El médico del futuro

Gual, Arcadi; Oriol-Bosch, Albert; Pardell, Helios
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y finalmente d&#41; el crecimiento incesante de la poblaci&#243;n demandante&#44; b&#225;sicamente por el proceso de envejecimiento a que se halla impuesto en los pa&#237;ses desarrollados&#44; as&#237; como por los procesos inmigratorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todo esto&#44; en muchos pa&#237;ses&#44; pero especialmente en Espa&#241;a &#44; hay que a&#241;adir la situaci&#243;n de descontento y desmotivaci&#243;n de los m&#233;dicos&#44; que perciben un deterioro de su estatus socioprofesional y expresan quejas continuas acerca de sus condiciones de trabajo en los sistemas sanitarios p&#250;blicos&#44; en los que trabajan como empleados estatutarios en su inmensa mayor&#237;a&#46; Esto es especialmente preocupante dado que&#44; desde hace mucho tiempo&#44; todos los analistas han formulado claramente el principio de que nada hay tan pernicioso para la sostenibilidad de un sistema sanitario como la existencia de unos profesionales &#40;m&#233;dicos&#41; desmotivados y poco comprometidos&#46; Y &#233;ste es&#44; obviamente&#44; el caso de Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de estos hechos&#44; la Fundaci&#243;n Educaci&#243;n M&#233;dica ha llevado a cabo el proyecto &#171;El m&#233;dico en el sistema sanitario&#46; El m&#233;dico del futuro&#187; con el objetivo de ofrecer un marco de reflexi&#243;n para orientar el futuro de la profesi&#243;n m&#233;dica en Espa&#241;a&#44; en el que han participado expertos de todo el pa&#237;s&#44; a los que se plantearon las 3 preguntas siguientes&#58; &#191;qu&#233; tipo de m&#233;dico se tiene&#63;&#44; &#191;qu&#233; tipo de m&#233;dico se quiere&#63; y &#191;c&#243;mo superar la brecha&#63; Con sus aportaciones individuales y una reflexi&#243;n conjunta&#44; se elabor&#243; un documento de posici&#243;n conjunto&#44; en el que se inspira mayormente este art&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la preparaci&#243;n de este estudio se han tenido en cuenta&#44; b&#225;sicamente&#44; el &#250;ltimo informe de la propia Fundaci&#243;n Educaci&#243;n M&#233;dica sobre profesionalismo m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y diversas publicaciones relevantes nacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;9</span></a> e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;19</span></a> aparecidas en los &#250;ltimos a&#241;os que contemplan perspectivas diversas sobre los cambios necesarios que la profesi&#243;n m&#233;dica debe liderar si quiere mantener su estatus de profesi&#243;n diferenciada y socialmente reconocida&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El m&#233;dico actual</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es tarea f&#225;cil establecer un perfil general del m&#233;dico espa&#241;ol actual&#44; dado que hay marcadas diferencias derivadas&#44; b&#225;sicamente&#44; de la existencia de una profesi&#243;n altamente fragmentada&#44; de la presencia de un hiato generacional que introduce maneras distintas de ver y ejercer la profesi&#243;n y&#44; por &#250;ltimo&#44; de las diferencias de sexo&#44; que tienden a ir en aumento a medida que progresa la tasa de feminizaci&#243;n de la profesi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; se cree que pueden delinearse unos trazos comunes que permitan hablar&#44; en t&#233;rminos generales&#44; del perfil del m&#233;dico que se tiene hoy en el sistema sanitario&#44; sobre todo si&#44; como se hace en este art&#237;culo&#44; se refiere al tipo de m&#233;dico cl&#237;nico que ejerce su profesi&#243;n visitando pacientes con los que establece la relaci&#243;n entre m&#233;dico y enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es notorio que no todos los profesionales muestran las caracter&#237;sticas en la forma que a continuaci&#243;n se exponen&#46; Sin embargo&#44; se deja claro que las caracter&#237;sticas que se relatan respecto al m&#233;dico que se tiene son una realidad y no una caricatura de m&#233;dico inexistente&#46; El estudio se basa en un an&#225;lisis cualitativo que permite mostrar im&#225;genes reales&#46; Es posible que muchos profesionales no se identifiquen con las caracter&#237;sticas que se proponen del m&#233;dico actual&#44; es cierto&#44; pero no es menos cierta la presencia de un grupo de profesionales que s&#237; son reflejo de estas caracter&#237;sticas y con una presencia suficiente para contaminar a toda la profesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para definir aquel perfil general&#44; se han identificado 10 escenarios paradigm&#225;ticos en los que se desarrolla el ejercicio profesional del m&#233;dico actual&#44; que permiten encuadrar sus diversas caracter&#237;sticas b&#225;sicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer escenario se centra en lo que se denomina &#171;el paradigma fisiopatol&#243;gico osleriano&#187;&#44; que inspira la actuaci&#243;n del m&#233;dico en el mundo occidental desarrollado desde que lo formulara W&#46; Osler en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; basado en la identificaci&#243;n de entidades nosol&#243;gicas definidas y en la formaci&#243;n cient&#237;fica del m&#233;dico en los grandes centros universitarios&#44; orientados por los principios b&#225;sicos del informe Flexner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consonancia con el anterior&#44; el segundo escenario viene caracterizado por &#171;el m&#233;dico y la Medicina basada en la evidencia&#187;&#44; que pretende tener respuesta para todo a partir de los patrones del conocimiento cient&#237;fico y t&#233;cnico del momento&#44; manejando prioritariamente la informaci&#243;n dura y relega a un segundo lugar la informaci&#243;n blanda&#44; que salpica los relatos de los pacientes&#46; En este contexto&#44; el m&#233;dico pretende trabajar en un marco de racionalidad cient&#237;fica&#44; de car&#225;cter determinista&#44; por lo que se encuentra inc&#243;modo en ambientes llenos de incertidumbre&#44; como los que caracterizan la relaci&#243;n con individuos angustiados y atemorizados&#44; y pasa por encima del hecho constatado de que no menos de un tercio de los cuadros que relatan los pacientes no se corresponden con ninguna de las entidades nosol&#243;gicas definidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este escenario viene definido por el movimiento de la &#171;Medicina basada en las pruebas&#187;&#44; que pretende introducir elementos de m&#225;xima racionalidad cient&#237;fica en la toma de decisiones cl&#237;nicas a partir de las pruebas disponibles en la literatura m&#233;dica internacional&#46; Sin duda&#44; ha contribuido enormemente a elevar el valor medio de la calidad asistencial&#44; pero ha introducido algunos elementos negativos que radican&#44; fundamentalmente&#44; en el olvido de las caracter&#237;sticas propias de cada paciente a la hora de aplicar r&#237;gidamente los protocolos y gu&#237;as de actuaci&#243;n&#59; tambi&#233;n ha contribuido a fomentar el razonamiento y el c&#225;lculo en detrimento del componente relacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer escenario lo ofrece el avance incesante de la tecnolog&#237;a hasta el punto de que se puede hablar del escenario en el que &#171;el m&#233;dico y la Medicina se basan en la tecnolog&#237;a&#187;&#46; El desarrollo tecnol&#243;gico de las &#250;ltimas d&#233;cadas permite situar al profesional m&#233;dico frente un escenario nuevo y&#44; sobre todo&#44; ha hecho tomar consciencia de que la tecnolog&#237;a abrir&#225; en las pr&#243;ximas d&#233;cadas no s&#243;lo nuevas formas de diagn&#243;stico y nuevas formas terap&#233;uticas sino nuevas relaciones tanto entre el paciente y el m&#233;dico como entre la enfermedad y la Medicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe pues estar preparado para los cambios que la tecnolog&#237;a impondr&#225; en &#225;mbitos que van m&#225;s all&#225; de los propiamente tecnol&#243;gicos&#46; Naturalmente&#44; no se trata de luchar &#171;contra la tecnolog&#237;a&#187;&#59; hay que asumir las tendencias que hoy se observan y que transformar&#225;n la Medicina en un futuro muy pr&#243;ximo&#46; Pero esto no quiere decir que deba limitarse a observar estos cambios&#44; sino al contrario&#44; encauzarlos para que la Medicina contin&#250;e estando al servicio de las personas y no de las enfermedades o de las m&#225;quinas&#46; Desgraciadamente&#44; esta actitud no siempre se observa en muchos profesionales que se escudan detr&#225;s de las m&#225;quinas&#44; es m&#225;s&#44; &#233;stas les sirven para alejarse del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuarto escenario toma en consideraci&#243;n &#171;las creencias&#187; que&#44; parafraseando a R&#46; Dubos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en su visi&#243;n sobre las &#171;utop&#237;as de la salud&#187;&#44; permiten caracterizarlo como aquellos planteamientos que&#44; b&#225;sicamente a trav&#233;s de las propuestas irrazonables de car&#225;cter preventivo&#44; de promoci&#243;n de la salud y de educaci&#243;n sanitaria&#44; pretenden conseguir un estado de salud y felicidad perfecto&#44; en el que la enfermedad y la muerte se ven como el fracaso de las actuaciones medicosanitarias&#44; antes que como componentes esenciales de la vida humana&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El quinto escenario viene definido por la existencia de la &#171;Sociedad del bienestar&#187; en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses occidentales desarrollados&#44; muy especialmente en Europa&#44; caracterizada por una protecci&#243;n amplia del ciudadano en los campos de la salud&#44; la educaci&#243;n y los servicios sociales y que se financia sobre la base de los impuestos que recauda el estado&#46; En este contexto&#44; el m&#233;dico se ve prioritariamente como un t&#233;cnico superior al servicio de las instituciones sanitarias&#44; para satisfacer las demandas de una poblaci&#243;n cada vez m&#225;s exigente e hiperprotegida&#44; que muy a menudo se desliza hacia la denominada medicina de complacencia&#44; que comporta actuaciones de coste elevado y muy escaso beneficio en t&#233;rminos de salud&#44; como se ha demostrado en Estados Unidos&#44; donde se ha estimado que hasta un tercio de las actuaciones m&#233;dicas contribuye muy poco o nada a mejorar el estado de salud de quienes las reciben<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y que las &#225;reas en las que los recursos destinados a la salud son m&#225;s elevados no solamente no exhiben mejor estado de salud sino que&#44; incluso&#44; pueden tener tasas de mortalidad m&#225;s altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El otro lado de la pantalla es la medicina defensiva&#44; que el m&#233;dico practica con el objetivo de protegerse de las cada vez m&#225;s numerosas reclamaciones y demandas judiciales y que&#44; m&#225;s all&#225; de su car&#225;cter &#233;ticamente criticable&#44; comporta una elevaci&#243;n del coste y de la iatrogenia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sexto escenario se centra en los cambios del patr&#243;n de morbimortalidad que&#44; en palabras de Tudor Hart<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#171;<span class="elsevierStyleItalic">ha cambiado una mortalidad temprana por una morbilidad cr&#243;nica</span>&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En efecto&#44; si las grandes causas de muerte en edades precoces se han erradicado&#44; han emergido las condiciones cr&#243;nicas&#44; de car&#225;cter incurable&#44; multifactorial y coexistentes&#44; varias de &#233;stas en un mismo individuo&#44; al que acompa&#241;an en el &#250;ltimo tramo de vida de una poblaci&#243;n cada vez m&#225;s longeva&#46; Esto plantea nuevos retos al m&#233;dico&#44; preparado para hacer frente a condiciones agudas y semiagudas pero no tanto para tratar las condiciones cr&#243;nicas&#44; ante las que hay que aplicar una atenci&#243;n continua e integral&#44; en lugar de la fragmentada y discontinua que suele caracterizar a los sistemas sanitarios&#46; En este escenario el <span class="elsevierStyleItalic">m&#233;dico ha de comportarse como el mejor gestor posible del caso que afecta al paciente&#44; pero complementariamente el m&#233;dico ha de actuar como cuidador del paciente</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#233;ptimo escenario se caracteriza por la &#171;modificaci&#243;n de los l&#237;mites de la salud y de la enfermedad&#187;&#44; bajo la influencia de diversos agentes con intereses no coincidentes y&#44; en ocasiones&#44; espurios&#44; que pretenden ensanchar el espectro de las situaciones consideradas como enfermedad&#44; a expensas de las que tradicionalmente se han visto como condiciones fisiol&#243;gicas&#58; menopausia&#44; disminuci&#243;n de la potencia y el apetito sexual&#44; cansancio&#44; estr&#233;s&#44; duelo&#44; baja estatura&#44; etc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el uso abusivo de la teor&#237;a del riesgo en el caso de los cada vez m&#225;s numerosos factores de riesgo de tener una enfermedad comporta ansiedad creciente en la poblaci&#243;n y una hiperutilizaci&#243;n de los servicios sanitarios&#44; que es la finalidad perseguida por los agentes que&#44; con la colaboraci&#243;n m&#225;s o menos consciente del m&#233;dico&#44; promueven tales pol&#237;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El octavo escenario contempla &#171;las nuevas exigencias&#187; y la mercantilizaci&#243;n de la salud&#44; la que&#44; bajo la influencia de las corrientes economicistas de los &#250;ltimos tiempos&#44; se convierte en un producto de consumo m&#225;s al abasto de la poblaci&#243;n&#44; que se adentra irreflexivamente en lo que hace a&#241;os Attali defini&#243; muy gr&#225;ficamente como &#171;bricolaje de la vida&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En este proceso&#44; el m&#233;dico suele convertirse en un colaborador necesario de los grandes <span class="elsevierStyleItalic">lobbies</span>&#44; que lo necesitan para legitimar sus propuestas ante la sociedad y el Estado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El noveno escenario tiene en cuenta el &#171;cambio de las condiciones laborales&#187; por el que el m&#233;dico ha pasado de ser un profesional liberal a un asalariado de las grandes corporaciones sanitarias p&#250;blicas y privadas&#46; Con esto&#44; aparece la figura del m&#233;dico funcionario o estatutario&#44; que tiene la estabilidad laboral como uno de sus intereses prioritarios y que pierde identidad profesional&#44; por lo que se adentra en la cultura de la queja y exhibe cotidianamente su desmotivaci&#243;n y su <span class="elsevierStyleItalic">burn out</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en las organizaciones actuales encuentra dificultades crecientes para hacer valer su conocimiento t&#225;cito y su actuaci&#243;n discrecional&#44; en beneficio del paciente&#44; vive la interferencia de otros en su trabajo y act&#250;a&#44; por tanto&#44; con unos valores bajos de compromiso con la instituci&#243;n&#44; lo que contribuye a acrecentar el poder de los gestores&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo escenario parte de la base del &#171;cuestionamiento del profesionalismo m&#233;dico&#187; como consecuencia de la influencia de diversos factores externos e internos de la profesi&#243;n que hace que muchos m&#233;dicos vivan actualmente un ideal profesional devaluado&#44; que acerca su perfil al de un grupo ocupacional cualquiera y lo aleja del profesional comprometido&#44; poseedor de un elevado sentido &#233;tico y una decidida vocaci&#243;n de servicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; No es infrecuente encontrarse con m&#233;dicos que viven su profesi&#243;n a tiempo parcial y que no se sienten c&#243;modos con el compromiso de autorregularse&#44; de mantener permanentemente actualizada su competencia y de rendir cuentas a la sociedad&#46; Asimismo&#44; es frecuente encontrarse con m&#233;dicos que hacen gala de una desafecci&#243;n ostensible hacia sus organizaciones profesionales&#44; las que&#44; por su parte&#44; a menudo tampoco son capaces de encontrar su lugar y ejercer el liderazgo indispensable en tiempos de crisis y cambio como los actuales&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El m&#233;dico del futuro</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En respuesta a los retos apuntados en el apartado anterior&#44; en &#233;ste se intentar&#225; dise&#241;ar el perfil del m&#233;dico que se quiere para el futuro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; el m&#233;dico debe <span class="elsevierStyleItalic">tratar enfermos y no enfermedades</span>&#44; como tradicionalmente se ha postulado&#44; debe saber trabajar junto con el paciente y lo debe involucrar activamente en su proceso curativo&#46; Los autores de este estudio no comparten las cr&#237;ticas gen&#233;ricas hacia la asimetr&#237;a en la relaci&#243;n entre m&#233;dico y el enfermo&#44; pero aceptan&#44; en su lugar&#44; que el m&#233;dico haga un buen uso terap&#233;utico de esta asimetr&#237;a&#44; en beneficio del paciente&#44; y rechazan que pueda utilizarla en beneficio propio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de la relaci&#243;n con el paciente&#44; el m&#233;dico debe mantener una <span class="elsevierStyleItalic">actitud cr&#237;tica</span>&#44; y debe saber moverse en la ambig&#252;edad y la incertidumbre&#46; En este sentido&#44; debe huir del cientificismo&#44; aprovechar las bondades del m&#233;todo cient&#237;fico e incorporar las novedades cientificotecnol&#243;gicas de utilidad contrastada&#46; A su vez&#44; debe mantenerse cr&#237;tico y aceptar la evaluaci&#243;n de sus actuaciones&#46; Es necesario enfatizar que m&#225;s all&#225; del paradigma f&#225;ctico y positivista el m&#233;dico debe saber moverse en el mundo de los valores que son&#44; en definitiva&#44; los que dan sentido a la vida y a la enfermedad del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha de saber ser <span class="elsevierStyleItalic">comunicador y emp&#225;tico</span> en su relaci&#243;n con el paciente&#44; debe huir de la utilizaci&#243;n exclusiva de la informaci&#243;n dura&#44; obtenida mediante los procedimientos diagn&#243;sticos que posibilita la tecnolog&#237;a actual y debe saber sacar provecho de la informaci&#243;n blanda&#44; obtenida a trav&#233;s de la relaci&#243;n dialogal&#46; Debe preocuparse tanto por la afectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> como por la efectividad&#44; ser capaz de conciliar lo racional con lo relacional a partir de la constataci&#243;n de que si lo racional solo es mala medicina&#44; lo relacional solo ni siquiera es medicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico ha de ser <span class="elsevierStyleItalic">responsable individual y socialmente</span>&#44; capaz de limitar las expectativas de los individuos y acotar en su justo t&#233;rmino las propuestas de prevenci&#243;n&#44; de promoci&#243;n de la salud&#44; de educaci&#243;n sanitaria y de diagn&#243;stico precoz a trav&#233;s de los cribados poblacionales&#44; y debe huir de los planteamientos ut&#243;picos que proclaman la posibilidad de conseguir un estado de salud ideal y perfecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En este sentido&#44; debe abordar sin reticencias cuestiones vitales como la muerte y el sufrimiento&#44; &#225;mbitos que el paciente y sus allegados ven como propios de la labor del m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el m&#233;dico ha de ser un profesional que tome <span class="elsevierStyleItalic">buenas decisiones para el paciente y para el sistema sanitario</span>&#46; En este sentido ha de saber actuar en un contexto de recursos limitados&#44; orientar adecuadamente su utilizaci&#243;n responsable en la pr&#225;ctica y evitar su uso abusivo e innecesario&#46; Por otro lado&#44; ha de saber moverse en una situaci&#243;n en la que si&#44; por un lado&#44; ha de convertirse en agente racionador de recursos&#44; por el otro&#44; en su papel de abogado del paciente ha de saber hacer frente a las pretensiones de otros que anteponen los intereses de la instituci&#243;n o del estado a los del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; ha de ser capaz de <span class="elsevierStyleItalic">liderar el equipo asistencial&#46;</span> Ha de saber ofrecer al paciente la ayuda necesaria para convivir con los sufrimientos&#44; limitaciones y discapacidades propias de la enfermedad&#44; ofrecerle una asistencia continua e integrada y estimularlo a convertirse en agente activo en el tratamiento de su proceso cr&#243;nico invalidante&#46; Por otro lado&#44; en el marco de los procesos cr&#243;nicos que caracterizan la morbilidad de hoy&#44; ha de ser capaz de colaborar con los equipos asistenciales multiprofesionales&#44; y debe saber delegar funciones&#44; trabajar en equipo y acotar su &#225;mbito de actuaci&#243;n profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al asumir el papel que la sociedad le otorga de ser quien establece normativamente qu&#233; es salud y qu&#233; es enfermedad&#44; el m&#233;dico debe ser <span class="elsevierStyleItalic">competente&#44; efectivo y seguro</span>&#44; y saber rechazar las pretensiones ajenas de ensanchar los &#225;mbitos de enfermedad por intereses espurios&#44; por lo que debe evitar colaborar con los <span class="elsevierStyleItalic">lobbies</span> sanitarios&#44; que suelen utilizarlo como agente legitimador ante la sociedad y el Estado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estrecha conexi&#243;n con el punto anterior&#44; el m&#233;dico debe ser <span class="elsevierStyleItalic">honrado y confiable</span> para oponerse a los intentos de otros agentes de medicalizar en exceso a la sociedad&#44; con finalidades comerciales&#46; Gracias a la confianza que ha de saber generar en el paciente&#44; debe frenar el consumo innecesario de servicios&#44; de tecnolog&#237;a y de medicamentos en beneficio del propio paciente&#46; El m&#233;dico individual&#44; debidamente respaldado por sus asociaciones profesionales&#44; debe establecer claramente los m&#225;rgenes tolerables de actuaci&#243;n en situaciones en las que se dan inevitables conflictos de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico ha de saber <span class="elsevierStyleItalic">comprometerse con el paciente y con la organizaci&#243;n</span>&#46; En este sentido&#44; ha de ser capaz de ejercer un liderazgo inteligente y con capacidades m&#250;ltiples&#44; por lo que debe entender que el papel de l&#237;der debe&#44; ante todo&#44; ejercerse con convicci&#243;n si quiere que lo reconozcan los dem&#225;s&#46; Debe exhibir unos elevados valores de exigencia y responsabilidad&#44; debe hacer gala de una gran capacidad de compromiso con la organizaci&#243;n en la que trabaja y aceptar que determinados componentes de gesti&#243;n son consustanciales a su labor profesional&#44; con la mirada puesta en las propuestas de autogesti&#243;n que se est&#225;n llevando a cabo en Espa&#241;a y en otros pa&#237;ses del entorno&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el m&#233;dico ha de <span class="elsevierStyleItalic">vivir plenamente y a tiempo completo los valores del profesionalismo</span>&#44; sin que esto deba suponer abdicar de su derecho al descanso&#44; al ocio y a compatibilizar su vida profesional y laboral&#46; Ha de entender claramente los componentes de elitismo y meritocracia que inspiran el profesionalismo y que suponen&#44; antes que prebendas y beneficios&#44; mayores exigencias &#233;ticas y de servicio y un igualitarismo en las condiciones de partida pero no en las posiciones alcanzadas durante la vida&#44; que deben derivar &#250;nicamente del esfuerzo y calificaci&#243;n personales&#46; Ha de incorporar plenamente el compromiso &#233;tico y profesional de mantener actualizada permanentemente su competencia&#44; como responsabilidad primaria individual y s&#243;lo complementariamente del empleador&#46; Ha de reflexionar continua y cr&#237;ticamente acerca de su pr&#225;ctica y ha de saber aprender de los errores&#44; dar por sentado que&#44; como afirma el conocido informe del Instituto de Medicina&#44; &#171;errar es humano&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Y&#44; por &#250;ltimo&#44; debe aceptar la necesidad de que su ejercicio profesional est&#233; regulado&#44; colaborar con sus asociaciones profesionales en los &#225;mbitos propios de la autorregulaci&#243;n y estar abierto a las iniciativas de revalidaci&#243;n que&#44; tarde o temprano&#44; van a introducirse en el sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones para superar el hiato</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con objeto de superar la brecha existente entre el m&#233;dico de hoy y el que ser&#237;a deseable para el futuro&#44; se propone una serie de recomendaciones dirigidas a los actores principales del campo asistencial sanitario&#44; orientadas a guiar los desarrollos que ser&#237;a deseable que estos actores llevaran a cabo en el futuro inmediato&#44; si se quiere que el sistema sanitario espa&#241;ol y sus profesionales m&#233;dicos den lo mejor de s&#237; en beneficio de la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los responsables de la educaci&#243;n de grado &#40;universidades y sus facultades de medicina&#41; deben ser conscientes de que han de introducir modificaciones cuantitativas y cualitativas en los planes de estudio&#44; con objeto de que los estudiantes superen la percepci&#243;n de que su bagaje educativo se limita al aprendizaje de datos y algoritmos&#44; y tratar de conseguir que salgan de las facultades t&#233;cnica&#44; cient&#237;fica&#44; cl&#237;nica y &#233;ticamente competentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> y se adecuen a las nuevas necesidades de profesionales que necesita el sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la perspectiva cuantitativa debe plantearse una reducci&#243;n razonable de la duraci&#243;n de los estudios de Medicina&#46; Y desde el punto de vista cualitativo debe contemplarse un conjunto de reformas que se esboza a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han de modificarse los criterios de selecci&#243;n de los candidatos&#44; m&#225;s all&#225; de la simple nota de corte&#44; que primen el perfil humano y vocacional orientado al ejercicio de la Medicina y han de introducir materias relacionadas con la inteligencia emocional&#44; en sus 2 vertientes de relaci&#243;n interpersonal y capacidad de comunicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; as&#237; como con la &#233;tica y el profesionalismo m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#44; dado que hay pruebas sobradas que demuestran que quienes durante los estudios de grado muestran comportamientos alejados del ideario del profesionalismo&#44; luego cuando ejercen en la pr&#225;ctica exhiben un m&#225;s bajo perfil profesional y son objeto de m&#225;s demandas y sanciones por parte de los &#243;rganos reguladores profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; han de utilizar las nuevas metodolog&#237;as de evaluaci&#243;n sumativa y formativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; reducci&#243;n de los componentes especializados en beneficio de los transversales y&#44; por encima de todo&#44; inculcar a los estudiantes el h&#225;bito de aprender continuamente durante su vida profesional &#40;autoaprendizaje&#41; y de mantener un esp&#237;ritu cr&#237;tico con sus actuaciones &#40;autoevaluaci&#243;n&#41;&#44; con tendencia a hacer realidad el &#171;continuum educativo&#187; que supere los hiatos actuales entre las etapas de grado&#44; formaci&#243;n especializada y formaci&#243;n continua&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben actualizar los criterios de selecci&#243;n y evaluaci&#243;n del profesorado y dar la importancia que se merece al denominado &#171;curr&#237;culum oculto&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; que es el principal mecanismo de troquelaje del comportamiento profesional de los futuros m&#233;dicos a trav&#233;s de la imitaci&#243;n de las conductas del personal docente&#44; m&#225;s all&#225; de los componentes formales de los planes educativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y&#44; por &#250;ltimo&#44; han de potenciar la conexi&#243;n de las Facultades con el sistema sanitario y con las escuelas de preparaci&#243;n de los profesionales sanitarios a trav&#233;s de lo que algunos postulan como universidades de Ciencias de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los responsables de la formaci&#243;n especializada &#40;Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; Comisi&#243;n Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud e instituciones docentes acreditadas&#41; hay que recomendarles que introduzcan las modificaciones necesarias en el esquema de formaci&#243;n de especialistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben introducir modificaciones en los criterios de selecci&#243;n de candidatos a los programas de formaci&#243;n de especialistas &#40;examen de acceso de los M&#233;dicos Internos Residentes&#41;&#44; en el sentido de tener m&#225;s en cuenta el perfil competencial global y no solamente el grado de conocimientos&#44; como hasta ahora&#44; y aplicar cuanto antes los nuevos esquemas de troncalidad&#44; as&#237; como introducir en los programas formativos materias como la &#233;tica&#44; el profesionalismo m&#233;dico&#44; la gesti&#243;n y el ejercicio en el sistema sanitario espa&#241;ol&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han de aplicar las nuevas metodolog&#237;as de evaluaci&#243;n sumativa y formativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y nuevos m&#233;todos de selecci&#243;n y evaluaci&#243;n de tutores&#44; y conceder al &#171;curr&#237;culum oculto&#187; el inter&#233;s que merece como elemento modelador definitivo del comportamiento profesional del futuro especialista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han de esforzarse por hacer efectivo el &#171;continuum&#187; educativo en las etapas de grado&#44; formaci&#243;n especializada y formaci&#243;n continua y desarrollo profesional continuo&#44; considerar la creaci&#243;n de nuevas titulaciones que permitir&#237;an una mayor movilidad profesional&#44; adem&#225;s de la existencia de profesionales m&#233;dicos con un perfil m&#225;s t&#233;cnico&#44; como el que demanda el sistema sanitario&#44; y saber limitar razonablemente el n&#250;mero de especialidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; los agentes empleadores p&#250;blicos y privados de los m&#233;dicos que trabajan en r&#233;gimen de asalariados deben aceptar e introducir una serie de cambios en los esquemas de contrataci&#243;n y la gesti&#243;n de estos recursos humanos&#44; aceptar que los m&#233;dicos son un activo fundamental de conocimiento&#44; m&#225;s all&#225; de ser unos simples empleados&#44; con los que se debe generar una cultura compartida que favorezca el entendimiento posible y necesario en el contexto del car&#225;cter de organizaciones inteligentes u orientadas hacia el aprendizaje que tienen las organizaciones sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han de ser capaces de entender que buena parte del conocimiento profesional es un conocimiento t&#225;cito&#44; dif&#237;cilmente encuadrable en los moldes del conocimiento expl&#237;cito que sustenta los esquemas de normalizaci&#243;n de procesos al uso y&#44; por otro lado&#44; que este conocimiento ha de aplicarse de forma discrecional&#44; con objeto de ofrecer la mejor atenci&#243;n posible al paciente individual&#46; Lo que supone que el mejor profesional no es aquel que aplica indiscriminadamente los protocolos y gu&#237;as de actuaci&#243;n&#44; sino el que sabe cu&#225;ndo no aplicarlos sensu strictu en beneficio del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; deben aceptar la necesidad de ofrecer a los m&#233;dicos m&#225;rgenes de autogesti&#243;n suficientes y posibles dentro de los esquemas de gesti&#243;n propios de la instituci&#243;n y posibilidades reales de ejercer el liderazgo cl&#237;nico&#59; han de introducir esquemas flexibles de contrataci&#243;n&#44; que tiendan a primar el trabajo bien hecho y los resultados asistenciales por encima del seguimiento estricto de procesos est&#225;ndares y evitar la sujeci&#243;n a esquemas funcionariales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#59; deben utilizar incentivos que vayan m&#225;s all&#225; de los meramente econ&#243;micos&#44; aprovechar las motivaciones intr&#237;nsecas del buen profesional y han de superar la tentaci&#243;n de poner en pr&#225;ctica soluciones meramente de sistema&#44; con la combinaci&#243;n adecuada de las m&#225;s adaptadas a cada instituci&#243;n o situaci&#243;n concreta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han de saber aprovechar &#243;ptimamente las posibilidades actuales de la carrera profesional y el desarrollo profesional continuo&#44; evitar contaminarlas mutuamente y confundirlas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#44; introducir esquemas de diferenciaci&#243;n individual basados en la capacidad&#44; el rendimiento&#44; el compromiso y la excelencia&#44; y han de ser capaces de diferenciar los componentes propios del desarrollo profesional del m&#233;dico &#40;de car&#225;cter continuo y progresivo&#41; de los de las tareas de direcci&#243;n o responsabilidad de equipos &#40;de car&#225;cter discontinuo o parcial&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han de velar para que las condiciones de trabajo del m&#233;dico sean las adecuadas para garantizar la seguridad y la calidad&#44; asumirlo como un deber &#233;tico institucional y aprovechar las posibilidades que ofrecen las nuevas y menos nuevas tecnolog&#237;as para garantizar la continuidad asistencial y superar el tradicional anclaje en la presencia f&#237;sica del m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53&#8211;55</span></a>&#46; Asimismo&#44; han de ser capaces de adecuar los equipos asistenciales a la realidad de cada instituci&#243;n con la participaci&#243;n de diversos tipos de profesionales sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los colegios de m&#233;dicos y las sociedades cient&#237;ficas deben proceder a adecuar sus tradicionales esquemas de organizaci&#243;n y actuaci&#243;n a los nuevos tiempos&#44; centr&#225;ndose en liderar el proceso de cambio&#44; apostando claramente por la excelencia y el compromiso&#44; superando la &#171;cultura de la queja&#187; en la que mayormente se hallan instalados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y estimulando la aparici&#243;n de l&#237;deres profesionales&#44; capaces y con mentalidad proactiva&#44; que est&#233;n dispuestos a asumir responsabilidades y riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han de introducir esquemas de organizaci&#243;n m&#225;s profesionalizados&#44; representativos y modernos&#44; que las conviertan en verdaderos <span class="elsevierStyleItalic">think tanks</span> de la profesi&#243;n y puedan ejercer su papel en lo que algunos han denominado aut&#233;nticos poderes compensatorios en el campo sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#59; afrontar decididamente la regulaci&#243;n de los conflictos de intereses&#44; que tan a menudo aparecen en la pr&#225;ctica profesional del m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#59; elaborar pol&#237;ticas de gesti&#243;n de los errores m&#233;dicos&#44; transparentes y comprometidas&#44; y ponerse al frente del movimiento en pro de la calidad y la seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben apostar decididamente por la formaci&#243;n m&#233;dica continua y el desarrollo profesional de sus miembros&#44; las que deben contemplarse prioritariamente como una responsabilidad &#233;tica y profesional del m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han de ser capaces de diferenciar lo m&#225;s claramente posible sus respectivos &#225;mbitos de actuaci&#243;n y los de las organizaciones sindicales&#44; con objeto de potenciar sus respectivas actuaciones&#44; evitar solapamientos y competiciones neutralizadores y convertirse &#40;muy especialmente los Colegios&#41; en catalizadoras de iniciativas conjuntas que tiendan a conseguir que la profesi&#243;n hable con una sola voz en las cuestiones trascendentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; han de dedicar los esfuerzos necesarios a establecer alianzas estrat&#233;gicas con los dem&#225;s agentes del sistema sanitario&#44; muy especialmente con las asociaciones de pacientes&#44; que han de convertirse en unos <span class="elsevierStyleItalic">partners</span> privilegiados en la mejora del sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> y han de dise&#241;ar l&#237;neas de colaboraci&#243;n con el gobierno&#44; como agente regulador por excelencia&#44; en el contexto del contrato social que les confiere legitimidad social&#44; sin que esto obste para que mantengan actitudes cr&#237;ticas cuando sea necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; han de ejercer activamente la autorregulaci&#243;n en el contexto de una regulaci&#243;n compartida&#44; muy especialmente en lo que se refiere a la introducci&#243;n de iniciativas de revalidaci&#243;n &#40;recolegiaci&#243;n y recertificaci&#243;n&#41;&#44; que deben basarse prioritariamente en la detecci&#243;n de las lagunas competenciales y la oferta de programas de soporte para superarlas&#44; evitando la utilizaci&#243;n de pruebas de evaluaci&#243;n que puedan comportar p&#233;rdidas de estatus profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; por lo que se refiere al gobierno &#40;en este caso&#44; muy especialmente los gobiernos auton&#243;micos&#41; ha de llevar a cabo iniciativas encaminadas a diferenciar claramente su papel como agente regulador social por excelencia y como agente empleador m&#225;ximo de los m&#233;dicos que trabajan en r&#233;gimen funcionarial y estatutario en el servicio p&#250;blico de salud y establecer la necesaria separaci&#243;n entre el ente empleador y el propio gobierno&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; han de delimitar las coordenadas del marco de regulaci&#243;n compartida de la profesi&#243;n&#44; pactar con el &#243;rgano representativo de los Colegios en cada caso&#44; como entes de derecho p&#250;blico constitucional y legalmente reconocidos&#44; los &#225;mbitos propios de cada parte&#44; exigi&#233;ndoles su adecuado cumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;36&#44;69</span></a>&#46; Y han de ser capaces de limitar sus &#225;reas de intervenci&#243;n a las contempladas en el marco de regulaci&#243;n mencionado&#44; evitando hacerlo en aquellas otras que habitualmente se consideran de responsabilidad profesional genuina &#40;l&#233;ase la evaluaci&#243;n de la competencia&#44; entre otras&#41;&#44; a cuyas corporaciones y asociaciones debe dejarse un amplio margen de mutua y responsable colaboraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#225;mbitos de la formaci&#243;n de pregrado y de posgrado han de actuar seg&#250;n las l&#237;neas que se enunci&#243; m&#225;s arriba&#46; Y&#44; por &#250;ltimo&#44; han de diferenciar claramente sus competencias sobre la provisi&#243;n y acreditaci&#243;n de la formaci&#243;n m&#233;dica continua y desarrollo profesional continuo&#44; dejando un amplio margen de colaboraci&#243;n y responsabilidad a los Colegios y Sociedades Cient&#237;ficas sobre los que tradicional y genuinamente ha reca&#237;do la provisi&#243;n de programas formativos y&#44; mas recientemente&#44; su acreditaci&#243;n a trav&#233;s del Sistema Espa&#241;ol de Acreditaci&#243;n de la Formaci&#243;n M&#233;dica Continuada creado en 2003 por el Consejo General de Colegios Oficiales de M&#233;dicos&#44; la Federaci&#243;n de Asociaciones Cient&#237;fico-M&#233;dicas Espa&#241;olas&#44; la Conferencia de Decanos de Facultades de Medicina y el Consejo Nacional de Especialidades M&#233;dicas&#44; al amparo de la encomienda de gesti&#243;n concedida en 2002 por los Ministerios de Sanidad y Consumo y de Educaci&#243;n&#44; Cultura y Deporte al mencionado Consejo General de Colegios Oficiales de M&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p></span></span>"
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