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El proceso de construir indicadores no es fácil.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada día, con mayor frecuencia, el sistema, los profesionales y los ciudadanos valoran y piden que se potencie la medida del valor aportado en cuanto a mejora de la salud de los sistemas sanitarios. El entorno sanitario debe medir la calidad de sus servicios a través de los indicadores con el objetivo de mejorar la atención sanitaria prestada. Invertir en la calidad del sistema sanitario es importante, pero lo es más que la inversión se efectúe con criterio y método para evitar baterías de indicadores de difícil interpretación y que influyan poco en la producción de cambios.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elaboración de los indicadores es un elemento clave dentro de todo proceso de evaluación y mejora continua. Estos indicadores deben reflejar la actividad habitual. Pueden ser de estructura, de proceso o de resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Lo deseable, desde el punto de vista clínico, sería que los indicadores reflejaran resultados de salud, pero por la gran dificultad para obtenerlos (no suelen realizarse sistemáticamente registros de variables de resultado) con frecuencia se usan indicadores subrogados que pueden orientar en la evaluación y la comparación. La elección de los indicadores asistenciales y su priorización debe ser una tarea compartida por representantes que influyan en el proceso (clínicos y pacientes). Cuando pensamos en un proceso clínico, pueden desarrollarse indicadores de las distintas áreas implicadas en la asistencia: actividad asistencial, accesibilidad, seguridad del paciente, formación e investigación, disminución de la variabilidad clínica, gestión económica, adecuación de la prescripción, así como la satisfacción del ciudadano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las comisiones de mejora de la práctica clínica deben de estar constituidas por profesionales implicados en el proceso asistencial. A la comisión podría invitarse a participar a pacientes, ya que pueden ser un elemento muy valioso en la priorización de indicadores.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, la calidad asistencial tiene una definición compleja, y existen tantas definiciones como formas de entender la calidad en sí misma. A pesar de ello, efectividad y eficiencia son las dos dimensiones que suelen estar incluidas en las definiciones de calidad. Pero existen otras muchas dimensiones que se valoran como son: acceso, competencia técnica, equidad, adecuación, disponibilidad, seguridad, respeto, oportunidad, experiencia asistencial al paciente, elección/disponibilidad de información, continuidad, prevención/detección temprana y evaluación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Tomando la definición de la Academia Nacional de Medicina de Estados Unidos, la Calidad Asistencial es el grado por el que los servicios asistenciales incrementan la posibilidad de resultados de salud deseados para individuos y poblaciones, en concordancia con el conocimiento actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La búsqueda de la calidad asistencial ha pasado por diferentes momentos en su evolución. Así, en sus inicios, en las últimas décadas del siglo XX, las organizaciones apostaron por desarrollar e implementar protocolos propios, en los que se normalizaban y estandarizaban los procesos asistenciales. Con afán investigador se evaluaban aspectos clínicos y asistenciales (coincidiendo temporalmente con desarrollo de protocolos), pero no se normaliza y se implementan los indicadores asistenciales, a través de cuadros de mando hasta primeros del siglo XXI de forma generalizada. En este sentido, los indicadores que sirven para monitorizar la calidad asistencial deberían permitir la comparación y la transparencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La comparación es fundamental para la reflexión clínica y para poder implementar ciclos de mejora continua, y la transparencia obedece a la necesidad de rendir cuentas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad clínica se mide con indicadores finalistas que analizan cantidad de vida (mortalidad) y calidad de vida (morbilidad). La dificultad de estas medidas de resultado radica en que la interpretación de los indicadores de efectividad no es nada fácil, ya que por naturaleza se ven interferidos por los determinantes sociales de la salud que tienen un gran peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por otra parte, la corriente de la atención centrada en el paciente pone el énfasis en la importancia de la percepción que las personas tienen de las actuaciones clínicas y, desde esta óptica, el valor salud podría ser definido como la efectividad clínica percibida, un indicador de entrada inmedible, debido a que el individualismo está en su esencia.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, los indicadores clínicos deberían contar con las siguientes características<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>: tener impacto clínico significativo, adecuación, basados en la evidencia, claridad y factibilidad.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto clínico significativo hace referencia a que la aplicación de la medida dará lugar a una mejora medible e indicadora de los resultados clínicos. Habrá situaciones de alto impacto cuando exista alta prevalencia, alta morbilidad o mortalidad, alta gravedad de la enfermedad y consecuencias importantes para el paciente o para la sociedad. Destacará el hiato (<span class="elsevierStyleItalic">gap</span>) de rendimiento cuando el rendimiento de la medida no cumpla las mejores prácticas y haya oportunidades de mejora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adecuación mide la utilización en exceso o no respecto al potencial beneficio o riesgo de una prueba o tratamiento. Si la utilización es excesiva, la evaluación debería provocar la suspensión del uso de una prueba o tratamiento en población general o en determinados individuos donde los daños potenciales pueden superar a los posibles beneficios. Por el contrario, si es poco empleada (infrautilización), la evaluación debería fomentar el uso de la prueba o tratamiento en población general o en personas en quienes los beneficios viables superen los daños potenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia clínica constituye la base de la medida y está claramente definida con referencias adecuadas y actualizadas. La evidencia debe ser de alta calidad, cantidad y consistencia y representa el más reciente conocimiento clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la claridad, el numerador y el denominador deben estar claramente definidos (cuentan con todos los componentes necesarios para implementar una medida visiblemente definida). Al mismo tiempo, debe tener validez (la medida valora correctamente lo que está diseñado para medir); y también es necesario que esté presente la fiabilidad (la medida es repetible y precisa, incluso cuando los datos son extraídos por diferentes personas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando hablamos de factibilidad, nos referimos a que se debe poder medir lo que se quiere medir, hay que indicarlo de forma clara y, al mismo tiempo, el indicador tiene que aportar un retorno (aplicabilidad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas y organismos sanitarios destinan muchos recursos a elaborar baterías de indicadores que, desde perspectivas diversas, analizan la calidad asistencial; bien sea en términos de efectividad, básicamente mortalidad y reingresos; de homologación de procesos, como por ejemplo las horas para la intervención después de un ingreso urgente por fractura de fémur, o de seguridad de los pacientes, como, por ejemplo, el número de caídas de los pacientes ingresados. Con frecuencia, los clínicos rehúyen los indicadores, pues los perciben como fiscalizaciones impuestas, enfocados a la gestión y, a menudo, de difícil interpretación. Pero todo el mundo está de acuerdo en que la atención sanitaria debe ser segura, eficaz, centrada en el paciente, oportuna, eficiente y equitativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Todavía quedan lejos los marcos evaluativos de la calidad asistencial a partir la experiencia de los pacientes (<span class="elsevierStyleItalic">Patient Reported Experience, PREMs</span>) y la medida de los resultados que realmente interesan a las personas enfermas (<span class="elsevierStyleItalic">Patient-Reported Outcome Measure, PROMs</span>).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para hablar del valor, antes debe comentarse la efectividad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, la cual tradicionalmente se mide con indicadores finalistas que analizan cantidad de vida (mortalidad) y calidad de vida (morbilidad). A su vez sería importante apostar por indicadores que permitan analizar la cantidad y calidad de vida, los efectos del proceso clínico, tanto en positivo como en negativo, y los efectos a largo plazo provocados por recidivas y por efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Para el diseño de estos indicadores es importante poner en marcha marcos participativos en los que clínicos, epidemiólogos y pacientes puedan aportar conocimiento y preferencias para su construcción. En este punto, probablemente agencias independientes, como las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias pueden tener un papel clave tanto para el diseño de indicadores como para su medición y publicación para favorecer comparaciones y cambios en favor del valor de la práctica clínica.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principio de «menos es más», es importante tenerlo en cuenta para que los indicadores de calidad puedan tener impacto. Grandes y largas listas de indicadores no suelen aportar más valor para la mejora de la práctica clínica y su valor. Listas muy largas de indicadores suelen desbordar y no permiten aplicar toda su potencia para influir en la producción de cambios para alcanzar la excelencia. Por ello es recomendable tener pocos indicadores, pero significativos, y que permitan la toma decisiones a partir de su análisis y comparación con determinados estándares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6,11</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar, cabe destacar que la falta de evidencia o la evidencia débil, no debe ser impedimento para la elaboración de indicadores clínicos. Hoy en día, gracias a los registros de la práctica clínica existentes, es posible generar evidencia propia de forma efectiva y rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Millones y millones de registros electrónicos son accesibles en nuestro medio y en todo el mundo. La génesis de evidencia a partir de la observación de los datos del mundo real es posible cuando la evidencia no exista y sea necesaria, a través del análisis del <span class="elsevierStyleItalic">Big Data</span> sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaborar indicadores que cumplan con las características mencionadas (importancia, adecuación, evidencia clínica, claridad y factibilidad) debe ser una prioridad, para que estos sean de utilidad para el clínico. Los indicadores deben ser los menos posibles y sintéticos en su construcción para facilitar el análisis, la comparación y la toma de decisiones. Por su parte avanzar hacia indicadores de resultado es un imperativo y una necesidad que permitirán medir el valor salud que se aporta en la práctica clínica.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo no ha recibido financiación ni beca alguna.</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que no tiene conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Defining quality indicators for best-practice management of inflammatory bowel disease in Canada" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G.C. 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