En el contexto de la pandemia mundial por COVID-19, las distintas manifestaciones clínicas de esta infección suponen un reto para los profesionales sanitarios. La afectación respiratoria, síntoma principal de la infección por SARS-CoV-2, hace que otras manifestaciones, como las neurológicas, pasen a un segundo plano, con el consecuente retraso en el diagnóstico y tratamiento.
Material y métodosTodo paciente COVID-19 que ha ingresado con sintomatología neurológica o diagnosticado de encefalitis desde marzo de 2020 en un hospital de tercer nivel en Zaragoza, España.
ResultadosDos pacientes con infección COVID-19 confirmada por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) nasofaríngea y cuyo cuadro clínico consistía en alteraciones neurológicas compatibles con encefalitis. La microbiología del líquido cefalorraquídeo (LCR) fue negativa para bacterias y virus, incluido el SARS-CoV-2 pero, ante la sospecha clínica de encefalitis por este último, se instauró tratamiento antiviral, con inmunoglobulinas y plasmaféresis de forma precoz. A pesar de ello la evolución no fue satisfactoria.
ConclusionesLa encefalitis por COVID-19 es una entidad clínica descrita recientemente, cuya fisiopatología aún se desconoce y no se dispone, hasta la fecha, de un tratamiento con evidencia clínica.
In the context of the global COVID-19 pandemic, the different clinical manifestations of this infection pose a challenge for healthcare professionals. Respiratory involvement, the main symptom of SARS-CoV-2 infection, means that other manifestations, such as neurological, take a back seat, with the consequent delay in diagnosis and treatment.
Material and methodsAll COVID-19 patients admitted with neurological symptoms or diagnosed with encephalitis since March 2020 in a tertiary hospital in Zaragoza, Spain.
ResultsTwo patients with COVID-19 infection confirmed by nasopharyngeal PCR and whose clinical picture consisted of neurological alterations compatible with encephalitis. Cerebrospinal fluid (CSF) microbiology was negative for bacteria and viruses, including SARS-CoV-2 but, given the clinical suspicion of encephalitis due to the latter, antiviral treatment with immunoglobulins and plasmapheresis was started early. Despite this, the evolution was not satisfactory.
ConclusionsCOVID-19 encephalitis is a recently described clinical entity, whose pathophysiology is still unknown and no treatment with clinical evidence is available to date.
A mediados de diciembre de 2019 aparecieron en Wuhan (China) los primeros casos de neumonía y distrés respiratorio, consecuencia de la infección por un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) y que en los meses siguientes supondría la mayor epidemia que se recuerda en los últimos años1,2.
Los coronavirus son virus frecuentes y ampliamente distribuidos, causa de infecciones de las vías respiratorias superiores en la mayoría de los casos. Las manifestaciones clínicas son similares a la gripe, y los síntomas más frecuentes son fiebre (90%), tos y mialgias (50%) y cefalea (10%). Algunos síntomas más específicos de la infección por SARS-CoV-2 son la anosmia y ageusia, que se han considerado síntomas precoces y afectan al 60% de los pacientes1.
El desarrollo de neumonía bilateral, sobreinfecciones respiratorias o síndrome de distrés respiratorio son las complicaciones más comunes; sin embargo, otras afectaciones extrapulmonares, como la miocardiopatía o la encefalitis, han sido descritas con menor asiduidad. Además, entrañan un diagnóstico complicado y un pronóstico sombrío1,2.
Presentamos el caso de dos pacientes con infección por SARS-CoV-2 cuya afectación principal fue neurológica.
Caso 1Varón de 52 años, natural de República Dominicana, residente en España desde hacía ocho años, y sin antecedentes de interés. Acudió a Urgencias por de fiebre y cefalea de cuatro días de evolución y clínica neurológica consistente en alteraciones de la marcha y disartria de instauración brusca hacía 2 horas. La exploración física puso de manifiesto una temperatura corporal de 36°C, saturación basal de oxígeno de 95%, Glasgow 15, bradipsiquia y habla disártrica, sin otra focalidad neurológica evidente. Las pruebas de laboratorio mostraron una concentración de proteína C reactiva de 40,5 mg/L (rango normal 0,1–5 mg/L), leucocitos 6,6 x109/L (neutrófilos 76,3% y linfocitos 7,42%). Se realizó tomografía computarizada (TC) cerebral que no mostró alteraciones. El test rápido de virus de influenza A y B y virus respiratorio sincitial fue negativo, al igual que la antigenuria de legionella y neumococo. Se confirmó la enfermedad por SARS-Cov-2 tras el análisis de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de frotis nasofaríngeo e ingresó en el servicio de enfermedades infecciosas a la espera de completar estudio.
A las tres horas de ingreso presentó una crisis convulsiva tónico-clónica generalizada, con obnubilación post-crítica mantenida motivo por el cual ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y precisó intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Se practicó punción lumbar con obtención de líquido cefalorraquídeo (LCR) de aspecto cristalino y cuya bioquímica y microbiología fue rigurosamente normal. Ante la sospecha de afectación neurológica por SARS-CoV-2, se solicitó su aislamiento en el LCR, que resultó negativo. Se inició tratamiento anticomicial con levetiracetam y tratamiento antibiótico con ceftriaxona. Además, se instauró tratamiento antiviral con lopinavir/ritonavir e hidroxicloroquina y β-interferón, que se suspendió precozmente, según el protocolo hospitalario que en ese momento se encontraba en vigor.
A las 24 horas de ingreso en UCI presentó midriasis bilateral. La nueva TC cerebral evidenció hipodensidades córtico-subcorticales en surcos de la convexidad frontal de predominio derecho, de probable origen isquémico, y signos de edema cerebral difuso (fig. 1). Se colocó sensor de presión intracraneal cerebral (PIC) con resultados de hipertensión intracraneal (60 mmHg) por lo que se inició tratamiento con perfusión de tiopental (2 g/12 h), pulsos de corticoides (metilprednisolona 1 g/24 h) y sesiones de plasmaféresis durante siete días.
Se practicó nueva TC cerebral que mostró hipodensidades múltiples, compatibles con leucoencefalopatía diseminada autoinmune. Dada la normalización de las cifras de PIC, se procedió a retirada de coma barbitúrico. Elelectroencefalograma (EEG)puso de manifiesto criterios de mal pronóstico y los datos del Doppler cerebral eran compatibles con muerte encefálica. Tras el consenso del equipo médico multidisciplinar con la familia, se limitó el tratamiento de soporte vital, produciéndose el fallecimiento el paciente.
Caso 2Varón de 70 años con antecedentes de factores de riesgo cardiovascular (HTA, DM, dislipemia y extabaquismo), consumo moderado de alcohol, insuficiencia renal crónica estadío IIIA, fibrilación auricular (anticoagulada de forma crónica con acenocumarol), EPOC y síndrome de apnea-hipoventilación, portador de CPAP nocturna.
El paciente había sido diagnosticado de infección por SARS-CoV-2 durante el estudio epidemiológico tras contacto con un positivo. Acudió a urgencias tres días más tarde por deterioro del estado general, inestabilidad y dificultad para la bipedestación. Durante la exploración clínica, la saturación de oxígeno fue de 96%, sin trabajo respiratorio, y la auscultación cardiopulmonar no evidenció ruidos patológicos a excepción de un ritmo cardiaco irregular, ya conocido previamente. TC cerebral sin hallazgos agudos. Ingresó en planta de hospitalización para estudio y se inició de forma empírica tratamiento con ceftriaxona, azitromicina y metilprednisona a dosis de 20 mg/24 h IV.
Fue valorado por el Servicio de Neurología en varias ocasiones, cuyo juicio clínico fue de episodio de delirium o abstinencia de consumo de alcohol. Se repitió TC y angio-TC cerebral: sin alteraciones. Progresivamente, se produjo un empeoramiento neurológico del paciente, con aparición de un patrón respiratorio de Cheyne-Stokes y desaturación hasta 88%. Se realizó angio-TC pulmonar que evidenció embolismos pulmonares de pequeño vaso, por lo que se aumentó la dosis de enoxaparina subcutánea a 80 mg/12 h, se intubó al paciente y se trasladó hasta la Unidad de Cuidados Intensivos.
Se realizó una punción lumbar con obtención de LCR cristalino y con presión normal. Se instauró tratamiento empírico con aciclovir, ceftriaxona y ampicilina y se mantuvo el tratamiento corticoideo. La bioquímica, la microbiología y la PCR de SARS-CoV-2 en LCR fueron negativas. El EEG manifestó una situación de status epiléptico no convulsivo que cedió con el inicio de tratamiento con levetiracetam, siendo los siguientes EEG con actividad lentificada, pero sin signos de status. Resonancia magnética (RM) con signos de encefalopatía de pequeño vaso que no justificó la situación clínica. De acuerdo con el servicio de neurología, se administró 1 g de metilprednisona en bolo intravenoso durante 72 h sin mejoría. El paciente permaneció durante varias semanas, por lo que se trasladó a la unidad de larga estancia donde falleció.
Desde el inicio de la pandemia, se han publicado numerosos datos sobre las principales afecciones de la COVID-19. Entre todas ellas, la afectación neurológica parece algo infrecuente, aunque con manifestaciones muy variadas y con diversa fisiopatología.
Las manifestaciones neurológicas más comunes suelen ser leves, como la cefalea, la anosmia y la ageusia. Sin embargo, existen otras manifestaciones con mayor entidad clínica y, sobre todo, con mayor morbimortalidad, entre las que destacan procesos isquémicos cerebrales, encefalitis, alteraciones del nivel de conciencia o de la memoria y polineuropatías3.
La encefalitis se define como aparición una encefalopatía aguda y mantenida durante más de 24 horas (incluye letargo, irritabilidad o cambios en el comportamiento) y evidencia de inflamación cerebral, manifestada mediante fiebre, vómitos, convulsiones, alteraciones del EEG y/o imágenes en TC o RM compatibles2,4.
La etiología más común es la vírica, concretamente la secundaria al virus herpes simple. Sin embargo, otros virus como virus varicela zoster (VVZ), virus Epstein Barr (VEB) o citomegalovirus (CMV) han sido aislados en LCR con menor frecuencia. En el último año, la aparición de SARS-CoV-2 ha provocado la aparición de nuevos casos de encefalitis por esta causa; si bien, el diagnóstico se basa en hallazgos clínicos y/o de neuroimágen, ya que únicamente se ha conseguido aislar este virus en LCR de forma muy puntual y con medios poco asequibles, como la PCR con transcripción inversa2,5,6
A pesar de que el nuevo coronavirus no es, a priori, un virus neurotropo, sino que su objetivo principal es el epitelio nasofaríngeo, la fisiopatología por la cual se produce la afectación neurológica no está del todo clara, y podrían existir varios mecanismos responsables. En primer lugar, se contempla la diseminación transitoria del virus al LCR con títulos extremadamente bajos, lo que dificulta su aislamiento. Otra opción, que según los expertos es la más plausible, es la encefalitis inmunomediada: el SARS-CoV-2 produciría una respuesta inmunológica y una activación de la cascada de citoquinas (complemento, Il-6, IL-10, TNF, coagulación, etc.) que provocarían el edema y la inflamación cerebral responsables del cuadro clínico1,2,4,5,7.
La encefalopatía necrotizante aguda (ENA) es una complicación neurológica rara causada por la tormenta de citoquinas y el daño a la barrera hematoencefálica, descritas tras infecciones virales severas. Cursa con lesiones necróticas con realce perilesional en la TC cerebral2.
En cualquier caso, el soporte vital y el tratamiento de la hipertensión intracraneal son primordiales. Dado el estado hiperinflamatorio existente, el uso de inmunoglobulinas y corticoides intravenosos, o incluso la plasmaféresis, podrían favorecer la eliminación viral y ser de utilidad. La ciclofosfamida o rituximab son tratamientos con importantes efectos secundarios, por lo que no han sido utilizados hasta la fecha. Ningún tratamiento ha demostrado eficacia probada2,3,8.
Debido a la creciente incidencia de COVID-19, sus manifestaciones neurológicas son cada vez más frecuentes. Por tanto, existe la necesidad urgente de comprender y diagnosticar los síndromes neurológicos de la forma más precoz posible, y así poder optimizar el tratamiento administrado.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
