La diabetes mellitus (DM) tipo 2 (DM2) se ha convertido en uno de los más graves problemas sanitarios de nuestro tiempo. Las estimaciones indican que para el año 2030 su prevalencia alcanzará proporciones epidémicas y afectará a 366 millones de personas en todo el mundo1.
La elevación crónica de los valores de glucosa en la sangre, incluso en ausencia de síntomas, conlleva lesiones en múltiples tejidos, de los que son especialmente sensibles los pequeños vasos de la retina, los riñones y los nervios periféricos, donde las complicaciones de la diabetes son más marcadas. De hecho, en prácticamente todas las sociedades desarrolladas, la diabetes se ha convertido en una de las principales causas de ceguera, amputaciones y enfermedad renal terminal2.
Además, la diabetes conlleva un importante riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) tanto por sí sola como combinada con otros factores de riesgo como la hipertensión arterial y la dislipidemia. El resultado final es que las personas con DM2 tienen entre 2 y 4 veces más riesgo de ECV que la población general y entre un 50 y un 80% de las personas con diabetes mueren por ECV2.
Estas complicaciones cardiovasculares, que ocurren ya incluso con valores de glucemia por debajo de los actuales valores diagnósticos de diabetes3, suponen el mayor volumen de discapacidad, disminución de esperanza de vida y costes económicos relacionados con la diabetes2.
Los gastos anuales directos de la atención sanitaria a la diabetes en todo el mundo se calculan en al menos 153 billones de dólares anuales y, si las predicciones sobre la prevalencia de la diabetes se cumplen, estarán entre 213 y 396 billones en 2025, lo que supone un 7-13% del total del presupuesto sanitario mundial2. El cálculo de los costes indirectos igualan o rebasan los directos.
La situación es aún más preocupante en los países en vías de desarrollo, donde el importante incremento en la prevalencia de la diabetes previsto para los próximos años, junto con la precaria situación sociosanitaria en esas zonas, puede llegar a tener consecuencias devastadoras4.
Situación en España
Conocer la prevalencia de la DM2 es de importancia capital tanto para determinar el estado de salud de una población como para la planificación de los recursos sanitarios destinados a su atención y posible prevención. Aunque como aproximación a la prevalencia de la diabetes se ha usado encuestas, registros médicos o estimaciones basadas en el consumo de fármacos, estos métodos subestiman la verdadera dimensión del problema al incluir sólo los casos de diabetes conocida. Mucho más reales son las estimaciones basadas en estudios de campo que practican pruebas de sobrecarga oral de glucosa (SOG) a muestras seleccionadas de la población general. En España son múltiples los estudios con base poblacional que aportan datos sobre la prevalencia de diabetes total (conocida + ignorada) e intolerancia a la glucosa (ITG) (tabla 1).
En la provincia de León se realizó un estudio transversal que incluyó a 572 individuos. Se realizó encuesta clínica y SOG (criterios de la Organización Mundial de la Salud [OMS] 85). La prevalencia de diabetes fue del 5,6% (el 3,9% de DM conocida y el 1,7% de DM ignorada). La prevalencia de ITG fue del 10,3%. Las variables en relación más firme con la presencia de DM2 fueron la edad, la historia familiar de diabetes y la obesidad5.
En Lejona (Vizcaya) el estudio incluyó a 862 individuos mayores de 30 años seleccionados de forma aleatoria. Mediante SOG (criterios OMS 85), se encontró una prevalencia de DM2 del 6,4% (el 2,8% de DM conocida y el 3,6% de DM ignorada). La prevalencia de ITG fue del 10,4%. Las variables más relacionadas con la DM fueron la obesidad, la talla baja, la hipertensión y la edad superior a 50 años6.
El estudio realizado en la comarca de la Cerdaña (Cataluña) se llevó a cabo en 492 personas mayores de 6 años seleccionadas mediante muestreo aleatorio sobre padrón, con SOG en 333 sujetos (criterios OMS 85). La prevalencia de DM total fue del 5,5% (el 4,3% de DM conocida y el 1,2% de DM ignorada)7.
En Galicia se realizó un estudio transversal con 1.275 individuos de 40 a 69 años seleccionados del censo electoral, y se realizó encuesta, exploración y determinación de glucemia (criterios OMS 85). La prevalencia de diabetes fue del 7,5%, independientemente del sexo o el hábitat (rural o urbano), y se incrementaba de forma significativa con la edad8.
En Aragón también se realizó un estudio poblacional y transversal, con selección de una muestra de 935 sujetos entre 10 y 74 años. En todos salvo en los diabéticos conocidos se realizó una SOG (criterios OMS 85). La prevalencia de DM fue del 6,1% (el 3,1% de DM conocida y el 3% de DM ignorada) y la de ITG, del 7,2%. Tanto la DM como la ITG se asociaron a hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) disminuido, sobrepeso y distribución abdominal de la grasa9.
En el estudio de Cataluña se incluyó a 3.839 sujetos de 30-89 años: a 2.214 se realizó la SOG (criterios OMS 85) y 1.625 fueron entrevistados por teléfono. La prevalencia de DM fue del 10,3%. Las prevalencias de DM conocida, DM ignorada e ITG fueron del 6,4, el 3,9 y el 11,9% en varones y del 6,9, el 3,4 y el 11,9% en mujeres. Los factores más relacionados con la DM fueron la edad, la obesidad, la hipertensión arterial y la historia familiar de DM10.
En la provincia de Albacete se estudió una muestra de 1.263 sujetos mayores de 18 años. Aplicando criterios OMS 99 se obtuvo una prevalencia de DM del 9,8% (el 6,5% de DM conocida y el 3,3% de DM ignorada). Se encontró relación de la DM con la edad, el índice de masa corporal (IMC), la hipertensión arterial, la dislipidemia, el cHDL disminuido, el fibrinógeno elevado, el crecimiento ventricular izquierdo y las arritmias y la arteriopatía periférica11.
En el estudio Guía (Gran Canaria) se encontró una de las mayores prevalencias de DM e ITG en población caucásica. Un total de 691 sujetos mayores de 30 años fueron seleccionados mediante muestreo estratificado por edad y sexo del pueblo de Guía, y se les aplicó encuesta, exploración y SOG. La prevalencia de DM fue del 15,9% (según criterios ADA 97) y el 18,7% (según criterios OMS 85). Las prevalencias de glucemia basal alterada (GBA) e ITG fueron del 8,8 y el 17,1%, respectivamente. La prevalencia de DM ajustada a la población de Segi fue del 12,4% (criterios OMS 85). Los factores de riesgo relacionados con la DM fueron la edad, el IMC, el índice cintura-cadera, la presión arterial sistólica y media, los triglicéridos, el colesterol total y el cHDL disminuido. La edad, el IMC y la hipertensión arterial sistólica se asociaron con GBA e ITG. La concentración de triglicéridos también se asoció a GBA12.
El SIRS (Spanish Insulin Resistance Study) incluyó a 2.949 participantes con edades entre 34 y 69 años, seleccionados de 7 ciudades españolas (Arévalo, Talavera de la Reina, Guadalajara, La Coruña, Avilés, Vic, Alicante y Mérida). La prevalencia bruta de DM2 encontrada fue del 10,2% (criterios OMS 99)13.
En el estudio Pizarra (Málaga) se estudió a 1.226 personas de 18-65 años, y se aplicó encuesta, exploración y SOG en 982 casos. Aplicando los criterios OMS 99, la prevalencia de DM fue del 14,7% (el 5,9% de DM conocida y el 8,8% de DM ignorada). La prevalencia de GBA fue del 12,4% y la de ITG, del 11,5%. La prevalencia de todas las alteraciones tenía firme relación con la edad14.
El estudio de Asturias se realizó con 1.034 individuos de 30-75 años, seleccionados mediante muestreo por conglomerados bietápico, e incluyó a toda la población de la comunidad asturiana; se aplicó la SOG en todos los casos salvo a los diabéticos conocidos. La prevalencia de DM conocida fue del 4% y la de DM ignorada, del 5,9% con criterios OMS 85, el 3,5% con criterios ADA 97 y el 7,3% usando criterios OMS 9915. Las prevalencia de ITG fue del 13,2%. Los factores relacionados con la DM2 de manera independiente fueron la edad, la hipertensión arterial, los antecedentes familiares de diabetes, la obesidad y la hipertrigliceridemia16.
En la localidad de Yecla (Murcia) se estudió a 286 personas, de las que 261 fueron sometidas al test de SOG. Aplicando criterios OMS 99, la prevalencia total de DM2 fue del 12,6% (el 5,9% de DM conocida y el 6,7% de DM ignorada) y la de ITG, del 13,2%. La DM2 se relacionó con mayores sobrepeso, edad, cifras de glucohemoglobina (HbA1c), insulinemia basal e insulinorresistencia17.
El estudio de prevalencia de DM2 en la provincia de Girona se realizó en una muestra de 1.748 personas de 25-74 años, representativa de la población general. Se obtuvo los antecedentes personales de DM conocida y la glucemia en ayunas en sangre venosa (criterios ADA 1997). La prevalencia de DM total fue del 13% (el 10% de DM conocida y el 3% de DM ignorada) y la de GBA, del 8,6%. Se observó una mayor prevalencia de DM2 en varones y un aumento con la edad18.
El estudio poblacional realizado en Telde (Gran Canaria) incluyó a 1.030 individuos de 30-82 años, seleccionados aleatoriamente; se realizó encuesta, exploración y SOG. La prevalencia de DM2 aplicando criterios OMS 99 fue del 15,8% en varones y el 10,6% en mujeres. La prevalencia total fue del 13,2%. De los sujetos con diabetes, el 55,4% de los varones y el 38,2% de las mujeres no estaban diagnosticados. Las prevalencias de IGT y GBA fueron del 11,4 y el 2,8%, respectivamente. En el análisis multivariable tuvieron relación independiente con la DM2 la edad, el perímetro abdominal, los triglicéridos plasmáticos y la historia familiar de diabetes en ambos sexos, mientras que los valores de proteína C reactiva (PCR) > 1 mg/dl mostraron relación con la DM sólo en varones19.
En el XVIII Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología (SED) celebrado en mayo de 2006 en Madrid, se presentaron datos preliminares de los estudios de Valencia y Sevilla.
El estudio de Valencia incluye a toda la Comunidad Valenciana. Hasta el momento se ha estudiado a 668 sujetos entre 18 y 88 años. Con criterios OMS 99 tiene DM2 el 14,8% (el 8,1% de DM conocida y el 6,7% de DM ignorada). La prevalencia de GBA es del 6,7%; la de ITG, del 8,4%; la de GBA+ITG, del 3,4%, y la de glucemia normal, del 66,6%20.
El estudio de Sevilla incluye 15 municipios (5 urbanos, 5 interurbanos y 5 rurales). Por el momento se ha estudiado a 537 sujetos, 249 varones y 288 mujeres, con una media (desviación estándar) de edad de 44 (15) años; se ha realizado la SOG con determinación de glucemia basal y tras 2 h (criterios OMS 99). Los resultados indican una prevalencia de DM2 del 10,2% (el 7,6% de DM conocida y el 2,6% de DM ignorada) y de ITG, del 7,4%21.
Del análisis de estos estudios se desprende que la prevalencia de DM2 establecida en España entre el 6 y el 10%22 estaba basada en datos antiguos. Si analizamos los últimos estudios realizados, excluyendo el ya citado estudio Guía, podemos estimar que la prevalencia actual de DM2 en España está en un 10-15% (fig. 1).
Fig. 1. Evolución de las prevalencias de la diabetes mellitus tipo 2 en España.
Más preocupante aún es el hecho de que una alta proporción de diabéticos está sin diagnosticar.
Varios factores han podido influir en este espectacular incremento de la DM2 en España:
1. Cambio de criterios diagnósticos de DM2: en el informe de la OMS de 1999 se decide reducir el punto de corte de la glucemia en ayunas para diagnosticar diabetes de 140 a 126 mg/dl. El criterio de glucemia 2 h tras la SOG >= 200 mg/dl permanece inalterado23. Varios estudios han valorado el impacto en la prevalencia de la DM en España que ha tenido la aplicación de estos nuevos criterios, y produce incrementos entre el 1,4 y el 3,5%11,14,15.
2. Envejecimiento de la población: al igual que en otros países desarrollados, en los últimos años tanto el aumento en la esperanza de vida como la disminución de la natalidad están motivando un progresivo envejecimiento de la población española. Como uno de los factores más determinantes en la prevalencia de la DM es la edad, el incremento en el número de individuos en tramos de edad avanzada conduce a un incremento general de la prevalencia de DM.
3. Descenso de la mortalidad de los diabéticos: la implementación progresiva de terapias intensivas para la DM2 y sus factores de riesgo puede haber llevado a un descenso de la mortalidad y una mayor esperanza de vida de las personas con DM y, por lo tanto, a un incremento en el número total de individuos afectos. En el estudio de Framingham se objetivó una reducción del 50% de los eventos cardiovasculares en los pacientes con DM incluidos en el período 1977-1995 respecto a los incluidos en 1950-196624. También en Ontario, Canadá, se observó un importante descenso en los ingresos por ECV, así como en la mortalidad cardiovascular y total, de los sujetos con DM durante los años 1992-200025. Por el momento no hay datos que confirmen esa tendencia en nuestro país.
4. Aumento en la incidencia de DM: otro posible factor implicado sería un verdadero aumento en la incidencia de DM o un adelanto en la edad al comienzo. En EE.UU., la incidencia de DM diagnosticada en adultos de 18-75 años se ha incrementado un 43%, de 4,9 cada 1.000 habitantes en 1997 a 7 cada 1.000 habitantes en 2004. Ajustado por la edad, el incremento es del 41%, lo que indica que el cambio no se debe al envejecimiento de la población26. De manera análoga, en Taiwán se ha objetivado que la incidencia anual de DM diagnosticada casi se duplicó de 1992 a 1996, con un incremento paralelo de la obesidad, fenómeno más marcado en los grupos de menos edad27. Aunque esos registros parecen contundentes, evalúan únicamente la fracción de DM diagnosticada o conocida, por lo que existe la posibilidad de que ese aumento en la incidencia esté mediado por un incremento en la relación DM conocida/DM ignorada. Menos frecuente es encontrar estudios poblacionales en los que se compare las tendencias en la incidencia de DM total (conocida + ignorada) en una misma población en distintos períodos. Así, en el San Antonio Heart Study se estudió a 2 cohortes, seguidas de 1979 a 1988 y de 1987 a 1996, con pruebas de SOG para investigar la tendencia secular en la incidencia de la DM. Los resultados indicaron que entre 1987 y 1996 la incidencia de la DM se triplicó28. En Mauricio también se compararon las incidencias de DM en 2 cohortes seguidas de 1987 a 1992 y de 1992 a 1998. En general, la incidencia se incrementó de 20,6/1.000 personas-año a 24,5/1.000 personas-año a expensas del grupo de mujeres29.
En España, los datos de incidencia de DM2 disponibles por el momento son escasos y parciales. En Lejona (País Vasco), 10 años tras el estudio de prevalencia efectuado en 1985, se reevaluó a la misma población con nuevas pruebas de SOG (criterios OMS 85). La incidencia de DM fue de 8,2 casos/1.000 habitantes-año30. Recientemente han finalizado las reevaluaciones de los estudios de Pizarra y Asturias. El estudio Asturias incluye a 700 sujetos que participaron en el estudio de prevalencia de 1998-1999, a los que se reevalúa en 2004-2005 tras una media de seguimiento de 6,3 años. Para el estudio de la incidencia se seleccionó sólo a los 630 sujetos que no tenían DM en el estudio inicial, para aplicarles nuevamente el cuestionario, la exploración y la SOG con obtención de sangre venosa basal y tras 2 h (criterios OMS 99). La incidencia de DM2 encontrada fue de 10,8 casos/1.000 habitantes-año31. En el estudio Pizarra, se reevaluó en 2003-2004 a 824 individuos que participaron en el estudio transversal de 1997-1998, tras 6 años de seguimiento. La muestra para el estudio de incidencia incluye a 714 sujetos sin DM inicial. En ambos estudios se realizó la SOG con obtención de glucemia basal y tras 2 h (criterios OMS 99). Se objetivó una incidencia de 19 casos/1.000 habitantes-año, que casi duplica la observada en Asturias (datos pendientes de publicación). Un posible motivo de la aparente disparidad en los resultados de estos 2 estudios, prácticamente simultáneos, sería las mayores prevalencia e incidencia de obesidad en la población de Pizarra: la ganancia de peso media durante el seguimiento de la cohorte total de Pizarra fue de 3 kg, y la prevalencia de obesidad pasó del 27,5 al 35%. La ganancia de peso media en la cohorte de Asturias fue de 1,76 kg, con un incremento en la prevalencia de obesidad del 25,4 al 27,9%. No existen estudios en España que evalúen los cambios en la incidencia de la DM en una misma población durante distintos períodos.
Conclusiones
Los distintos estudios realizados en España indican un importante incremento en la prevalencia de DM2 en los últimos años, y se puede estimar actualmente en un 10-15%. Varios factores, como el cambio de los criterios diagnósticos de DM, el envejecimiento de la población, una menor mortalidad de los diabéticos o un verdadero aumento de la incidencia, han podido influir en este fenómeno.
Se impone la realización de un estudio poblacional nacional que incluya a una cohorte representativa de toda la población española, con aplicación de una metodología homogénea y reevaluaciones periódicas, que puedan dar respuesta a las muchas preguntas aún sin resolver. Sin embargo, la información disponible en estos momentos justifica ya la implementación de medidas preventivas drásticas, especialmente enfocadas en evitar la obesidad y el sedentarismo creciente de nuestra población.
