Las reacciones adversas cutáneas en relación con heparinas no son frecuentes, aunque cada vez se describen más casos1. Las más frecuentes y graves son las debidas a trombocitopenia inducida por heparina (TIH) y las debidas a hipersensibilidad retardada. Sin embargo, se han descrito otros efectos secundarios más raros, entre los cuales cabría destacar la dermatosis ampollosa hemorrágica a distancia2. A continuación se describen 2 casos vistos entre 2011 y 2013 en el Complejo Hospitalario de Navarra.
El primer caso trata de un varón de 77 años polimedicado que ingresa por agudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Al inicio del ingreso se pauta enoxaparina en dosis profiláctica (40mg/24h). A los 8 días se consulta por la aparición de múltiples lesiones cutáneas. A la exploración, se observan vesículo-ampollas de aspecto hemorrágico, agrupadas en el dorso de los pies, los tobillos y la parte posterior de ambas piernas, y alguna vesícula de pequeño tamaño en el cuello y el dorso de las manos (fig. 1), siendo todas ellas asintomáticas. Tanto la coagulación como el recuento plaquetario se mantienen dentro de los límites de la normalidad. La biopsia muestra una ampolla intraepidérmica con restos de hematíes y polimorfonucleares en su interior, sin alteraciones dérmicas ni daño a nivel vascular. Tras suspender la administración de enoxaparina el paciente presenta una evolución clínica satisfactoria.
El segundo caso, un varón de 68 años de edad, también es tomador de varios fármacos de forma habitual, entre ellos, ácido acetil salicílico (100mg/día). Ingresa por un ictus isquémico, por lo que a su admisión se le administra una dosis de enoxaparina (40mg), que se suspende tras complicarse el ictus con una transformación hemorrágica. Tras 24h de ingreso el paciente comienza con vesículo-ampollas hemorrágicas en el dorso de pies y manos, ligeramente pruriginosas. En todo momento la analítica sanguínea es normal, excepto el día que se consulta por las lesiones cutáneas, en que se observa una ligera trombocitopenia (116.000 plaquetas), sin cumplir criterios de TIH. El estudio histopatológico muestra características similares a las del caso anterior.
La dermatosis ampollosa hemorrágica a distancia inducida por heparina se caracteriza clínicamente por la aparición de vesículo-ampollas de contenido hemorrágico sobre piel normal, en localizaciones distantes del lugar de inyección de la heparina. Suelen aparecer tras 5-21 días de comenzar la anticoagulación, y la duración media suele ser de 2-3 semanas. Es característico que en la anatomía patológica se observe una ampolla intraepidérmica con contenido hemorrágico, sin vasculitis ni trombosis capilar. En la búsqueda bibliográfica realizada en MEDLINE, se hallaron 17 casos clínicos descritos3–10. La etiopatogenia es desconocida, aunque se han propuesto diferentes hipótesis respecto a la misma. El primer autor que describió esta entidad propuso las siguientes teorías: sobredosis de anticoagulación (uno de los pacientes recibió un exceso de anticoagulación [tiempo de tromboplastina parcial activado>4] antes del comienzo de las lesiones), contribución de antiagregantes (todos los pacientes observados tomaban antiagregantes de manera habitual antes y durante la administración de heparina), mecanismo local (menos probable por las localizaciones múltiples y distales al lugar de la inyección; además, tras la administración intradérmica de heparina en uno de sus pacientes, no observaron ninguna reacción cutánea), anticuerpos anti-hPF-4 (estos autoanticuerpos plaquetarios están involucrados en lesiones cutáneas inducidas por heparina que cursan con trombosis de capilares dérmicos). Las 2 primeras parecen contribuir en mayor medida a la formación de las lesiones. Otras posibilidades son el papel de la hipersensibilidad tipo iv6 y la relación dependiente de la dosis7.
En cuanto a los casos vistos en nuestro servicio, el primero no tomaba ácido acetil salicílico, mientras que el segundo sí lo hacía, por lo que la contribución de los antiagregantes no parece determinante. Por otro lado, ambos habían recibido dosis profilácticas de enoxaparina, y el caso 2 tan solo recibió una dosis. En consecuencia, a pesar de que Maldonado Cid et al.7 planteaban la contribución de las dosis altas de heparina, este mecanismo no es concordante con nuestras observaciones. Al igual que en los casos publicados hasta el momento, la evolución de las lesiones fue satisfactoria. Como dato adicional, se observó una disminución transitoria de plaquetas en ambos pacientes, que se resolvió de manera espontánea en unos pocos días. Este hallazgo no ha sido comentado por ninguno de los otros autores con anterioridad. La actitud terapéutica en estos casos no está clara, aunque basándose en los casos publicados, parece razonable mantener la anticoagulación.
Aunque es poco frecuente, es importante conocer esta entidad ya que la heparina es un fármaco ampliamente utilizado en la práctica clínica habitual. Probablemente esta afección está infradiagnosticada por la ausencia de síntomas de los pacientes y la buena evolución que presentan, además de su reciente descripción. Su aparición puede dar lugar a confusión con otras enfermedades más graves y conllevaría la realización de pruebas complementarias innecesarias.
