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Esto es posible porque los promotores los realizan cumpliendo con las normas de buena práctica clínica, única forma de asegurar que los datos de los EC serán aceptados por las agencias reguladoras de todos los países. Por ello, la calidad de los datos está asegurada independientemente de en qué países se llevan a cabo los EC<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Una de las prioridades de toda compañía que desarrolla nuevos medicamentos es realizar los EC en el menor tiempo posible. La razón es simple: cuanto más corto sea el tiempo de desarrollo, más tiempo tendrá la compañía para comercializar el medicamento en exclusividad, al estar protegido por la patente. La rapidez de ejecución de los EC es más importante cuanto más temprana es la fase de investigación clínica de que se trate. Es preferible abandonar el desarrollo del fármaco en fases tempranas (fases 1 o 2) que en fases tardías (fase 3). Cuanto antes esté concluida la fase 2, antes se podrá tomar la decisión de pasar o no a la fase más costosa del desarrollo clínico, la fase 3. Por otra parte, como en los EC el período de tratamiento es el que dicta por un lado la enfermedad en estudio y, por otro, las propias agencias de regulación, el tiempo crítico en el que el promotor puede intervenir es el del reclutamiento de los pacientes. Así, desde hace más de 15 años lo habitual es que la inclusión de pacientes en ECM sea competitiva: los centros que empiezan antes tienen la posibilidad de incluir más pacientes que los que inician su participación con posterioridad. De hecho, lo habitual es que el período de reclutamiento de pacientes sea más prolongado cuanto más se acorte el tiempo necesario para obtener la aprobación ético-administrativa del EC. Por todo ello, se entiende que para el promotor de un ECM sea crucial, además del coste, el tiempo requerido para concluir el proceso ético-administrativo: cualquier reducción, incluso de semanas, es un factor que puede influir para decidir en qué países se realizará un ECM, si el resto de factores (p. ej., la prevalencia de la enfermedad en estudio) es similar.</p><p class="elsevierStylePara">En los años noventa se observó que la inversión de las compañías farmacéuticas en EC era cada vez menor en Europa, en comparación con la que se realizaba en Estados Unidos. Las diferentes normativas de los países europeos enlente-cían el inicio de los ECM. En mayo de 2001 se publicó una Directiva europea<span class="elsevierStyleSup">3</span> por la que se pretendía, entre otras cosas, simplificar y armonizar las disposiciones administrativas relativas a los EC. Con este propósito se establece que, para los ECM, un solo comité (denominado Comité Ético de Investigación Clínica de Referencia [CEIC-R]) emita una resolución (dictamen único) vinculante para todos los investigadores de un mismo país, sin que importe el número de CEIC involucrados en ese ECM<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Excepto en algunos casos (p. ej., EC de terapia génica) se podrá iniciar el ECM una vez que el CEIC-R haya aprobado el protocolo y siempre que la autoridad competente del país (en España, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [AEMPS]) no haya comunicado objeción alguna<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Desde que el promotor somete la solicitud formalmente válida del ECM al CEIC-R hasta la «comunicación» del dictamen (tanto del CEIC-R como de la autoridad) al promotor sólo deben transcurrir 60 días<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En España, la normativa que traspone la directiva entró en vigor el 1 de mayo de 2004<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La mayoría de los países de Europa han adecuado sus legislaciones a la Directiva. Sin embargo, lo que fue una apuesta europea por aumentar la competitividad frente a Estados Unidos, reduciendo los tiempos de inicio de los ECM, ha sido entendido de forma dispar según el país que se considere. Así, para decidir si autorizan o no el ECM, las autoridades competentes de varios países disponen de un tiempo menor a los 60 días establecidos como máximo en la Directiva: 28 días en Bélgica<span class="elsevierStyleSup">6</span>; 30 en Suecia<span class="elsevierStyleSup">7</span>, Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">8</span> y Alemania<span class="elsevierStyleSup">9</span>; 35 en Austria<span class="elsevierStyleSup">10</span>, y 49 días en Holanda<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Las autoridades del resto de los países comunitarios que ya han actualizado su legislación, incluso algunos de los recientemente incorporados, como Hungría, República Checa o Estonia, tendrán un máximo de 60 días.</p><p class="elsevierStylePara">Tanto en los países cuyas autoridades no agotarán los 60 días para comunicar su autorización como en el resto, el ECM sólo podrá iniciarse cuando el CEIC-R lo haya aprobado. Queda claro que las autoridades de los países antes mencionados evalúan la documentación del ECM de forma independiente y paralelamente a la que realizarán los CEIC-R. En España, la normativa<span class="elsevierStyleSup">4</span> establece que la AEMPS sólo emitirá su dictamen una vez que el ECM haya sido aprobado por el CEIC-R. Si el CEIC-R se toma 60 días para comunicar al promotor y a la AEMPS su dictamen, ésta ya no puede cumplir con los plazos de la Directiva. Además, sólo en la comunicación de la autorización de la AEMPS al promotor se consumen unos 10 días adicionales. Es más, según la normativa<span class="elsevierStyleSup">4</span>, tanto el CEIC-R como la AEMPS dispondrán de 10 días para admitir a trámite la solicitud del ECM, que se añaden a los 60 días de que los CEIC disponen para la evaluación del EC. Por otra parte, la normativa actual<span class="elsevierStyleSup">5</span> exige que los protocolos de los EC se presenten a los CEIC del 1 al 5 de cada mes. Ello da lugar a que si, en el peor de los casos, la documentación del ECM está disponible para toda Europa el día 6 de un determinado mes, los 60 días de que dispone el CEIC-R para su evaluación empezarán a contar 40 días después. En este ejemplo, la AEMPS podrá estar en condiciones de emitir su autorización 100 días después de que el <span class="elsevierStyleItalic">dossier</span> del ECM se haya enviado a todos los CEIC-R y autoridades competentes de los países europeos involucrados. Se dará el caso, por tanto, de que los investigadores de nuestro país observen cómo sus colegas ingleses o belgas obtienen la aprobación del EC por parte de sus autoridades antes de que a ellos se les haya siquiera admitido a trámite la solicitud del ECM por parte del CEIC-R.</p><p class="elsevierStylePara">Hay un hecho que puede ayudar a entender esta situación. Desde varios meses antes de que se publicase la normativa vigente, estaba claro que había dos posturas muy diferentes con respecto al dictamen único en los ECM. Unos planteaban una actitud de confianza entre los CEIC, por lo que la decisión de un CEIC (el de referencia) debería ser aceptada por el resto de CEIC involucrados ­proceso denominado «reconocimiento mutuo»­; éstos sólo debían evaluar los aspectos locales (p. ej., capacitación del investigador)<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Otros, por el contrario, entendían que lo que un CEIC aprobaba no debería ser aceptado, sin más, por los otros. En una palabra, planteaban la necesidad de que todos los CEIC evaluasen el <span class="elsevierStyleItalic">dossier</span> completo del ECM, como venían haciéndolo desde 1993<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Parece que con la nueva normativa<span class="elsevierStyleSup">4</span> la Administración ha intentado conciliar las dos posturas. Pero, buscando la homogeneidad en los plazos de respuesta entre los CEIC, se ha fijado un calendario rígido y de obligado cumplimiento<span class="elsevierStyleSup">5</span>, que alarga el proceso ético-administrativo.</p><p class="elsevierStylePara">La razón principal que, entiendo, llevó a algunos miembros de CEIC y a algunas autoridades de comunidades autónomas (CCAA) a rechazar el reconocimiento mutuo como medio de llevar a cabo el dictamen único, es su convicción de que los CEIC evalúan los protocolos de ECM de forma heterogénea. Esta forma de pensar no impidió, no obstante, que en ciertas CCAA ­hace años (p. ej., Galicia) o recientemente (p. ej., Aragón)­ se admitiese sin problemas el dictamen único para toda la comunidad, por un único CEIC regional acreditado. Ahora, para algunas personas esto ya no es válido si el CEIC-R pertenece a otra comunidad autónoma, e incluso en CCAA en donde hay varios CEIC, tampoco lo es con respecto a decisiones tomadas por otros CEIC de su propia comunidad. Sin embargo, la presunta heterogeneidad entre CEIC cuando evalúan protocolos de ECM no parece responder a la realidad. Está claro que la variable más «dura» sobre la homogeneidad en la evaluación entre CEIC es el porcentaje de rechazos de protocolos de EC. Pues bien, y aunque pueda haber, por diversos motivos, variaciones entre CEIC, este porcentaje es del 1-6% tanto en algunos CEIC de nuestro país<span class="elsevierStyleSup">14-19</span> como al considerar los comités de otros países, como el Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">20</span>, Francia<span class="elsevierStyleSup">21</span>, Holanda<span class="elsevierStyleSup">22</span> y Noruega<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto que diferencia el sistema español de dictamen único con el de otros países es la opción que tienen todos los CEIC involucrados en un ECM a formular todo tipo de cuestiones que estimen relevantes. Por ello, el número de aclaraciones que el CEIC-R traslada al promotor en España es más elevado que si, como ocurre por ejemplo en el Reino Unido y Bélgica, las aclaraciones sobre el <span class="elsevierStyleItalic">dossier</span> completo del ECM sólo las formula el CEIC-R. Sin embargo, como se ha mencionado antes, el porcentaje de rechazos de EC por parte de los comités es similar en países con sistemas de revisión tan diferentes como Francia (donde desde 1988 un único CEIC dictamina para cada ECM), Holanda (donde desde 1999 un CEIC-R revisa todo el <span class="elsevierStyleItalic">dossier</span> completo del ensayo, mientras los demás sólo establecen si el centro es o no adecuado para participar en el ECM) y el Reino Unido (donde hasta finales de la pasada década todos los CEIC involucrados evaluaban todos los aspectos del ECM). En consecuencia, el hecho de que muchos CEIC evalúen la misma documentación del ECM no implica diferencia alguna en el resultado final de la evaluación (aprobación o no), a si un solo CEIC (el de referencia) hace esta labor.</p><p class="elsevierStylePara">En todo caso hay que subrayar que el proceso ético-administrativo no concluye con la autorización de la AEMPS: hasta que se firme el contrato entre el promotor y la gerencia de cada centro, el EC no podrá iniciarse. Datos recientes<span class="elsevierStyleSup">24</span> indican que se requiere una mediana de 50 días (rango, 0-150) para la firma del contrato, y que la negociación, en el 81% de los casos, sólo se inicia una vez aprobado el protocolo del EC. Ante una situación similar, Italia ha incluido en su nueva normativa<span class="elsevierStyleSup">25</span> la exigencia de que los contratos se firmen dentro de los 60 días en que se evaluará el <span class="elsevierStyleItalic"> dossier</span> completo del ECM.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la normativa vigente permite que se acelere, de forma más homogénea, la puesta en marcha de todos los centros de un ECM, al compararla con la enorme heterogeneidad de los años previos<span class="elsevierStyleSup">26</span>, lo cierto es que, como se ha observado, la situación no es tan optimista si la situamos en un contexto europeo. Bien es cierto que los tiempos que se han comentado hasta este momento son, en parte, teóricos. La normativa indica que el tiempo máximo de que dispone el CEIC-R es de 60 días desde que el <span class="elsevierStyleItalic">dossier</span> del ECM quede validado pero, en función de la diligencia de los CEIC involucrados, este tiempo se puede reducir, como de hecho ya se ha constatado en algunos casos. ¿Qué se puede hacer para intentar asegurar un inicio más ágil de los ECM en España? Mi propuesta se fundamenta en la responsabilidad y la confianza mutua entre todos los agentes que intervienen en el proceso, cada uno realizando su labor de forma paralela, ya que, como se ha mencionado, sólo una minoría de los EC son rechazados por los CEIC. Así, el proceso de aprobación por parte de los CEIC debería ser flexible ­sin calendario alguno­, y es responsabilidad de los CEIC el cumplimiento de la normativa. Con respecto a la AEMPS, si sólo evaluase la documentación que no examina el CEIC-R, únicamente tendría que examinar el denominado «expediente del medicamento en investigación». Podría, entonces, comunicar su decisión antes de que se pronuncie el CEIC-R. Por último, los contratos deberían quedar acordados durante el proceso de evaluación del ECM, incluso firmados por los promotores, de forma que las gerencias de los centros podrían firmarlos en las 24 h posteriores a la aprobación de aquél por el CEIC-R.</p><p class="elsevierStylePara">Es posible que el lector, llegado a este punto, se haga, entre otras, dos preguntas. La primera, ¿por qué es importante para España «no perder» varias semanas en el inicio de los ECM, cuando el desarrollo clínico de un nuevo medicamento requiere varios años? El punto clave es que la mayoría de los protocolos de los ECM con medicamentos en desarrollo están acordados con las agencias de regulación antes de que sean evaluados por los CEIC de todos los países involucrados, por lo que es casi imposible que puedan sufrir modificaciones tras la evaluación de aquéllos. Por otra parte, y como ya se ha mencionado, la rapidez de inclusión de los pacientes y el coste del ECM son los dos factores clave para asegurar que se realizará en un determinado país. En cuanto a los costes, España ya no ofrece ventaja competitiva alguna respecto a los países de Europa occidental, mientras que es más cara que los países de Europa oriental. En cuanto a la rapidez en la inclusión de pacientes en los EC, y si el proceso ético-administrativo es más lento que en otros países europeos, los investigadores españoles tendrán menos tiempo para cumplir con sus compromisos de inclusión de casos que sus colegas de otros países. Por ello, hay el riesgo de que si no se modifica la normativa vigente, el gasto y la inversión de las compañías farmacéuticas ­que en 2002 fue de 252 millones de euros<span class="elsevierStyleSup">27</span>­ puedan ir reduciéndose paulatinamente. Esto será más evidente en las fases tempranas de desarrollo de nuevos fármacos, en las cuales, desde hace tiempo, las autoridades sanitarias españolas han mostrado más interés. La segunda pregunta podría ser: ¿por qué se le pide el esfuerzo de realizar su labor en paralelo a los CEIC, AEMPS y gerentes de los centros donde se realizan los ECM?, ¿para el mero beneficio de la industria? Una respuesta sencilla sería: si otros países lo hacen, ¿por qué no nosotros? Y, entonces, ¿qué tienen en consideración, por ejemplo, las autoridades suecas o alemanas para establecer un sistema que intenta acelerar de forma notable el acceso de medicamentos en investigación a sus ciudadanos? En los ECM en donde no participe España, el promotor encontrará otros países para realizarlos. Serán, a la postre, los pacientes españoles quienes no tendrán la oportunidad de participar en ciertos EC, así como los centros e investigadores que se verán privados del conocimiento, el prestigio y la inversión económica que aquéllos conllevan.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, y para alimentar la discusión entre todos los implicados en la investigación clínica, me permito plantear las siguientes cuestiones: ¿por qué requiere la AEMPS esperar al dictamen del CEIC-R para emitir su decisión, cuando las autoridades de otros países no lo necesitan? El hecho de que un solo CEIC por país evalúe todo el <span class="elsevierStyleItalic"> dossier</span> de un ECM ­como ocurre en Francia desde 1988 y en Galicia desde 1996, si el ECM se limita a centros de esta comunidad­ ¿ha supuesto que la salvaguarda de los derechos de los enfermos en Francia o en Galicia haya sido menor que si todos los CEIC involucrados hubiesen evaluado toda la documentación del ECM si, con la normativa vigente hasta abril de 2004<span class="elsevierStyleSup">13</span>, se hubiese realizado, por ejemplo, en Cataluña o en Castilla y León? Con la normativa vigente<span class="elsevierStyleSup">4</span> ­por la que todos los CEIC pueden trasladar al CEIC-R las aclaraciones que sobre cualquier aspecto del <span class="elsevierStyleItalic"> dossier</span> del ECM estimen oportuno­ ¿se protegerán mejor los derechos y el bienestar de los pacientes de un mismo ECM que, por ejemplo, en el Reino Unido o en Holanda, donde sólo el CEIC-R evaluará toda la documentación del ECM? Aunque cada lector pueda responder estas preguntas de forma diferente, hay que tener presente que, entre las actividades profesionales habituales de los facultativos españoles ­y de cualquier país de nuestro entorno­, es difícil encontrar una que esté más regulada que la de realizar EC.</p>" "pdfFichero" => "2v124n07a13072040pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Las exigencias de la investigación clínica. ¿Hacia un colapso de los CEIC? Punto de vista de la administración. ICB Digital, 2004; 22:2-6. [consultado 27/08/2004]. Disponible en: www.icf.uab.es/icbdigital" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Las exigencias de la investigación clínica. ¿Hacia un colapso de los CEIC? Punto de vista de la administración. 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