La inercia terapéutica (IT) y el cumplimiento terapéutico (CT) limitan alcanzar los objetivos de control recomendados para los pacientes. Este estudio valora la IT y el CT en pacientes con diabetes mellitus 2 (DM2) en relación al control glucémico, la presión arterial (PA) y el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL), valorando la relación entre IT y CT.
Pacientes y métodoEstudio transversal realizado en atención primaria. Se incluyeron 320 pacientes diabéticos. Se valoró si cumplían los objetivos de control (hemoglobina glucosilada [HbA1c]≤7%, presión arterial [PA]≤130/80mmHg, colesterol LDL≤100mg/dl), si se incurrió en IT (ausencia de modificaciones en el tratamiento en caso de no cumplir los objetivos de control) y el CT (recuento de recetas retiradas de farmacia).
ResultadosUn 66,4% de los pacientes alcanzaron el objetivo de control para la HbA1c, un 43,2% para la PA y un 40,5% para el colesterol LDL. Se incurrió en IT en un 86,4% para el colesterol LDL, en un 76,7% para la PA y en un 40,6% para la HbA1c. El porcentaje de incumplimiento terapéutico fue del 36,1, 37,5 y 32,0% para los antidiabéticos, antihipertensivos e hipolipidemiantes, respectivamente. Los pacientes con mayor edad fueron mejor cumplidores. La IT no se relacionó con el CT. No hubo diferencias según sexo en cuanto al grado de control, la IT, la utilización de fármacos, ni el CT.
ConclusionesLa IT y el CT tienen un papel importante en la no consecución de los objetivos de control en los pacientes diabéticos, especialmente en la PA y los lípidos. El CT no se relaciona con la IT.
Therapeutic inertia (TI) and therapeutic compliance (TC) are 2 important barriers in achieving the therapeutic objectives recommended for patients with diabetes mellitus type 2 (DM2). This study analyzes the TI in patients with DM2 who do not achieve the glycemic, blood pressure (BP) and LDL-cholesterol (c-LDL) control goals, the patients’ TC and the relationship between TI and TC.
Patients and methodsThis is a descriptive study conducted in a Primary Health Care center. We included 320 diabetic patients. Objectives of control were HbA1c≤7%, blood pressure (BP)≤130/80mmHg, c-LDL≤100mg/dl, TI (when the objectives of control were not reached and the professional did not change the treatment) and TC (by counting withdrawals of pharmacy prescriptions).
ResultsThe objectives of control for HbA1c, BP and c-LDL were reached by 66.4, 43.2 and 40.5% of patients, respectively. There was TI in the 86.4% of patients for c-LDL, in 76.7% for BP and in 40.6% for HbA1c. The percentage of therapeutic non-compliance was of 36.1, 37.5 and 32.0% for antidiabetic, antihypertensive and lipid lowering drugs, respectively. Elderly patients were better compliants. TI and TC were not associated. We did not find differences in the level of control, TI, use of drugs and TC by sex.
ConclusionsTI and TC play an important role in the non-consecution of the control objectives in diabetic patients, especially regarding BP and lipids. TC is not related to TI.
Los pacientes afectados de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) presentan entre 2 y 4 veces mayor morbimortalidad cardiovascular que la población general1. El estudio STENO-2 demostró que el tratamiento intensivo y multifactorial de la DM2, en comparación con el tratamiento convencional, reducía el riesgo de macroangiopatía y microangiopatía (en un 53 y 60%, respectivamente), así como la mortalidad cardiovascular en un 59%2.
Aunque existe evidencia sólida sobre la eficacia de los tratamientos para controlar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), a menudo estos se han infrautilizado, hecho que podría explicar el escaso control de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), la presión arterial (PA) y los valores de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) en los pacientes diabéticos3,4.
Entre las causas descritas como barreras para conseguir los objetivos de control recomendados por las guías de práctica clínica destacan: a) la inercia terapéutica (IT)5, entendida como el fallo del médico en la iniciación o intensificación del tratamiento cuando no se consiguen los objetivos de control recomendados, y b) la falta de cumplimiento terapéutico (CT) por parte del paciente respecto a los tratamientos prescritos6.
Diferentes estudios en prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular y en hipertensión arterial (HTA) muestran que los pacientes diabéticos están más perjudicados por la IT que la población general en el tratamiento de los FRCV7,8.
El CT en los pacientes diabéticos es complicado, ya que la frecuente polimedicación y la complejidad de los tratamientos dificultan la adherencia terapéutica9.
Probablemente existe una interrelación entre la IT y el CT, aunque no hay unanimidad sobre el grado de participación de cada uno de estos factores en la no consecución de los objetivos terapéuticos en los pacientes diabéticos10. Además, en nuestro entorno no se han realizado estudios sobre el tema, concretamente en pacientes diabéticos.
Los objetivos de este estudio son: a) analizar la IT en pacientes con DM2 en los que no se han conseguido los objetivos de control glucémico, de PA y/o de colesterol LDL, b) evaluar el CT de los pacientes con DM2, y c) estudiar la relación entre IT y CT.
Pacientes y métodoSe trata de un estudio transversal con recogida de datos retrospectiva realizado entre octubre de 2008 y febrero de 2010 en el Equipo de Atención Primaria de Martorell (Barcelona), un centro que da cobertura a una población de 26.446 habitantes.
Para calcular el tamaño de la muestra, se asumió un 50% de control de los FRCV (máxima indeterminación), un riesgo alfa bilateral del 0,05 con una precisión del 5%, resultando una muestra necesaria de 349 pacientes. Esta se seleccionó aleatoriamente a partir de los 1.657 pacientes diabéticos registrados en el centro.
Se incluyeron pacientes de ambos sexos, con historia clínica abierta en el centro, diagnosticados de DM2 y que dieron su consentimiento informado verbal. Se excluyeron aquellos a los que no fue posible localizar y los que no se consideraban activos en el centro porque no habían acudido en el último año y no retiraban la medicación crónica prescrita.
Se diseñó un formulario específico donde se recogieron datos sociodemográficos del paciente, datos referentes a la diabetes mellitus, a la presencia de FRCV y otras comorbilidades, al tratamiento, datos analíticos, de PA y antropométricos. Estos datos se obtuvieron a partir de la historia clínica informatizada. Se utilizaron los últimos datos registrados en la historia clínica, considerando válidos aquellos obtenidos en el año anterior a la recogida de datos. Además, se completó la información sobre las características sociodemográficas entrevistando a los pacientes telefónicamente.
Variables de estudioVariables del paciente: datos sociodemográficos, de la exploración física (PA e índice de masa corporal en la última visita), parámetros de laboratorio (glucemia basal, HbA1c, triglicéridos, colesterol total y sus fracciones en la última analítica) y presencia de FRCV (HTA, dislipidemia y tabaquismo). Se consideró que un paciente era hipertenso y/o dislipidémico si constaba el diagnóstico en la historia clínica o si tenía pautado tratamiento antihipertensivo o hipolipidemiante. También se registraron las enfermedades cardiovasculares asociadas y la existencia de retinopatía y nefropatía (esta se consideró si existía cualquier grado de proteinuria y/o disminución del filtrado glomerular<60ml/min por 1,73m2 calculado mediante la ecuación de la Modification of Diet in Renal Disease Study [MDRD]).
Variables del médicoEdad, sexo, si era especialista en Medicina de Familia y Comunitaria y si disponía de plaza en propiedad.
Variables farmacológicasClase y subgrupo de tratamientos antidiabéticos, antihipertensivos e hipolipidemiantes prescritos.
Inercia terapéuticaSe valoró si se cumplían los objetivos de control de HbA1c, colesterol LDL y PA según la última analítica y el último registro de PA realizados en el último año. Se consideró buen control los siguientes valores: HbA1c≤7%, colesterol LDL≤100mg/dl y PA≤130/80mmHg. En caso de no cumplir algún objetivo, se revisó la historia clínica para comprobar si se había modificado el tratamiento, bien añadiendo fármacos nuevos, bien aumentando la dosis de los ya prescritos o cambiando de fármaco. Se consideró IT cuando el paciente presentaba mal control de HbA1c, de colesterol LDL o de PA y no se había modificado el tratamiento.
Cumplimiento terapéuticoEl programa de gestión de la historia clínica electrónica, a través del historial farmacoterapéutico del paciente, permite conocer la cantidad de envases retirados de la oficina de farmacia durante el último año. El porcentaje de cumplimiento de cada fármaco se obtuvo del cociente entre el total de dosis retiradas de farmacia en el último año y el total de dosis indicada según historia clínica×100. Se consideró incumplimiento terapéutico cuando este porcentaje fuera inferior al 80%. También se calculó el cumplimiento según familias de fármacos (antidiabéticos, antihipertensivos e hipolipidemiantes).
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas, clínicas, de IT y de CT estratificando por sexo. Las variables categóricas se resumieron como recuento de valores y porcentaje para cada categoría de respuesta, mientras que las variables continuas se describieron como media, mediana, desviación estándar y recuento de valores válidos. Se realizó un análisis bivariante del grado de control de los FRCV (HbA1c, PA, colesterol LDL) y de la IT estratificando por edad y sexo. También se hizo un análisis bivariante entre el CT y la IT, y entre la utilización de fármacos y el CT. Se utilizó la prueba de ji al cuadrado para comparar variables categóricas y la prueba t de Student para comparar variables cuantitativas para muestras independientes. Se construyó un modelo de regresión logística explicativo para evaluar los determinantes de la IT, incluyendo aquellas variables que fueron significativas en el análisis bivariante (aquellas con un valor de p menor de 0,05) y otras variables que aun no siendo estadísticamente significativas se consideraron clínicamente relevantes. Se comenzó por un modelo saturado (incluyendo todas las variables principales) y a partir de este se fueron eliminando las variables no significativas, evaluando los diferentes parámetros del modelo y controlando la aparición de posibles factores de confusión.
ResultadosSe seleccionaron aleatoriamente 349 sujetos del total de pacientes diabéticos registrados en el centro. De estos, 9 habían fallecido, 5 correspondían a pacientes desplazados, 13 no se visitaron en el último año y 2 no aceptaron participar, por lo que finalmente se incluyeron 320 pacientes.
En la tabla 1 se muestran las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes. La media de edad de estos fue de 67,5 años (extremos 37-92). Destaca que las mujeres tenían una edad media mayor, presentaban más años de evolución de la diabetes, mayores niveles de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL), más obesidad, mayor número de fármacos en prescripción crónica, mayor proporción de farmacia gratuita y más visitas al médico de familia en el último año. Los varones presentaban mayor prevalencia de tabaquismo y de antecedentes de cardiopatía isquémica.
Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes
| Sexo | Total (n=320) | p* | ||
| Varones (n=171) | Mujeres (n=149) | Media (DE) | ||
| Media (DE) | Media (DE) | |||
| Edad, años | 66,03 (10,5) | 69,27 (10,7) | 67,54 (10,7) | 0,007 |
| Años de evolución | 9,26 (6,1) | 11,64 (7,4) | 10,37 (6,8) | 0,002 |
| IMC (n=282),kg/m2 | 29,26 (4,1) | 31,62 (5,3) | 30,34 (4,8) | 0,000 |
| PAS (n=303),mmHg | 134,70 (14,1) | 134,60 (15,5) | 134,65 (14,7) | 0,955 |
| PAD (n=303),mmHg | 76,05 (8,4) | 74,31 (9,1) | 75,26 (8,8) | 0,087 |
| Glucemia basal (n=304),mg/dl | 142,66 (41,5) | 143,26 (47,2) | 142,94(44,2) | 0,907 |
| Hemoglobina glucosilada (n=301), % | 6,85 (1,4) | 6,89 (1,5) | 6,87 (1,4) | 0,825 |
| Colesterol total (n=302),mg/dl | 183,35 (39,1) | 188,77 (34,5) | 185,91 (37,0) | 0,204 |
| Colesterol LDL (n=284),mg/dl | 112,12 (33) | 111,63 (30,2) | 111,89 (31,7) | 0,898 |
| Colesterol HDL (n=282),mg/dl | 46,16 (10,6) | 49,90 (11,8) | 47,91 (11,3) | 0,005 |
| Triglicéridos (n=284),mg/dl | 136,77 (92,5) | 134,26 (77,1) | 135,59 (85,5) | 0,805 |
| N.° fármacos prescripción crónica | 6,40 (3,3) | 7,84 (3,5) | 7,07 (3,4) | 0,000 |
| N.° visitas médico último año | 9,34 (5,8) | 11,32 (6,4) | 10,26 (6,1) | 0,004 |
| N.° visitas enfermería último año | 8,90 (8,0) | 9,81 (7,0) | 9,33 (7,5) | 0,281 |
| n (%) | n (%) | n (%) | ||
| Tabaco | ||||
| No fumador | 40 (23,4) | 132 (88,6) | 172 (53,8) | 0,000 |
| Fumador | 43 (25,1) | 4 (2,7) | 47 (14,7) | |
| Ex fumador | 85 (49,7) | 6 (4,0) | 91 (28,4) | |
| No consta | 3 (1,8) | 7 (4,7) | 10 (3,1) | |
| IMC (n=282) | ||||
| ≤25kg/m2 | 20 (13,1) | 8 (6,2) | 28 (9,9) | 0,003 |
| 25-29,9kg/m2 | 71 (46,4) | 43 (33,3) | 114 (40,4) | |
| ≥30kg/m2 | 62 (40,5) | 78 (60,5) | 140 (49,6) | |
| Hipertensión | 138 (80,7) | 123 (82,6) | 261(81,6) | 0,900 |
| Dislipidemia | 136 (79,5) | 112 (75,2) | 248 (77,5) | 0,217 |
| Cardiopatía isquémica | 41 (24,0) | 10 (6,7) | 51 (15,9) | 0,000 |
| Accidente cerebrovascular | 22 (12,9) | 14 (9,4) | 36 (11,3) | 0,377 |
| Enfermedad arterial periférica | 27 (15,8) | 14 (9,4) | 41 (12,8) | 0,096 |
| Retinopatía diabética | 28 (16,4) | 33 (22,1) | 61(19,1) | 0,366 |
| Nefropatía | 53 (31,0) | 43 (28,9) | 96 (30,0) | 0,848 |
| Farmacia gratuita | 123 (71,9) | 128 (85,9) | 251 (78,4) | 0,003 |
aIMC: Colesterol HDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; Colesterol LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
En la tabla 2 se presenta el control glucémico, de la PA y colesterol LDL por sexo y edad. Destaca que el porcentaje de pacientes que consiguieron buen control para la HbA1c (66,4%) fue más elevado que para la PA (43,2%) y para el colesterol LDL (40,5%). No se observaron diferencias en el grado de control según sexo ni edad, excepto para la HbA1c, donde los pacientes con buen control presentaron una media de edad superior (4 años más) que aquellos con mal control. Además, los pacientes con buen control de HbA1c también presentaron de media menos años de evolución de la enfermedad. El 14,6% de los pacientes presentó cifras de buen control de la HbA1c, PA y colesterol LDL.
Grado de control de glucemia, presión arterial y colesterol LDL según sexo y edad
| Sexo | p* | Edad, años | p** | ||
| Varones (n=171) | Mujeres (n=149) | Media (DE) | |||
| HbA1c≤7% (n=301) | |||||
| Sí | 111 (69,4%) | 89 (63,1%) | 0,272 | 69,1 (9,9) | 0,001 |
| No | 49 (30,6%) | 52 (36,9%) | 65,1(11,2) | ||
| PA≤130/80mmHg (n=303) | |||||
| Sí | 73 (44,2%) | 58 (42,0%) | 0,728 | 67,7 (11,0) | 0,785 |
| No | 92 (55,8%) | 80 (58,0%) | 67,4 (10,2) | ||
| Colesterol LDL ≤100mg/dl (n=284) | |||||
| Sí | 63 (41,7%) | 52 (39,1%) | 0,717 | 68,5 (9,8) | 0,286 |
| No | 88 (58,3%) | 81 (60,9%) | 67,2 (10,8) | ||
Colesterol LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; DE: desviación estándar; HbA1c: hemoglobina glucosilada; PA: presión arterial.
En la figura 1 se representa el porcentaje de pacientes con buen y mal control de los 3 parámetros estudiados, y dentro de los mal controlados, aquellos en los que se incurrió en IT. El porcentaje de IT para el colesterol LDL fue el más elevado (86,4%), seguido por la IT para la PA (76,7%) y para la HbA1c (40,6%). En la tabla 3 se presenta el porcentaje de IT según sexo y edad. Se observa que los pacientes en los que se incurrió en IT para la HbA1c y el colesterol LDL tenían una edad media mayor que los pacientes en los que no se incurrió en inercia. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la IT según sexo.
Grado de control e inercia terapéutica para hemoglobina glucosilada (HbA1c), presión arterial (PA) y colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL).
*Porcentaje de inercia terapéutica entre el total de pacientes con el factor de riesgo cardiovascular.
**Porcentaje de inercia terapéutica entre el total de pacientes con mal control para el factor de riesgo cardiovascular.
Inercia terapéutica según edad y sexo
| Sexo | p* | Edad, años | p** | ||
| Varones n (%) | Mujeres n (%) | Media (DE) | |||
| Inercia HbA1c (n=101) | |||||
| Sí | 18 (36,7) | 23 (44,2) | 0,544 | 69,4 (9,8) | 0,001 |
| No | 31 (63,3) | 29 (55,8) | 62,1 (11,1) | ||
| Inercia PA (n=172) | |||||
| Sí | 66 (71,7) | 66 (82,5) | 0,106 | 67,6 (10,3) | 0,593 |
| No | 26 (28,3) | 14 (17,5) | 66,6 (9,8) | ||
| Inercia colesterol LDL (n=169) | |||||
| Sí | 73 (83,0) | 73 (90,1) | 0,187 | 67,8 (11,0) | 0,045 |
| No | 15 (17,0) | 8 (9,9) | 63,0 (8,6) | ||
Colesterol LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; DE: desviación estándar; HbA1c: hemoglobina glucosilada; PA: presión arterial.
En la tabla 4 se relaciona la existencia de IT en función de recibir o no tratamiento para el factor de riesgo, así como con el CT. Se observa que el hecho de no recibir tratamiento se relaciona de manera estadísticamente significativa con la IT para la PA y el colesterol LDL. La IT no resultó significativamente diferente según el grado de cumplimiento en los pacientes tratados.
Relación de la inercia terapéutica con la existencia de tratamiento del factor de riesgo y el cumplimiento terapéutico en pacientes tratados
| Tratamiento para el FR | p* | Cumplimiento terapéutico | p* | |||
| Sí n (%) | No n (%) | Sí n (%) | No n (%) | |||
| Inercia HbA1c (n=101) | ||||||
| Sí | 40 (40,0) | 1 (100,0) | 0,406 | 24 (43,6) | 16 (35,6) | 0,539 |
| No | 60 (60,0) | 0 (0,0) | 31 (56,4) | 29 (64,4) | ||
| Inercia PA (n=172) | ||||||
| Sí | 112 (73,7) | 20 (100,0) | 0,005 | 66 (73,3) | 46 (79,3) | 0,439 |
| No | 40 (26,3) | 0 (0) | 24 (26,7) | 12 (20,7) | ||
| Inercia c-LDL (n=169) | ||||||
| Sí | 73 (76,0) | 73 (100,0) | 0,000 | 47 (78,3) | 26 (81,3) | 0,794 |
| No | 23 (24,0) | 0 (0) | 13 (21,7) | 6 (18,8) | ||
Colesterol LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; FR: factor de riesgo; HbA1c: hemoglobina glucosilada; PA: presión arterial.
En el análisis multivariante de regresión logística (tabla 5) para determinar los factores asociados a IT, se encontró que el aumento de la edad se asociaba a mayor riesgo de IT para la HbA1c. Presentaron un mayor riesgo de IT para la PA las mujeres y que el médico tuviera pocos años de ejercicio profesional. Para el colesterol LDL, no tener diagnóstico de dislipidemia se asoció a mayor riesgo de IT.
Análisis multivariante de regresión logística para identificar predictores de inercia terapéutica en el control de glucemia, presión arterial y colesterol LDL
| ORa | IC 95% | |
| Inercia HbA1c (n=101) | ||
| Edad | 1,07 | 1,02-1,11 |
| Inercia PA (n=172) | ||
| Sexo femenino | 2,06 | 1,00-4,27 |
| Años de ejercicio profesional | 0,96 | 0,92-0,99 |
| Inercia LDL (n=169) | ||
| Edad | 1,05 | 1,01-1,10 |
| No tener diagnóstico de dislipidemia | 8,41 | 1,07-66,07 |
Colesterol LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HbA1c: hemoglobina glucosilada; ORa: odds ratio ajustada; PA: presión arterial.
Variables introducidas en el modelo: edad, sexo, farmacia gratuita, cumplimiento autocomunicado, número de visitas al médico y a enfermería, número de fármacos en prescripción crónica, realización de autocontroles, tipo de tratamiento para diabetes mellitus, índice de masa corporal, antecedentes de toma de hipolipidemiantes (para los modelos de HbA1c y PA), de antihipertensivos (para los modelos de HbA1c y colesterol LDL), de antiagregantes, de anticoagulantes, años de evolución de la diabetes mellitus, situación laboral, diagnóstico de hipertensión arterial, diagnóstico de dislipemia, insuficiencia renal, cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral, enfermedad vascular periférica, retinopatía diabética, amputación, nefropatía, enfermedad psiquiátrica, variables del médico.
En la figura 2 se representa la utilización de fármacos por familias y subgrupos según sexo, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas. Se observa que los fármacos más utilizados fueron los antidiabéticos (95,3%) y, dentro de estos, la metformina fue el más utilizado (76,4%), seguido de las sulfonilureas (43,6%). Un 24,9% de los pacientes con tratamiento antidiabético recibía insulinoterapia. Un 80,3% de los pacientes recibía tratamiento antihipertensivo, siendo los fármacos más utilizados los diuréticos (64,2%) y los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) (51,0%). El 62,8% de los pacientes recibían tratamiento hipolipidemiante, siendo las estatinas el fármaco más utilizado (95,5%).
Utilización de fármacos según sexo.
*Porcentajes calculados sobre el total de pacientes que utilizan cada una de las familias de fármacos (antidiabéticos, antihipertensivos, hipolipidemiantes).
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina de tipo II; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina.
El grado de incumplimiento terapéutico por fármacos según el sexo se muestra en la figura 3. El porcentaje de pacientes que retiraron de farmacia menos del 80,0% de las dosis prescritas de antidiabéticos, antihipertensivos e hipolipidemiantes fue del 36,1, 37,5 y 32,0%, respectivamente. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el CT según el sexo, aunque sí según la edad: los pacientes cumplidores en la toma de metformina, sulfonilureas, meglitinidas e IECA presentaron una media de edad mayor que los no cumplidores (tabla 6).
Relación entre incumplimiento terapéutico y edad media de los pacientes
| Incumplimiento terapéuticoa | p* | ||
| Sí | No | ||
| Edad media (DE), años | Edad media (DE), años | ||
| Antidiabéticos (n=305) | 64,4 (11,2) | 69,9 (9,9) | 0,000 |
| Metformina (n=231) | 63,6 (11,6) | 67,6 (9,5) | 0,004 |
| Sulfonilureas (n=131) | 64,6 (10,0) | 68,5 (10,0) | 0,045 |
| Meglitinidas (n=34) | 53,0 (8,7) | 68,6 (10,1) | 0,001 |
| Insulina (n=71) | 66,7 (15,2) | 68,6 (10,1) | 0,753 |
| Antihipertensivos (n=253) | 67,4 (10,0) | 70,2 (9,5) | 0,028 |
| Diuréticos (n=161) | 67,8 (10,7) | 71,2 (9,5) | 0,057 |
| IECA (n=128) | 64,9 (10,2) | 70,4 (10,3) | 0,009 |
| Calcioantagonistas (n=79) | 66,7 (10,4) | 70,5 (9,6) | 0,147 |
| ARA-II (n=93) | 69,3 (8,6) | 69,2 (9,1) | 0,956 |
| Betabloqueantes (n=47) | 64,5 (10,3) | 69,3 (10,4) | 0,186 |
| Alfabloqueantes (n=26) | 73,4 (8,7) | 67,6 (8,9) | 0,150 |
| Hipolipidemiantes (n=197) | 67,3 (11,5) | 68,6 (8,8) | 0,419 |
| Estatinas (n=187) | 67,3 (11,5) | 69,0 (8,8) | 0,287 |
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina de tipo II; DE: desviación estándar; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
Este estudio pretende valorar la IT y el CT en pacientes con DM2 atendidos en el ámbito de la atención primaria, en relación a su control glucémico, de PA y de colesterol LDL, así como valorar la relación entre IT y CT.
Respecto al grado de control glucémico, alcanzaron los objetivos de HbA1c≤7% un 66,4% de los pacientes. Estos resultados son superiores a los publicados en otros estudios realizados en nuestro país, donde los porcentajes de buen control oscilan entre el 54,8 y 59,0%4,11. El mayor grado de control observado no creemos que pueda explicarse por la edad de los pacientes, ya que fue similar a la de los estudios comentados, ni por los años de evolución de la enfermedad, ya que precisamente los pacientes de nuestro estudio presentaban una evolución más larga. Una posible explicación sería el mayor uso de fármacos observado en este estudio: un 95,3% de los pacientes recibían tratamiento antidiabético y un 23,8% estaba insulinizado, mientras que en los estudios citados la proporción de pacientes tratados farmacológicamente oscila entre un 78,0 y 83,0%, y alrededor de un 15,0% de los pacientes recibieron tratamiento con insulina.
El control de la PA fue escaso (43,2%), aunque superior al observado en otro estudio (25,0%)11. Sin embargo, si el objetivo se hubiera fijado en cifras≤140/90mmHg, un 75,2% de los pacientes lo habrían alcanzado, siendo superior al 65,0% observado en otro estudio realizado en población española, con el mismo criterio de control de PA4. En general, parece que ser diabético condiciona un peor control de la PA, aunque no está claro si es debido a que el objetivo de control es más exigente, a la menor agresividad en la intensificación de los tratamientos, al escaso uso de diuréticos por precaución a inducir resistencia a la insulina o a la mayor prevalencia de HTA refractaria12.
El control lipídico fue el objetivo que se consiguió en menor número de pacientes (40,5%), a pesar de ser el predictor más potente de riesgo cardiovascular en el paciente diabético13, y siendo, además, un objetivo fácilmente alcanzable con los fármacos actualmente disponibles. De todas formas, la consecución de este objetivo fue similar al porcentaje descrito en un estudio realizado en nuestro entorno (40,6%)11.
Al presentar los resultados de IT y poder hacer comparaciones con otros estudios, es importante tener en cuenta si su definición está referida al porcentaje de pacientes con mal control del FRCV (como la utilizada en nuestro estudio) o al total de pacientes con el FRCV.
Nuestros pacientes presentaban alto grado de IT, siendo mucho más importante para la PA y colesterol LDL. El estudio de Grant et al.14 también encontró que se incurría en más IT para el colesterol LDL y para la PA que para la HbA1c (aunque consideraron como objetivo de buen control un valor de HbA1c inferior al 8,0%).
Para el control glucémico se incurrió en IT en el 40,6% de los pacientes, siendo estos de mayor edad que en los que no se incurrió en IT. El grado de IT detectado para la HbAlc es discretamente más elevado al publicado en otros estudios realizados en nuestro país (33,2%)15.
Teniendo en cuenta que los pacientes de este estudio presentaron mayor grado de control que el publicado por otros trabajos y que la media de edad de nuestra muestra es elevada, se podría pensar que una gran parte de la IT detectada se ha producido en los pacientes más frágiles por su edad y con otras enfermedades asociadas. La edad se ha descrito como un factor importante para incurrir en IT16, probablemente por el miedo a posibles efectos adversos de los fármacos y el riesgo de hipoglucemias. Según algunos autores, los pacientes mayores de 80 años deberían excluirse en la valoración de la IT17.
En diferentes estudios que valoran la IT en población hipertensa8,12 se aprecia que los pacientes diabéticos presentan menor intensificación de tratamientos. Una posible explicación sería que los objetivos de control más exigentes podrían ser percibidos por el médico como inasequibles. En nuestro estudio se incurrió en IT para el control de PA en un 76,7% de los pacientes. Esta cifra es superior a la publicada por un estudio realizado en nuestro entorno (65,1%)18, donde se valora la IT para la PA tanto en pacientes diabéticos como en no diabéticos, y mucho más elevada que la observada en un estudio norteamericano realizado en población diabética (34,9%)19. Probablemente la confusión generada por la falta de acuerdo en las cifras de control de PA para pacientes diabéticos recomendadas en las recientes guías de práctica clínica haya desempeñado un papel importante en estas cifras de IT.
El mayor grado de IT se dio para el control del colesterol LDL (86,4%). Esta inercia se produjo especialmente en pacientes que, a pesar de no cumplir el objetivo de control, no se les inició tratamiento farmacológico, aunque también en los pacientes en los que no se intensificó el tratamiento. Algunos estudios realizados en pacientes con alto riesgo cardiovascular han observado que los diabéticos tienen menos probabilidades de que se les intensifique el tratamiento hipolipidemiante20.
El sexo femenino está descrito como otro factor de IT21. En este estudio hemos observado una tendencia a una mayor IT en las mujeres, aunque en los modelos multivariados sólo se encuentra que es un factor predictivo en el caso de la PA.
En este trabajo se ha detectado un porcentaje no despreciable de pacientes afectados de inercia clínica. Se trata de pacientes a los que no se les han realizado ciertas determinaciones y exploraciones complementarias recomendadas en el seguimiento del paciente con DM. Un 6% de los pacientes no tienen ninguna determinación de la HbA1c en el último año, un 11,3% no tienen una determinación de colesterol LDL y en un 5% no hay registradas cifras de PA, a pesar de ser pacientes visitados en el último año y que retiran la medicación de forma habitual.
En nuestro estudio existe una elevada utilización de fármacos antidiabéticos, así como un porcentaje de pacientes tratados con insulina mucho más elevado que en otros estudios realizados en atención primaria, donde los porcentajes oscilan en torno al 15,0%4,11. Esto probablemente podría deberse a la reciente introducción en el mercado de insulinas basales, más fáciles de manejar por los profesionales que trabajan en el ámbito de la atención primaria, así como a la política de incentivos de dirección por objetivos, ligados al porcentaje de pacientes con buen control de HbA1c, que se aplican en el Institut Català de la Salut.
La utilización de fármacos antihipertensivos es elevada y a diferencia de otros estudios, los más utilizados han sido los diuréticos, solos o asociados a otros fármacos. También se observa una elevada utilización de estatinas (76,6% de los pacientes dislipidémicos), siendo estas cifras más altas que las publicadas en un estudio realizado en nuestro país (59,2%)22. Destaca el elevado porcentaje de incumplimiento en la toma de fibratos por parte de las mujeres (60,0%), aunque este resultado es poco representativo ya que solo 5 mujeres estaban en tratamiento con fibratos.
A diferencia de lo que se ha descrito en otros trabajos23, donde las mujeres suelen presentar peor control de los FRCV y menor utilización de tratamientos farmacológicos, en este estudio no se han hallado diferencias respecto al sexo ni en el grado de control ni en la utilización de fármacos.
Medir la adherencia al tratamiento presenta dificultades, ya que no hay un método ideal que se pueda generalizar en la práctica clínica. La historia clínica informatizada y la prescripción electrónica permiten al profesional conocer con certeza el número de recetas retiradas de cada uno de los fármacos prescritos. Con este método se puede conocer si el paciente retira la medicación de forma correcta, y aunque no permite saber si el paciente toma la medicación una vez retirada, sí pueden detectarse los manifiestos incumplidores24. El recuento de recetas retiradas de farmacia puede considerarse equivalente a la ratio de posesión de medicación, un método validado y utilizado en múltiples estudios en otros países6,25,26. A diferencia de otros procedimientos, como los tests de cumplimiento autocomunicado, el recuento de comprimidos o la abertura de monitores electrónicos, el recuento de recetas retiradas tiene la ventaja de que el paciente desconoce que está siendo evaluado. En nuestro país, debido a la introducción reciente de la prescripción electrónica, todavía no se han realizado estudios que valoren el CT por registro de medicamentos dispensados.
El incumplimiento detectado para fármacos antidiabéticos, antihipertensivos e hipolipidemiantes fue de aproximadamente el 35,0%. En un metaanálisis que valora el cumplimiento de estas familias de fármacos en diabéticos, las cifras de incumplimiento encontradas son: 42,0% para los antidiabéticos, 36,0% para los antihipertensivos y 49,0% para los hipolipidemiantes25.
Tal y como se observa en otros estudios, también hemos encontrado que los pacientes de mayor edad presentan mejor cumplimiento que los pacientes jóvenes6,26. En cambio, no hemos observado diferencias de cumplimiento respecto al sexo, contrastando con los resultados de otros estudios donde se encuentra que las mujeres son mejores cumplidoras27.
A pesar de que otros estudios encuentran una interrelación entre la IT y el CT, sugiriendo que es más fácil incurrir en inercia en aquellos pacientes en que se sospecha falta de cumplimiento de los tratamientos prescritos28, no hemos observado en nuestro estudio una relación entre la IT y el CT: se incurre en inercia independientemente del grado de cumplimiento del paciente. En esta línea, hay trabajos que avalan que el profesional que incurre en inercia no se cuestiona cuál es el grado de cumplimiento del paciente29.
Una de las limitaciones de este estudio es no haber podido calcular el cumplimiento para algunas familias de fármacos, ya sea por su reciente introducción en el mercado (gliptinas) o su escasa utilización (inhibidores de la alfaglucosidasa, glitazonas e hipolipidemiantes diferentes a las estatinas). Así mismo, el cumplimiento para la insulina ha sido difícil de valorar y analizar, ya que en cada receta hay un elevado número de unidades y a veces los pacientes desechan bolígrafos inacabados ya que las dosis residuales no son suficientes para su pauta.
En este estudio hemos detectado un alto grado de IT en los pacientes diabéticos, sobre todo para la PA y el colesterol LDL. Así mismo, se aprecia un porcentaje elevado de pacientes con mal cumplimiento de los tratamientos farmacológicos, especialmente entre los más jóvenes.
Actualmente, podemos disponer del recuento de recetas retiradas de la farmacia, una herramienta muy útil para detectar aquellos pacientes incumplidores y poder profundizar en las causas del incumplimiento. Se requiere más investigación sobre la IT del profesional en nuestro medio para poder detectar cuáles son las causas que favorecen la falta de seguimiento de las recomendaciones de las guías de práctica clínica y así poder realizar intervenciones para conseguir una práctica clínica de calidad y basada en la evidencia científica.
FinanciaciónEste estudio ha sido financiado en parte por una Beca concedida a Flora López Simarro para la capacitación en investigación y realización del doctorado en Atención Primaria del IDIAP Jordi Gol e Institut Català de la Salut, correspondiente a la convocatoria 2007.
Conflicto de interésLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Han facilitado la realización del trabajo: Angel Jover, Beatriz Arizaga, Jordi Martínez, Sonia Sarret, Jesús Almeda, M. Jesús Garcia, M. Jesús Claramunt.
Han colaborado incluyendo pacientes: Carme Aragó, Teresa Badía, Marina Balanzó, Marta Caussignac, Gemma Comerma, Lluis Esteve, M. Isabel Fuentes, Juan Fortea, Francisco García, Sonia Granado, Belén Henares, Sonia Hernaiz, Carmen Jiménez, Susana Migueles, Javier Molinero, Pilar Oriol, Anna Perarnau, Cristina Requesens, Elisabet Riera, Josep Rubio, Daniel Salvador, Karina Sallarés, Kamal Suliman.
