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La ETV puede ser no provocada, cuando no se identifica ningún factor de riesgo asociado, o provocada, cuando sí se ha podido identificar. En estos casos, y según las últimas guías de práctica clínica, se debe valorar la anticoagulación extendida por el elevado riesgo de recurrencias de ETV. Por este motivo, en estos pacientes es imprescindible evaluar periódicamente el balance riesgo/beneficio entre recurrencias y hemorragias. Así, en los pacientes con riesgo hemorrágico bajo o moderado se recomienda mantener anticoagulación extendida, y en los de riesgo hemorrágico alto, valorar suspenderla pasados 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. Consecuentemente, en el tratamiento de la ETV no provocada el aspecto más controvertido, más difícil y con mayor trascendencia clínica es decidir el momento óptimo para suspender la anticoagulación.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una adecuada toma de decisiones respecto a la duración de la anticoagulación en la ETV no provocada, se debe evaluar de manera individualizada, o con la ayuda de los índices o escalas de predicción de riesgo validadas hasta la fecha.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado, se puede valorar a cada paciente de manera periódica e individualizada, prestando especial atención a los factores asociados a un aumento del riesgo de recurrencia y a los asociados a riesgo de hemorragia. El sexo masculino (riesgo relativo [RR]: 1,5-2), el antecedente de ETV previa (RR:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5-2), la localización de la trombosis venosa profunda (TVP) proximal frente a TVP distal (RR:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4-5), un dímero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D positivo (RR:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-4) o la presencia de trombofilia (RR:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-19) se han asociado a un aumento de riesgo de recurrencias, con una intensidad variable, según los RR descritos anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Respecto al dímero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D, el estudio PROLONG mostró un aumento del riesgo de recurrencias en el grupo con dímero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D elevado en el que no se había reiniciado la anticoagulación respecto al grupo en el que sí se había reiniciado (RR:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,26); asimismo, en los pacientes en los que se decidió suspender la anticoagulación, el grupo con dímero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D elevado presentó significativamente más recurrencias que el grupo con dímero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D no elevado (RR:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,27)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En este estudio se utilizó un dímero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D cualitativo, el cual se determinó 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mes después de suspender la anticoagulación en pacientes que habían recibido antivitamínicos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K (AVK) al menos durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Posteriormente, en un metaanálisis con más de 1.800 pacientes se evidenció una tasa de recurrencias en pacientes con dímero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D elevado tras suspender la anticoagulación del 8,9%, frente a aquellos con dímero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D no elevado, en los que fue del 3,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En relación con el riesgo que supone la trombofilia, este es muy variable porque dependerá del tipo e intensidad de la trombofilia. En este sentido, el síndrome antifosfolípido (SAF), el déficit de proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C, S y antitrombina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III, así como la homocigosis para el factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V Leiden (FVL) y la mutación para el gen G20210A de la protrombina (GP), se han asociado a un aumento del riesgo de recurrencia, mientras que la heterocigosis para el FVL y el GP no tiene ninguna implicación pronóstica. La intensidad del SAF (dependiente del título y de la cantidad de anticuerpos positivos) y del déficit de proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C, S y antitrombina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III conllevará un mayor riesgo de recurrencia de la ETV.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, un punto a tener en cuenta es que la ETV suele recurrir de la misma forma en la que se presentó, por lo que si el evento índice fue una embolia pulmonar (EP) de riesgo alto/moderado o mal tolerada, este puede ser un factor decisivo para valorar el tratamiento extendido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4</span></a>. Otros factores con dudosa asociación son la presencia de síndrome postrombótico y la trombosis residual (ya sea en la circulación pulmonar o del sistema venoso profundo). En este sentido, varios estudios han demostrado que el mayor riesgo de recurrencia es durante el primer año después de suspender la anticoagulación (RR:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,3), decreciendo el riesgo progresivamente (RR:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,8 el segundo año)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, además del riesgo de recurrencia es imprescindible tener en cuenta la otra cara de la moneda: el riesgo hemorrágico que supone la prolongación del tratamiento anticoagulante. En este sentido, la edad ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (y especialmente ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años), la fragilidad, las caídas frecuentes, el enolismo activo, la mala adherencia a la anticoagulación, la hemorragia previa, la insuficiencia hepática, la insuficiencia renal, la trombocitopenia <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50.000/ml, el ictus previo, la anemia, el tratamiento antiagregante concomitante y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se han asociado con un aumento del riesgo de hemorragia durante la anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4</span></a>. La hemorragia previa es una variable especialmente relevante, y el riesgo es más alto durante las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas siguientes a la hemorragia anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Respecto a la insuficiencia renal, se ha observado que se asocia a mayor riesgo de hemorragia cuando el filtrado glomerular (FG) es <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, obligando además a valorar el tipo y la dosis del anticoagulante. Especial mención merece el paciente frágil, cada vez más frecuente en el ámbito sanitario, que presenta un mayor riesgo hemorrágico, lo que obliga a valorar la duración de la anticoagulación con mayor rigurosidad. En este sentido, un estudio mostró que durante la anticoagulación el paciente frágil sangra 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces más que el no frágil (se definió fragilidad por la presencia de edad ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y/o FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y/o peso ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, se dispone de varios índices o escalas de predicción de riesgo de recurrencia en la ETV no provocada que, aunque con bastantes limitaciones, pueden ayudar a decidir la duración de la anticoagulación.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala DASH <span class="elsevierStyleItalic">(D-dimer, Age, Sex, Hormonal therapy)</span>, desarrollada en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, se describió sobre la base de un metaanálisis de los factores de riesgo de recurrencia de 1.818 pacientes con ETV no provocada, después de haber sido tratados con AVK durante al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, y con un seguimiento de prácticamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Al analizar los factores de riesgo de los 239 pacientes que recurrieron (13,14%), los más relevantes eran el sexo masculino (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>punto), la edad <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (1 punto) y un dímero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D elevado tras 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de la suspensión de tratamiento anticoagulante (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos), siendo la ETV en contexto de tratamiento hormonal un factor protector en las mujeres (−2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos). El dímero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D se consideró elevado si era anormal en un test cualitativo o ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml en un test cuantitativo. De esta manera, el riesgo de recurrencia en los pacientes con una puntuación ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 era bajo (incidencia anual del 3%) y justificaba retirar la anticoagulación tras 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de tratamiento. Sin embargo, un valor de DASH ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 supuso un riesgo de recurrencia anual del 9,3%, lo que planteaba la necesidad de un tratamiento extendido. La puntuación pronóstica de dicha escala mostró una buena capacidad predictiva (área ROC <span class="elsevierStyleItalic">[Receiver Operating Characteristic]</span>:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,71). Cabe mencionar que se trata de un estudio retrospectivo y en el que se incluyeron mujeres con tratamiento hormonal (en el estudio se catalogó el tratamiento hormonal como un factor de riesgo débil). Posteriormente la escala ha sido validada en dos estudios. El primero de ellos en una cohorte de 827 pacientes, confirmando la validez de la escala, especialmente en los pacientes <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, con un área ROC de 0,72, frente a 0,54 en los pacientes ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En el segundo estudio, con una cohorte retrospectiva de 353 pacientes, se compararon la escala DASH y el modelo predictivo de Vienna, validando la escala, y con una mejor capacidad predictiva de la escala DASH para los pacientes de bajo riesgo de recurrencia que el modelo predictivo de Vienna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo predictivo de Vienna, publicado en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, consiste en un nomograma que estima la probabilidad acumulada de recurrencia mediante un sistema de puntuación. Se realizó un análisis de una cohorte prospectiva de 929 pacientes con un primer episodio de ETV no provocada, con un periodo de seguimiento de 43,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses después de suspender la anticoagulación. De ellos, 176 pacientes recurrieron (160 en forma de ETV no provocada) y las variables asociadas a mayor riesgo de recurrencia fueron el sexo masculino (+60 puntos), la presencia de TVP proximal (+70 puntos), la embolia pulmonar (+90 puntos) y un dímero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D elevado, determinado tras la suspensión de la anticoagulación (con una puntuación variable según el valor del dímero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D), mientras que la TVP distal fueron 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos. El modelo se ha intentado validar en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios. En el primero se valoró con una cohorte prospectiva de 156 pacientes mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, observando que el modelo no discrimina a los pacientes de bajo y alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El segundo estudio, con una cohorte prospectiva de 904 pacientes, objetivó una correcta discriminación (ROC:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,626)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. El tercer estudio, que validó la escala DASH y el modelo predictivo de Vienna, se especifica en el anterior párrafo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, la escala HERDOO2 <span class="elsevierStyleItalic">(Hyperpigmentation, Edema or Redness, D-Dimer, Obesity, Older age)</span> se desarrolló en 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, y se analizaron 646 pacientes con un primer episodio de ETV no provocada. Los pacientes fueron tratados durante un periodo mínimo de 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, con un seguimiento de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Las variables asociadas a mayor riesgo de recurrencia fueron: edad ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, dímero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D elevado (DD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l, determinado durante el tratamiento anticoagulante), signos clínicos de síndrome postrombótico (hiperpigmentación, edema o enrojecimiento) y un IMC ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En los varones con ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 factor o en mujeres con ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores se debería considerar la anticoagulación indefinida. La escala HERDOO2 ha podido ser validada parcialmente mediante el estudio REVERSE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II, publicado en 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, en el que se analizaron los datos de 2.779 pacientes. La validación ha podido producirse solo en las mujeres blancas <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Las que tuvieron puntuaciones HERDOO2 ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 presentaron un bajo riesgo de recurrencia (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%) tras retirarse la anticoagulación. Cabe destacar que la aplicabilidad de la escala está muy limitada a un subgrupo de la población, y que la puntuación total depende de varios signos muy dependientes del observador. Esta escala ha sido la única que ha podido ser validada para poder realizarse sin necesidad de suspender la anticoagulación.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado un ensayo clínico, con 371 pacientes con un primer episodio de EP no provocada, con el objetivo de validar las tres escalas y analizar el impacto de añadir el índice de obstrucción pulmonar. La escala HERDOO2 evidenció un área ROC de 0,61, la escala DASH de 0,60 y el modelo predictivo de Vienna de 0,58. Solo la escala HERDOO2 identificó a los pacientes con bajo riesgo de recurrencia. La adición del índice de obstrucción pulmonar mejoró el área ROC de los diferentes índices entre 0,06 y 0,11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no existe ninguna escala de predicción de riesgo hemorrágico con el tratamiento anticoagulante en los pacientes con ETV. Dada la escasa evidencia de cómo tratar a este grupo de pacientes, la irrupción en los últimos años de la inteligencia artificial, y concretamente el <span class="elsevierStyleItalic">machine learning</span>, basada en registros de ETV con gran cantidad de datos <span class="elsevierStyleItalic">(big data)</span>, puede suponer un gran cambio en la práctica clínica, de tal manera que podría proporcionar al clínico, de forma personalizada, una tasa del riesgo de recurrencia y de hemorragia que le permitiera valorar de manera más rigurosa la decisión de mantener o no la anticoagulación.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, en los pacientes con ETV no provocada no existe una clara evidencia de cuál es el momento óptimo para suspender la anticoagulación. Si bien siempre deberemos valorar el tratamiento extendido, sobre todo en pacientes con ETV recurrente, la evaluación periódica del riesgo de recurrencia y de hemorragia después de los 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de tratamiento será indispensable. Esta difícil valoración ha hecho que se hayan intentado diseñar varias escalas de predicción de riesgo de recurrencia con el objetivo de dar una respuesta algo más sistematizada. Sin embargo, el uso de estas escalas es laborioso, difícil de utilizar en la práctica clínica diaria y con una limitada capacidad predictiva. La valoración del riesgo hemorrágico será decisiva en aquellos casos en que no exista una clara indicación de anticoagulación extendida. En un futuro próximo la inteligencia artificial aplicada de manera personalizada podría ser una útil herramienta para mejorar la toma de decisiones en este grupo de pacientes.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. J.J. López-Núñez ha recibido honorarios por conferencias por parte de BMS, Rovi y Boehringer, así como el pago de gastos de congresos por parte de Bayer y Sanofi. La Dra. P. Sigüenza ha recibido el pago en concepto de gastos de congresos por parte de Sanofi.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC)" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.V. 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Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.
Current Contents/Clinical Medicine, Journal Citation Reports, SCI-Expanded, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, MEDES, PASCAL, SCOPUS, ScienceDirect
Ver másEl factor de impacto mide la media del número de citaciones recibidas en un año por trabajos publicados en la publicación durante los dos años anteriores.
© Clarivate Analytics, Journal Citation Reports 2022
SJR es una prestigiosa métrica basada en la idea de que todas las citaciones no son iguales. SJR usa un algoritmo similar al page rank de Google; es una medida cuantitativa y cualitativa al impacto de una publicación.
Ver másSNIP permite comparar el impacto de revistas de diferentes campos temáticos, corrigiendo las diferencias en la probabilidad de ser citado que existe entre revistas de distintas materias.
Ver másMedicina Clínica sigue las recomendaciones para la preparación, presentación y publicación de trabajos académicos en revistas biomédicas
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