado de estos datos obliga a individualizar las decisiones en subgrupos de pacientes que pudieran haber quedado infrarrepresentados en el MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las caracter&#237;sticas cl&#237;nico-patol&#243;gicas del tumor primario&#44; el an&#225;lisis multivariante demostr&#243; en ambos grupos de estudio un mayor riesgo de mortalidad por melanoma en aquellos pacientes con tumores de Breslow superior a 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con respecto a los pacientes con tumores de Breslow inferior a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;82&#44; p &#60; 0&#44;001 y HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;32&#44; p &#60; 0&#44;001 en DGI y observaci&#243;n&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en el grupo de observaci&#243;n tambi&#233;n se observ&#243; un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con tumores de Breslow 1&#44;5-3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;46&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46; Aproximadamente&#44; el 50&#37; de los pacientes aleatorizados en el MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> presentaban tumores con un espesor de Breslow 1&#44;5-3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; un 22&#37; Breslow superior a 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y un 28&#37; inferior a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Es decir&#44; en el grupo de pacientes mejor representados &#40;Breslow 1&#44;5-3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; se observ&#243; una tendencia estad&#237;sticamente significativa a un mayor riesgo de mortalidad en el grupo de observaci&#243;n que en el grupo de DGI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; No obstante&#44; la categor&#237;a de referencia aplicada en el an&#225;lisis fue un espesor de Breslow inferior a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en cada grupo de estudio y no se describen an&#225;lisis uni o bivariantes que permitan comparaciones directas entre ambos grupos de estudio que expliquen la mayor o menor influencia del espesor de Breslow sobre la mortalidad en ambos grupos de estudio&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto cl&#237;nico-patol&#243;gico con inter&#233;s es el papel predictor de la carga tumoral del GC metast&#225;sico y&#44; por lo tanto&#44; su influencia en la decisi&#243;n de no realizar la DGI&#46; El ensayo MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> analiza la carga tumoral en t&#233;rminos de n&#250;mero de GC metast&#225;sicos y seg&#250;n el criterio de Starz &#40;di&#225;metro del dep&#243;sito tumoral de mayor tama&#241;o&#41; &#40;protocolo MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; material suplementario&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El an&#225;lisis multivariante completado no demostr&#243; papel predictor de mortalidad para el n&#250;mero de GC metast&#225;sicos en ninguno de los grupos de estudio&#46; Con respecto al di&#225;metro tumoral en el GC&#44; el an&#225;lisis univariante mostr&#243; una mayor tendencia&#44; sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; a favor de un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con dep&#243;sitos tumorales superiores 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; No obstante&#44; esta tendencia no fue estad&#237;sticamente significativa y por lo tanto excluida del modelo multivariante &#40;material suplementario&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En la cohorte del MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> la mediana de di&#225;metro del mayor dep&#243;sito tumoral en el GC fue de 0&#44;61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 0&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el grupo de DGI y observaci&#243;n&#44; respectivamente&#44; con intervalos intercuart&#237;licos de 0&#44;27-1&#44;32 y 0&#44;23-1&#44;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; en cada grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Es decir&#44; un amplio grupo de pacientes reclutados en el MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> presentaban cargas tumorales bajas como era de esperar por el propio criterio de inclusi&#243;n principal del estudio &#8212;BSGC positiva y por tanto sin enfermedad regional cl&#237;nicamente evidente&#8212;&#44; con una menor representatividad de pacientes con cargas tumorales superiores&#44; aunque todav&#237;a subcl&#237;nicas&#46; Por lo tanto&#44; en pacientes con cargas tumorales en el GC superiores a las observadas en la mayor&#237;a de pacientes del MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> la decisi&#243;n sobre DGI debe ser individualizada&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disecci&#243;n ganglionar contin&#250;a representando un est&#225;ndar en el tratamiento del paciente con met&#225;stasis ganglionares de melanoma identificadas mediante exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; ecograf&#237;a u otros estudios de imagen&#46; Este procedimiento proporciona un adecuado control regional de la enfermedad y en aquellos pacientes que no desarrollan progresi&#243;n a distancia posterior representa un tratamiento curativo&#46; Por lo tanto&#44; el debate que MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> viene a cerrar no es tanto el de la idoneidad o no de la disecci&#243;n ganglionar&#44; sino el momento de llevarla a cabo&#44; momento que debe garantizar un adecuado equilibrio entre disecciones y morbilidad evitables e identificaci&#243;n de enfermedad regional resecable y de baja carga tumoral&#46; Seg&#250;n los resultados del MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; el seguimiento de pacientes con estadio IIIA-IIIB microsc&#243;pico mediante ecograf&#237;a ganglionar parece responder a esta necesidad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en determinados escenarios cl&#237;nicos los comit&#233;s de melanoma deber&#225;n continuar individualizando las decisiones&#44; desde una perspectiva estrictamente quir&#250;rgica el MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> representa una excelente oportunidad para justificar la substituci&#243;n de la DGI&#44; una intervenci&#243;n quir&#250;rgica sobre la que aun manteniendo nuestras reservas no dispon&#237;amos de evidencia de calidad que nos permitiera dejar de ofrecerla&#46; Las respuestas a las grandes preguntas cl&#237;nicas se hacen esperar&#44; pero todo llega&#44; incluso el MSLT-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses en relaci&#243;n con el objeto del manuscrito presentado&#46; El Dr&#46; Sergi Vidal-Sicart es coautor del estudio sobre el que se centra el manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de disecci&#243;n ganglionar inmediata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de observaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes &#40;n&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">744&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">820&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1564&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sin recurrencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">937&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Con recurrencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">627&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exclusivamente locorregional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exclusivamente ganglionar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exclusivamente a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">212&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Locorregional y ganglionar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Local y a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ganglionar y a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Locorregional&#44; nodal y a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con recurrencia locorregional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">238&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con recurrencia ganglionar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">276&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con recurrencia a distancia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">467&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recurrencia a 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control regional a 3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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