Innovación en la Unión Europea (UE-15) sobre la coordinación entre atención primaria y especializada

Gérvas, Juan; Rico, Ana
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en los que los propios m&#233;dicos tienen un papel central<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la carencia de soluciones universales obliga a la innovaci&#243;n en el sistema sanitario<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8</span>&#46; En este texto exploraremos dicha innovaci&#243;n en torno a la coordinaci&#243;n en los 15 pa&#237;ses integrantes de la Uni&#243;n Europea antes de mayo de 2004 &#40;UE-15&#41;&#44; es decir&#44; Alemania&#44; Austria&#44; B&#233;lgica&#44; Dinamarca&#44; Espa&#241;a&#44; Finlandia&#44; Francia&#44; Grecia&#44; Irlanda&#44; Italia&#44; Luxemburgo&#44; los Pa&#237;ses Bajos&#44; Portugal&#44; el Reino Unido y Suecia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De la necesidad creciente de la coordinaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La coordinaci&#243;n entre niveles es fundamental para asegurar la continuidad de cuidados y el uso apropiado de los recursos sanitarios&#46; En la pr&#225;ctica&#44; la coordinaci&#243;n ha sido y es muy dif&#237;cil&#44; y la innovaci&#243;n surge con frecuencia desde la base&#44; desde los m&#233;dicos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">5-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La coordinaci&#243;n es cada vez m&#225;s necesaria por&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> el cambio del perfil epidemiol&#243;gico de enfermedades agudas &#40;episodios de corta duraci&#243;n&#44; en un solo nivel&#41; a enfermedades cr&#243;nicas &#40;episodios de larga duraci&#243;n&#44; en varios niveles de atenci&#243;n&#44; que derivan de o se mezclan con problemas sociales&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el aumento de la comorbilidad &#40;por mayor cronicidad&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el mayor relieve que se da al control del gasto sanitario&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> las posibilidades y los problemas de las nuevas tecnolog&#237;as&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> el desarrollo espont&#225;neo&#44; m&#225;s o menos informal o virtual&#44; de redes de profesionales y de organizaciones&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> la necesidad de garantizar la continuidad&#44; especialmente para mantener la unidad de criterio ante alternativas de gran incertidumbre&#59; <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> la creciente y persistente desigualdad social en el acceso al especialista&#44; a favor de las clases altas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">h&#41;</span> la presi&#243;n social en favor de un uso m&#225;s libre de los distintos niveles y de la &#171;segunda opini&#243;n&#187;&#44; e <span class="elsevierStyleItalic">i&#41;</span> la b&#250;squeda de la optimizaci&#243;n en mucho de lo hecho en atenci&#243;n primaria&#44; que s&#243;lo se materializa mediante la coordinaci&#243;n eficiente con el nivel hospitalario &#40;p&#46; ej&#46;&#44; respecto a las hospitalizaciones evitables&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De la necesidad de definir la coordinaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Al hablar de coordinaci&#243;n&#44; es preciso definir al menos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#191;A qui&#233;n beneficia la coordinaci&#243;n&#63; Aunque el primer beneficiario de la coordinaci&#243;n es el paciente&#44; al dar respuesta r&#225;pida&#44; adecuada y en lugar oportuno a sus necesidades de salud&#44; si se pretende una coordinaci&#243;n de calidad y sostenida&#44; todos los actores deber&#237;an encontrar un beneficio&#44; aunque fuera marginal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#191;Qui&#233;n deber&#237;a coordinar&#63; En principio&#44; el m&#233;dico de primaria&#44; por su polivalencia y sus vastos conocimientos cient&#237;ficos&#44; sociales y comunitarios&#44; lo que le permite coordinar a nivel micro &#40;el problema concreto del paciente&#41; y meso &#40;el conjunto de pacientes o de problemas&#41;&#46; Pero hay otras opciones&#44; seg&#250;n las circunstancias&#44; con oportunidades para enfermeras y trabajadores sociales&#44; siempre que est&#233;n capacitados y tengan una actitud generalista&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#191;Qu&#233; niveles se deber&#237;a coordinar&#63; Seg&#250;n los problemas a resolver&#44; puede necesitarse coordinaci&#243;n horizontal &#40;entre grupos y equipos&#44; e intragrupos cuando son multidisciplinarios&#41;&#44; vertical &#40;entre niveles sanitarios&#41; e intersectorial &#40;&#225;mbitos sanitarios&#44; sociales&#44; educativos&#44; jur&#237;dicos y otros&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las ventajas de los m&#233;dicos para la coordinaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">En los sistemas sanitarios la ventaja de los m&#233;dicos es que s&#243;lo los pares pueden juzgar con cierta facilidad su labor&#44; dif&#237;cil de valorar por gerentes y pacientes<span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span>&#46; Adem&#225;s&#44; los m&#233;dicos tienen&#44; como profesi&#243;n&#44; un conjunto de caracter&#237;sticas que facilitan la cooperaci&#243;n informal o virtual&#58;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">&#173; La reputaci&#243;n profesional y cient&#237;fica es muy apreciada&#44; y la informaci&#243;n al respecto se transmite entre los m&#233;dicos r&#225;pidamente y a bajo coste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La gran socializaci&#243;n impl&#237;cita en la larga etapa formativa lleva a compartir un conjunto de valores profesionales&#44; cient&#237;ficos y &#233;ticos que homogeneizan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los m&#233;dicos interaccionan frecuentemente&#44; tanto en el trabajo cl&#237;nico como en otras actividades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El trabajo m&#233;dico es de alto riesgo&#44; en el sentido de que supone aceptar situaciones de gran incertidumbre&#44; con imperiosa necesidad en la toma de decisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La presi&#243;n para lograr la contenci&#243;n de costes mediante la restricci&#243;n de prestaciones&#44; con el riesgo de reclamaciones judiciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La interdependencia entre m&#233;dicos&#44; que ha aumentado con el manejo de pacientes cr&#243;nicos y con la comorbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El establecimiento espont&#225;neo de la confianza entre colegas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las dificultades de los m&#233;dicos para lograr la coordinaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo m&#233;dico plantea dificultades espec&#237;ficas para la coordinaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La asimetr&#237;a de la informaci&#243;n&#44; ya citada&#44; que dificulta medir la actividad y el resultado en los pacientes concretos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El inter&#233;s cl&#237;nico prioritario&#44; centrado en los problemas de salud de los pacientes individuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La resistencia a la entrada de otros profesionales como protagonistas del cambio o de la coordinaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La existencia de sistemas de atribuci&#243;n informal de poder&#44; que se concede a aquellos que aceptan tareas m&#225;s complejas y de mayor incertidumbre&#44; caracter&#237;sticas que se atribuyen habitualmente a los especialistas&#46; Es importante ser conscientes de la existencia de una atenci&#243;n primaria &#171;d&#233;bil&#187; &#40;de escasos prestigio y reputaci&#243;n&#44; con escasa implantaci&#243;n en la universidad&#41; en Espa&#241;a y otros pa&#237;ses de la UE-15<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La mayor presi&#243;n de los grupos organizados&#44; que son el colectivo m&#233;dico como tal &#40;colegios de m&#233;dicos&#44; por ejemplo&#41; y las organizaciones profesionales y cient&#237;ficas &#40;entre ellas&#44; tienen el poder las que cuentan con m&#225;s medios&#44; conocimientos acotados y reconocimiento social&#59; es decir&#44; habitualmente las de los especialistas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La organizaci&#243;n de los servicios sanitarios&#44; que en Espa&#241;a no ha logrado dar a los especialistas un papel de consultores&#46; En todo el mundo se echa en falta la definici&#243;n clara del papel del especialista en lo que respecta a su situaci&#243;n para resolver efectivamente problemas de salud<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La carencia de conocimiento emp&#237;rico acerca de la mejor forma de remunerar a los m&#233;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los problemas para descentralizar la jerarqu&#237;a &#40;descentralizaci&#243;n de la gesti&#243;n y de los presupuestos&#41; y las tareas &#40;descentralizaci&#243;n de la carga de trabajo&#41;&#44; pues ello implica la redistribuci&#243;n del poder y&#44; a veces&#44; aceptar riesgos financieros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Las carencias respecto al desarrollo de una pol&#237;tica y una gesti&#243;n basadas en pruebas&#46; Por ejemplo&#44; falta experimentaci&#243;n e innovaci&#243;n que permitan elegir una forma de coordinaci&#243;n basada en la demostraci&#243;n de la mejora de la salud de los pacientes y de la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La defectuosa formaci&#243;n del pregrado&#44; dominada acad&#233;micamente por los especialistas y excesivamente centrada en los hospitales&#44; en enfermedades infrecuentes&#44; en una atenci&#243;n epis&#243;dica y en el modelo cient&#237;fico biol&#243;gico y jer&#225;rquico propio de dicho entorno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La multiplicidad de asociaciones profesionales y cient&#237;ficas de los m&#233;dicos&#44; con puntos de vista diferentes&#44; a veces incompatibles&#44; lo que dificulta la unidad de acci&#243;n&#46; Esta cuesti&#243;n es importante en pa&#237;ses como Espa&#241;a&#44; Francia e Italia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los varios intentos de innovaci&#243;n respecto a la coordinaci&#243;n en la UE-15</p><p class="elsevierStylePara">Hay experiencias m&#250;ltiples de innovaci&#243;n en coordinaci&#243;n entre niveles en la UE-15<span class="elsevierStyleSup">5-12</span>&#46; Se pueden agrupar en las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Con mecanismos de mercado&#46; El ejemplo mejor conocido es el de los m&#233;dicos generales ingleses <span class="elsevierStyleItalic">fundholders</span>&#44; con un presupuesto cerrado y un cambio en el entramado legal para eliminar las restricciones respecto a sus tareas&#46; El m&#233;dico se convirti&#243; en comprador de servicios&#44; sin perder su condici&#243;n de proveedor&#46; La experiencia termin&#243; al llegar al poder los laboristas&#44; en 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Con mecanismos jer&#225;rquicos&#46; La iniciativa m&#225;s difundida es la de Italia&#44; donde se atribuy&#243; a los m&#233;dicos generales responsabilidades respecto a los servicios sociales&#46; La coordinaci&#243;n se busc&#243; mediante el establecimiento de un listado ampl&#237;simo de situaciones cl&#237;nicas y sociales con protocolos definidos de actuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Con redes&#46; Destaca la iniciativa inglesa de los Primary Care Groups&#44; iniciada en 1997 por los laboristas&#44; donde se agrupan varios centros de salud con el objetivo de ofrecer todos los servicios sanitarios y sociales a la poblaci&#243;n&#46; Se promueve el poder de coordinaci&#243;n de las redes de m&#233;dicos generales locales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De la innovaci&#243;n espa&#241;ola en torno a la coordinaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a ha habido y hay m&#250;ltiples experiencias de innovaci&#243;n en la coordinaci&#243;n de la atenci&#243;n entre niveles y entre sectores&#44; que s&#243;lo se se&#241;alar&#225;n&#44; pues el objetivo de este trabajo es analizar el conjunto de la experiencia europea como fuente de ideas&#46; La experiencia espa&#241;ola es variada&#44; pero ha tenido poca difusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Cabe mencionar la experiencia canaria&#44; de la Unidad de Medicina de Familia en el Hospital Universitario de La Laguna &#40;Santa Cruz de Tenerife&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; as&#237; como las experiencias catalanas del Centro de Salud G&#242;tic<span class="elsevierStyleSup">18</span> y del Centro de Salud de la Barceloneta<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; las entidades de base asociativa<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; la experiencia en Gerona de la Fundaci&#243; Hospital de Figueres y otras&#44; como la integraci&#243;n de la gesti&#243;n de servicios de un mismo territorio<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Y las experiencias madrile&#241;as&#44; entre m&#233;dicos de primaria e internistas hospitalarios&#44; y entre aqu&#233;llos y oftalm&#243;logos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; acerca de algo tan simple como acuerdos sobre las abreviaturas en los informes de interconsulta&#41;&#46; Cabe se&#241;alar tambi&#233;n la incorporaci&#243;n del m&#233;dico de familia al servicio de urgencias<span class="elsevierStyleSup">21</span> y&#44; por &#250;ltimo&#44; la experiencia m&#250;ltiple en torno a la &#171;consulta &#250;nica&#187;&#44; con sus pros y sus contras<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La innovaci&#243;n en coordinaci&#243;n en atenci&#243;n primaria busca complementar y mejorar las experiencias innovadoras de iniciativa hospitalaria &#40;generalmente con objetivos concretos y presupuestos costosos&#41; y suelen ser de presupuestos m&#225;s ajustados y objetivos m&#225;s amplios&#59; por ejemplo&#44; las experiencias canaria y danesa&#44; que han llevado a los hospitales a m&#233;dicos generales con trabajo a tiempo completo o parcial &#40;para asesorar en la mejora de la coordinaci&#243;n que facilite la continuidad de cuidados&#41;<span class="elsevierStyleSup">17&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sobre c&#243;mo introducir la innovaci&#243;n en coordinaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Los pol&#237;ticos no suelen buscar el cambio y parece que las mejoras en la coordinaci&#243;n no son una prioridad en la pol&#237;tica sanitaria&#46; Para que lo fueran se necesitar&#237;a&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Negociar para demostrar la necesidad de la innovaci&#243;n&#46; Hay que evitar la cultura del enfrentamiento y de la queja&#46; A los pol&#237;ticos les conviene conocer el aumento actual de los costes directos e indirectos&#44; tangibles e intangibles&#44; asociados a la fragmentaci&#243;n de la atenci&#243;n&#44; que es consecuencia del aumento de la morbilidad cr&#243;nica y de la comorbilidad&#46; Todo ello asegura la mejora del voto para el pol&#237;tico que disminuya la fragmentaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Demostrar las posibilidades de los m&#233;dicos de primaria&#44; su gran capacidad de decisi&#243;n con escaso consumo de recursos&#44; el aumento de la satisfacci&#243;n de los pacientes y el ahorro en costes sanitarios asociados a la atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Aceptar la innovaci&#243;n propuesta por los pol&#237;ticos&#44; para emplear su fuerza en provecho de una atenci&#243;n primaria &#171;fuerte&#187;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Delegar con autoridad&#44; manteniendo las tareas directivas de coordinaci&#243;n&#44; control y motivaci&#243;n&#46; Para delegar hay que reducir el esp&#237;ritu corporativista&#44; ceder o compartir monopolios formales y &#171;aceptar&#187; a otros profesionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Marcar objetivos&#44; metas y sistemas de medida&#46; Se precisa un sistema de informaci&#243;n que d&#233; soporte a las decisiones cl&#237;nicas y gerenciales&#44; a la investigaci&#243;n y a la docencia&#44; que est&#233; dise&#241;ado adecuadamente para garantizar la confidencialidad y el secreto profesional&#44; al tiempo que asegure la informaci&#243;n necesaria para valorar el cumplimiento de los objetivos&#46; Tal sistema no es la norma&#44; al menos en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Exigir formaci&#243;n y pr&#225;ctica de excelencia a los gerentes&#44; pues de su trabajo depende en mucho la reputaci&#243;n de los m&#233;dicos cl&#237;nicos&#46; La gesti&#243;n deber&#237;a pasar de la gesti&#243;n de lo complementario a la gesti&#243;n de lo esencial<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Es importante profesionalizar la gesti&#243;n y&#44; en general&#44; hay que acercar la gesti&#243;n a la cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Definir mejor lo que precisan los pacientes y sus m&#233;dicos de otros profesionales&#46; Cabe tambi&#233;n exigir la presencia de trabajadores que ayuden en el d&#237;a a d&#237;a&#44; como auxiliares de consulta m&#233;dica y personal administrativo polivalente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Conseguir m&#225;s presupuesto para el sistema sanitario en general&#44; para la atenci&#243;n primaria en particular y para la innovaci&#243;n en especial&#46; El presupuesto actual para la atenci&#243;n primaria espa&#241;ola es escaso y deber&#237;a aumentar<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; A su vez&#44; la coordinaci&#243;n deber&#237;a contar con presupuesto suficiente&#46; La innovaci&#243;n puede ser actividad voluntaria y muy experimental&#44; pero s&#243;lo en un primer momento&#44; hasta evaluarla&#46; En su evaluaci&#243;n ayuda la comparaci&#243;n internacional<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La difusi&#243;n e implantaci&#243;n de la innovaci&#243;n apropiadamente evaluada es tarea clave de los m&#233;dicos y de sus asociaciones profesionales y cient&#237;ficas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Exigir que las autoridades cumplan sus funciones&#44; entre las que est&#225;n el apoyo a la investigaci&#243;n&#44; a la difusi&#243;n de la innovaci&#243;n y el reconocimiento e implantaci&#243;n de la innovaci&#243;n contrastada y &#250;til&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Elaborar una estrategia en que se definan objetivos y medios&#44; que cuente con el amplio respaldo de todas las asociaciones profesionales y cient&#237;ficas&#46; Es importante ofrecer unidad de acci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Lograr la progresiva integraci&#243;n de los funcionarios y pol&#237;ticos en el sistema sanitario general&#46; Se trata de enfrentar en la pr&#225;ctica a quienes deciden con las consecuencias de sus decisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Reivindicar un &#225;mbito acad&#233;mico&#44; la existencia independiente y aut&#243;noma de la medicina general&#47;de familia y de la atenci&#243;n primaria en la universidad&#46; Se trata de hacer normal en Espa&#241;a lo que es normal desde hace medio siglo en&#44; por ejemplo&#44; los Pa&#237;ses Bajos y el Reino Unido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sobre c&#243;mo incentivar la innovaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La innovaci&#243;n tiene ventajas&#44; pero tambi&#233;n riesgos&#46; La innovaci&#243;n exige cambios&#44; lo que se traduce en inseguridad y resistencia a ellos&#46; Para fomentar la innovaci&#243;n se precisar&#237;a&#58;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Incrementar la autonom&#237;a de los m&#233;dicos&#46; Autonom&#237;a significa capacidad de decisi&#243;n&#44; capacidad de manejo y asignaci&#243;n de presupuestos&#44; y capacidad de asignaci&#243;n de tareas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Dar prestigio a la innovaci&#243;n y a su difusi&#243;n&#46; Habr&#237;a que a&#241;adir a los premios y est&#237;mulos a la innovaci&#243;n los correspondientes a la difusi&#243;n&#44; que se considera err&#243;neamente una tarea elemental&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Introducir incentivos econ&#243;micos y de reputaci&#243;n ligados a la calidad&#46; Se trata de aumentar la eficiencia del sistema sanitario&#44; no de disminuir costes &#40;aunque esto puede lograrse como consecuencia del mejor trabajo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Unir innovaci&#243;n a creatividad y trabajo cl&#237;nico de calidad&#44; de forma que se deleguen tareas concretas&#44; sistem&#225;ticas y&#47;o burocr&#225;ticas&#46; La delegaci&#243;n deber&#237;a acompa&#241;arse de la participaci&#243;n en los beneficios de la reputaci&#243;n &#40;dar prestigio a las tareas delegadas y a los profesionales que las aceptan&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Introducir imaginaci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; la innovaci&#243;n podr&#237;a difundirse a muy bajo coste si el acuerdo entre comunidades aut&#243;nomas permitiera el intercambio de personal con experiencia en innovaci&#243;n con &#233;xito &#40;los conocidos como &#171;paracaidistas&#187;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sobre la priorizaci&#243;n del cambio y de la innovaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La innovaci&#243;n en la coordinaci&#243;n entre niveles exige cambios m&#250;ltiples en el sistema sanitario&#44; y no todos son posibles&#44; al menos a corto plazo&#46; En Espa&#241;a&#44; dada la actual situaci&#243;n&#44; podr&#237;a ser prudente plantear como objetivos a corto plazo los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El cambio del modelo de receta&#46; Se precisa de forma urgente pasar del modelo de &#171;una receta&#44; un envase&#187; a otros modelos acordes con la cronicidad de los problemas de salud y la comorbilidad&#46; El cambio es conceptual&#44; no de simple informatizaci&#243;n de la receta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Libre elecci&#243;n de especialista y hospital por el m&#233;dico de primaria&#44; en nombre del paciente&#46; Es una posibilidad prevista en la legislaci&#243;n&#44; pero habr&#237;a que definir si se va a un modelo de garant&#237;as o de mercado&#44; y arbitrar ayudas para facilitar la movilidad de los pacientes&#44; de forma que no se resienta la equidad &#40;al estilo del modelo noruego&#44; que cubre los gastos del desplazamiento del paciente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Eliminaci&#243;n de barreras artificiales en la solicitud de pruebas diagn&#243;sticas y en la prescripci&#243;n&#46; Se trata de pasar de una cultura de la desconfianza &#40;filtros <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#41; a una cultura de la confianza &#40;filtros <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Revisi&#243;n y potenciaci&#243;n de las &#225;reas administrativas&#44; donde se necesita mayor polivalencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Fomento de la implantaci&#243;n de redes formales e informales en atenci&#243;n primaria &#40;tipo OSCI&#44; Organizaciones Sanitarias Comunitarias Integradas&#41; con el objetivo de descentralizar presupuestos&#44; tareas y responsabilidades para dar respuestas din&#225;micas y flexibles ajustadas a las necesidades locales de pacientes y poblaciones<span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span>&#46; En las OSCI la coordinaci&#243;n es el objetivo fundamental&#44; entre niveles sanitarios&#44; intra e interprofesionales&#44; y con los sistemas de atenci&#243;n social y otros&#46; Adem&#225;s&#44; las OSCI permiten la redefinici&#243;n de tareas&#44; seg&#250;n capacitaci&#243;n&#44; competencia y saberes&#44; y el aumento de la gama de servicios ofrecidos cerca de y en el domicilio del paciente<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Desarrollo de aplicaciones inform&#225;ticas al servicio de las necesidades cl&#237;nicas de los pacientes y de los m&#233;dicos&#46; Las aplicaciones descentralizadas pueden integrase y transferir informaci&#243;n definida &#40;datos m&#237;nimos b&#225;sicos&#41; a otras unidades centrales o superiores&#44; al objeto de facilitar la coordinaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Delegaci&#243;n reglada y cient&#237;fica de tareas y obligaciones a otros profesionales&#44; como enfermeras&#44; farmac&#233;uticos comunitarios y trabajadores sociales&#44; de los que el m&#233;dico de primaria es el &#250;ltimo responsable y coordinador del conjunto de servicios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica&#44; es caracter&#237;stico que para mejorar la coordinaci&#243;n se entremezclen los 3 tipos de mecanismos posibles &#40;mercados&#44; jerarqu&#237;as y redes&#41;&#44; y que la cooperaci&#243;n sustituya a la competencia entre organizaciones y profesionales&#46; Buen ejemplo es la iniciativa holandesa de Transmural Care&#44; de mayor &#233;xito respecto a coordinaci&#243;n entre servicios hospitalarios y sociales que entre &#233;stos y los m&#233;dicos generales<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Si se consideran en su contexto apropiado&#44; se deduce que precisamos menos mercado y jerarqu&#237;a y m&#225;s organizaci&#243;n en red<span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;12&#44;30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las experiencias tienen en com&#250;n la b&#250;squeda de econom&#237;as de escala &#40;optimizaci&#243;n del volumen de recursos seg&#250;n necesidades&#41; y econom&#237;as de gama &#40;mayor variedad de servicios&#41;&#44; as&#237; como adecuar lugar y momento del servicio a las necesidades de la poblaci&#243;n y de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia demuestra que se pierde eficacia y posibilidades de intervenci&#243;n con el aumento del tama&#241;o de los grupos que se coordinan&#46; Por ello&#44; las unidades b&#225;sicas deber&#237;an ser peque&#241;as y muy aut&#243;nomas<span class="elsevierStyleSup">32-34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se demuestra m&#225;s cooperaci&#243;n en el sector p&#250;blico o sin &#225;nimo de lucro que en el privado&#44; as&#237; como una mayor cooperaci&#243;n en el medio rural que en el urbano<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; es fundamental la evaluaci&#243;n cient&#237;fica de muchas de las experiencias innovadoras&#44; que ahora mismo falta o es parcial&#46; Por ello&#44; conviene ser cautos en la adopci&#243;n del cambio&#46; Entre la adopci&#243;n alocada y mim&#233;tica de experiencias ajenas y el inmovilismo y la rigidez hay pol&#237;ticas y estrategias intermedias&#46; Conviene la precauci&#243;n&#44; pero sin que sea paralizante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Participantes en el Seminario de Innovaci&#243;n 2005</p><p class="elsevierStylePara">Fernando A&#46; Alonso-L&#243;pez&#44; Josep Casajuana-Brunet&#44; Felipe Chavida-Garc&#237;a&#44; Jes&#250;s Dom&#237;nguez-Vel&#225;zquez&#44; Jos&#233; Manuel Esteban-Sobreviela&#44; Antonio Fern&#225;ndez-Pro Ledesma&#44; Juan Carlos Forment-Cots&#44; Luis Miguel Garc&#237;a-Olmos&#44; Javier Gonz&#225;lez-Medel&#44; Fernando Malmierca-S&#225;nchez&#44; Rafael de Pablo-Gonz&#225;lez&#44; Luis Palomo-Cobos&#44; Raimundo Pastor-S&#225;nchez&#44; Mercedes P&#233;rez-Fern&#225;ndez&#44; Paz P&#233;rez-Gortari&#44; Miguel &#193;ngel Ripoll-Lozano&#44; Juan Jos&#233; Rodr&#237;guez-Send&#237;n&#44; &#193;ngel Ruiz-T&#233;llez&#44; Francisco Toquero de la Torre&#44; Mateu Segu&#237;-D&#237;az&#44; Juan Sim&#243;-Mi&#241;ana&#44; Jos&#233; Manuel Solla-Camino y Jos&#233; Ram&#243;n V&#225;zquez-D&#237;az&#46;</p>"
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