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resultado más eficaz en la lucha contra la infección asociada a los cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y en los últimos años, mejorar su cumplimiento se ha convertido en una de las prioridades de las instituciones sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, gracias al impulso que la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y otras organizaciones han promovido.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las teorías motivacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a> se ha visto que a la hora de cambiar o promover este comportamiento influyen diversos factores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–11</span></a>, y que una intervención global resulta efectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,12,13</span></a>, poniendo atención tanto en los conocimientos y creencias del personal sanitario como en aspectos de presión social e incluyendo recordatorios que favorezcan estas influencias. El <span class="elsevierStyleItalic">marketing</span> se ha utilizado en el ámbito sanitario con este propósito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14–16</span></a>, e incluso se ha empezado a empoderar al paciente con el ánimo de que impulse a los profesionales a la adecuada higiene de manos en su asistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo se presenta de qué manera diseñamos una estrategia que incluía el <span class="elsevierStyleItalic">marketing</span> sanitario como intervención principal para la mejora del cumplimiento de la higiene de manos con solución hidroalcohólica (SHA), y cómo íbamos a medir su efectividad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Método</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una revisión contemplando no solo los trabajos en los que se evaluaba una intervención con el objetivo de mejorar el cumplimiento de la higiene de manos, sino, además, aquellos que trataban de los condicionantes de este cumplimiento, ya fueran físicos, emocionales, organizativos o formativos, y los que específicamente contenían información sobre <span class="elsevierStyleItalic">marketing</span> sanitario.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consulta se llevó a cabo mediante palabras clave, buscando artículos en inglés, español y francés, y sin ningún otro límite. La estrategia de búsqueda contempló las bases de datos PubMed, EMBASE, Ovid, SCOPUS, IME, WoK y la Colaboración Cochrane, extendiendo la búsqueda mediante la captura de artículos relacionados con los seleccionados, y realizando una consulta en las principales revistas que tratan el tema y en el sitio web de las principales organizaciones sensibles, como la AHRQ, la WHO y los CDC.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Elección del diseño</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los trabajos realizan un estudio de intervención con o sin grupo control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,18</span></a>, sobre todo en unidades de críticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>, y en pocas ocasiones en más de un servicio en un mismo centro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21–23</span></a> o en diferentes centros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24–26</span></a>. Como tradicionalmente en el Hospital Universitari de Sant Joan d’Alacant se ha realizado una vigilancia prospectiva de la infección nosocomial en 4 unidades (Traumatología, Cirugía, Ginecología y Urología), decidimos aplicar la estrategia dirigida <span class="elsevierStyleItalic">(marketing)</span> a 2 de estos servicios y no aplicarla en el resto, de forma que dispondríamos de un estrato control para ajustar por el efecto de las campañas globales. La intervención debería estar dirigida a todo el personal sanitario, pero el grado de cumplimiento difiere por categoría profesional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,24,27,28</span></a>, cosa que justifica la segmentación a la hora de dirigir la estrategia de <span class="elsevierStyleItalic">marketing</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,29</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Seguimiento</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha visto que después de un éxito inicial, el efecto de la estrategia de concienciación disminuye a los pocos meses, por lo que la evaluación de la efectividad real en el cambio de hábito y la adopción de la higiene de manos rutinaria debería realizarse a los 6 meses tras la intervención, e incluso pasado un año. Este hecho pone de manifiesto que es necesario que la promoción de la higiene de manos deba ser continua y no consistir en una intervención puntual, quizás hasta que el mensaje impregne suficientemente la cultura de los profesionales sanitarios y se pueda mantener el efecto.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Variables</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observación directa se presenta, con mucho, como la medida más objetiva que justifica el estudio. Como criterio de calidad de esta variable se precisa de un estudio de concordancia entre los observadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, y deben tenerse en cuenta otras variables confusoras, además de la categoría profesional, como el sexo, la especialidad, los años de experiencia y la carga laboral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,27–29</span></a>. Esta última es muy importante, ya que una barrera detectada en muchos estudios de percepción es la falta de tiempo. Se puede medir mediante el número de oportunidades de HdM/hora o utilizar la escala que proponen O’Boyle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el cumplimiento autorreferido es menos veraz que la observación directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, aunque tiene un coeficiente de correlación de r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,22 con el cumplimiento observado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, y podría utilizarse para evaluar cambios en las tendencias.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde una perspectiva ecológica, para evaluar el consumo de solución o gel hidroalcohólico, medido en botellas o litros/1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paciente-día, se debe tener en cuenta el tipo de unidad en la que se está midiendo y hacer un análisis estratificado, ya que, como se ha dicho, la especialidad o la necesidad de asistencia según el estado de los pacientes determina las oportunidades y, por tanto, el consumo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como medida de resultado final se ha utilizado la tasa de infección nosocomial (ya sea incidencia acumulada, o densidad de incidencia), siendo difícil que traduzca en la misma medida la mejora en el cumplimiento, ya que su génesis es multifactorial y puede ser debida a factores poco controlables. Como alternativa se recomienda evaluar la incidencia de estafilococo resistente a meticilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> o la de enterococo resistente a vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, siendo esta más estable en el tiempo, pero poco frecuente en nuestro entorno.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como variables intermedias pueden utilizarse diferentes escalas de conocimientos, actitudes, intención de cumplimiento y los diferentes constructos asociados a ellas. Es un criterio de calidad en estos proyectos realizar estudios de fiabilidad de las escalas que se estén utilizando<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,32</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta todo lo anterior, al no haber un consenso establecido sobre cómo evaluar las intervenciones dirigidas a la mejora del cumplimiento de la higiene de manos ni sus estándares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, decidimos recoger todas las variables respuesta que se habían identificado, incluyendo las relacionadas con los conocimientos y las percepciones de los profesionales con respecto a la higiene de manos y la infección nosocomial. Para eso tuvimos que elaborar un formulario basándonos en los publicados por los CDC y la OMS, disponible mediante requerimiento al autor principal.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Análisis</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone hacer un análisis multivariable de acuerdo con la naturaleza de la variable principal. Ejemplos menos frecuentes serían la utilización de una regresión de Poisson para el consumo (botellas de SHA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> o una regresión segmentada por períodos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, incluso podría proponerse el análisis de series temporales utilizando datos semanales o mensuales. Se recomienda utilizar un efecto del diseño de 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, y el ajuste en la tasa de infección nosocomial mediante el <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Intervención</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para explicar la actitud y la intención de cumplimiento, se han utilizado, entre otras, diferentes teorías del comportamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, como el modelo transteorético, el modelo de creencias en salud, la teoría de la acción razonada y la teoría del comportamiento planificado, que engloba de alguna manera al resto y tiene en cuenta, además, la percepción de control y la valoración afectiva de los constructos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Así, sin ánimo de extendernos mucho, para promover el cambio en el comportamiento de los profesionales hemos de dirigir nuestra atención tanto a los conocimientos como a las creencias erróneas, la percepción del riesgo propio y del paciente y otros aspectos que determinan la actitud del sujeto a realizar el comportamiento, pero también hacia la presión que ejercen sus compañeros, jefes o referentes, e incluso los propios pacientes, la facilidad con la que se valora el llevarlo a cabo y si existen barreras ajenas a su voluntad o no, todo esto aderezado con recordatorios que pueden estar representando cualquiera de los puntos anteriores.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de abarcar todos estos flancos, ya se ha visto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> que es necesaria una intervención multimodal. Esta debe incluir al menos sesiones formativas dirigidas al refuerzo de la utilidad de la higiene de manos y a la eliminación de creencias erróneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27,36</span></a>. Es importante analizar los procesos para valorar el riesgo para el profesional, para el propio paciente y de transmisión cruzada por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, y se debería utilizar un acercamiento emocional que permita el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> de la responsabilidad individual (metáforas, experiencias vividas, brotes, apelar a lo emotivo/familiar del personal sanitario). También es necesario retroalimentar a los profesionales con datos, tanto del cumplimiento o el consumo, como de la incidencia de infección asociada a los cuidados, ya que refuerza la creación de expectativas favorables tras la realización del comportamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,22,31,37</span></a>. Es imprescindible que un referente para la audiencia demuestre su compromiso con la promoción del cambio y participe de la sesión, ya sea el jefe de servicio, la supervisora, el director o alguna figura respetada por el colectivo en cuestión, y que pueda servir como modelo en la adquisición de la conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esta figura, sumada al papel de experto representado por el promotor de la higiene de manos y a la persuasión ejercida por el <span class="elsevierStyleItalic">marketing</span> sanitario, supondría una presión interpersonal efectiva para el cambio de comportamiento.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra intervención educativa incluía sesiones en los 2 servicios que elegimos como grupo de intervención (Cirugía y Traumatología), con la intención de incidir en las actitudes, conocimientos y creencias erróneas, sobre todo de los individuos precontemplativos, por lo que se diseñó un taller-charla informativa sobre la importancia de la higiene de manos y la incidencia de infección nosocomial en cada servicio (incluyendo la información referente a la variable respuesta del período preintervención). Esta estrategia educativa incluía otros componentes motivacionales, como la utilización de los líderes del servicio como aliados (norma subjetiva, rol de modelo), y se explicaba la técnica de higiene de manos para mejorar la percepción de autoeficacia (percepción de control). La intervención requiere de sesiones sucesivas que actúan de refuerzo, en las que se presentarán los informes del seguimiento prospectivo de infección nosocomial en cada servicio como elemento de retroalimentación, pieza clave a la hora de incidir en las actitudes.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a la percepción de control, es necesario favorecer la adherencia, eliminando barreras que han sido descritas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Algunas de estas barreras son falsas creencias o prejuicios, y otras suponen incidir en la facilidad de la aplicación de la SHA o recordar qué tiene que hacerse. En este sentido, el apoyo institucional para el programa es indispensable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Esto se puede traducir tanto en la presencia de gerencias en los actos y sesiones como en la colocación de cartelería o anuncios en el sistema informático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para favorecer el necesario compromiso por parte de la institución garantizando la accesibilidad a la SHA en la medida de lo posible (percepción de control y autoeficacia), en nuestro proyecto se realizó una auditoría sobre la ubicación, uso y mantenimiento de los dispensadores de SHA en todo el hospital, solucionando los problemas que pudimos identificar. Además, la organización debería ejercer una presión social (norma subjetiva) de lo que se supone que se debe hacer. Para ello, la Agencia Valenciana de Salud realizó unos pósters recordatorios institucionales informativos/educativos sobre la higiene de manos. La efectividad de esta intervención no podía ser correctamente medida al no disponer de servicios/unidades de control. Otra opción que nos planteamos fue que se desarrollara un recordatorio parecido mediante fondos de escritorio y salvapantallas institucionales en todos los ordenadores de los centros de salud y los servicios hospitalarios de nuestra área sanitaria. Sin embargo, esta propuesta se vio obstaculizada por la burocracia inherente a los servicios centrales de salud.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de utilizar el <span class="elsevierStyleItalic">marketing</span> sanitario como herramienta no solo de recordatorio, sino también educativa, se plantean unas «buenas prácticas» y recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39–41</span></a>, que incluyen: a) los mensajes que apelan al miedo son efectivos en personas con autoeficacia, pero provocan comportamientos de defensa en los que no la tienen; b) es mejor aumentar la percepción de un beneficio que se puede conseguir que de un riesgo que se puede evitar; c) enfatizar la ganancia personal; d) apelar a la responsabilidad individual; e) disminuir barreras (facilidad de uso); f) no insultar la inteligencia del personal sanitario, y g) no incluir varios mensajes a la vez.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos planteamos muchos condicionantes a la hora de diseñar los carteles que íbamos a utilizar como elemento de <span class="elsevierStyleItalic">marketing</span> sanitario. Teníamos que diseñar una imagen de marca (imagotipo identificativo), debían estar dirigidos a un estamento concreto y con un mensaje determinado, y apelar a lo afectivo más que a lo cognitivo (para incidir sobre los individuos contemplativos). Así que decidimos que haríamos varios diseños (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1-3</a>) inicialmente dirigidos a diferentes colectivos y con un desajuste en su presentación. Se decidió al final incidir de forma no segmentada sobre: a) la responsabilidad individual y la presión social ejercida por la institución; b) la responsabilidad individual y la percepción de amenaza apelando a lo afectivo, y c) la percepción de beneficio (utilidad) y la percepción de control del personal sanitario mediante el refuerzo de la idea de que el uso de la SHA es fácil y rápido.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro mecanismo de presión es el que ejerce el propio paciente, que se puede realizar mediante el hecho de preguntar al personal sanitario si se ha lavado las manos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34,42</span></a>, agradeciéndole que lo haya hecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>, mediante una observación directa por parte de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37,37</span></a> o como portadores de recordatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34,44</span></a>. En nuestro proyecto quisimos explorar el grado de presión que podría ejercer el paciente a la hora de fomentar la higiene de las manos en el personal sanitario. Sin embargo, consideramos no utilizarlo como un elemento activo (preguntando, observando o agradeciendo), ya que era una estrategia mal valorada por los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y por su posible afectación en la relación médico-paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>, la posibilidad de crear demasiado miedo y la existencia de pacientes incapaces de colaborar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. De hecho, en solo 2 de los 15 protocolos de HdM evaluados por Vázquez-Espinosa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> se consideraba al paciente como un actor al que tener en cuenta. Así que decidimos usarlo como vector de un agradecimiento, por lo que diseñamos una banderola (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) que se colocó solamente en las habitaciones de un servicio en las que se leía «Gracias por lavarte las manos». Consideramos esta estrategia como la más adecuada a la cultura de nuestra sociedad, debido a que era la menos invasiva y suponía una presión suficiente, ya que todo profesional que entrara en la habitación interpretaría que el paciente era consciente de la preocupación institucional respecto al cumplimiento de la higiene de manos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo parte del proyecto financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria «El marketing sanitario aplicado a la mejora de la higiene de manos», con el número de expediente PI09/90723.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Elección del diseño" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Seguimiento" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Variables" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Análisis" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Intervención" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-02-28" "fechaAceptado" => "2013-07-25" "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3307 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 618012 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cartel dirigido a la responsabilidad individual y la presión social ejercida por la institución.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 3823 "Ancho" => 2890 "Tamanyo" => 890546 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cartel dirigido a la responsabilidad individual y la percepción de amenaza apelando a lo afectivo.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 3307 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 586453 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cartel dirigido a la percepción de beneficio (utilidad) y la percepción de control del personal sanitario.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2008 "Ancho" => 827 "Tamanyo" => 131860 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cartel en el que se vehiculiza la presión social por parte de los pacientes.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:46 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hand hygiene and patient care: Pursuing the Semmelweis legacy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D. 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