Instrumentos específicos de medida de la calidad de vida relacionada con la salud en la diabetes mellitus tipo 2 disponibles en España

Estudios realizados en los últimos años en España sitúan entre un 10 y un 15% la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en la población adulta, acorde con las previsiones de incremento de ésta a escala mundial¹. La DM2 es una enfermedad crónica que requiere esfuerzos de cumplimiento del tratamiento, tales como modificaciones en los estilos de vida y la frecuente necesidad de insulinización. En enfermedades de estas características es muy importante medir los resultados de las actuaciones terapéuticas individuales e intervenciones de los sistemas de salud en términos de los PRO (patient reported outcomes ‘resultados informados por los pacientes’), pese a la presumible influencia positiva que puedan generar bajo la óptica del clínico y de la administración sanitaria.

Desde el punto de vista de los pacientes, son resultados relevantes los factores subjetivos, como la carga del autocuidado de la enfermedad, la capacidad funcional y la salud emocional y social; éstos pueden ser mejores predictores de resultados médicos (como la hospitalización y la mortalidad) que las propias mediciones biomédicas al uso (valores de hemoglobina glucosilada [HbA1C] y complicaciones crónicas)². Las modificaciones en la calidad de vida en los pacientes con diabetes son, junto con las modificaciones en la morbimortalidad, los principales indicadores de resultados finales, muestran los beneficios producidos en la situación de la salud o del bienestar de los pacientes, además de contribuir a las decisiones terapéuticas y de distribución de los recursos en la política de salud. Por tanto, mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) percibida por el paciente debe ser el objetivo más importante desde el punto de vista de los pacientes. Sin embargo, en menos del 20% de los ensayos clínicos aleatorizados llevados a cabo en diabéticos se han fijado como objetivos primarios los PRO, y son aún menos frecuentes entre los estudios limitados a la DM2³. Afortunadamente, la investigación de los PRO se interesa cada día más en la evaluación de la efectividad clínica de los cuidados y en los tratamientos de los pacientes que presentan enfermedades crónicas, propicia la aparición de iniciativas nacionales (BiblioPRO [Biblioteca virtual de Patient Reported Outcomes])⁴e internacionales (PROQOLID [Patient Reported Outcome and Quality of Life Instruments Database], RCMAR [Resource Centers for Minority Aging Research] y HPR [Health Psychology Research Limited])^5–7, que facilitan la difusión del conocimiento de instrumentos de medida de los PRO en diferentes trastornos, así como la de consejos para realizar una correcta revisión sistemática de publicaciones que usen estos objetivos de evaluación (Cochrane Collaboration's PRO MG)⁸ y sociedades científicas que promueven el avance de estos estudios (ISOQOL [Internacional Society for Quality of Life Research]).

Desde finales de la década de 1980 se han desarrollado numerosos instrumentos de medida de los PRO que pueden explorar la CVRS desde una perspectiva general o una perspectiva específica para la diabetes⁹. Los cuestionarios de CVRS específicos de la diabetes incluyen aspectos de la salud considerados como propios y de mayor importancia por los pacientes diabéticos, que tratan de mostrar el impacto de este trastorno sobre su funcionalidad y bienestar, con la ventaja sobre los genéricos de que pueden detectar pequeñas diferencias clínicamente importantes, así como proporcionar descubrimientos en los mecanismos específicos del autocuidado en la diabetes¹⁰. Además, pueden descubrir cambios en la percepción de su CVRS y sus preocupaciones tras la aparición de complicaciones diabéticas, tras modificaciones del tratamiento o durante la evolución de la enfermedad. A diferencia de lo ocurrido con los cuestionarios genéricos de valoración de la CVRS¹¹, a la creación de instrumentos de medida de CVRS específicos de la diabetes no le ha seguido el desarrollo de guías para ayudar a seleccionar el tipo de cuestionario para aplicar, lo que comúnmente genera incertidumbre entre los investigadores y los profesionales.

En España se han empleado instrumentos genéricos de «estado de salud» para ofrecer una valoración de la CVRS en pacientes con DM2^12–14, pero debe considerarse apropiado complementar estos resultados con valoraciones de la CVRS obtenidas con instrumentos específicos^15,16.

El presente trabajo revisa los contenidos y las propiedades psicométricas de los instrumentos de medida de la CVRS específicos de DM2 que poseen una versión en lenguas habladas en España y que se han empleado en la población española, con el propósito de proporcionar a los clínicos e investigadores interesados una prueba estructurada de éstos que oriente la elección de los más adecuados a sus objetivos.

Material y método

Criterios de búsqueda

Se diseñó una búsqueda de estudios originales y de artículos de revisión relacionados con los instrumentos de medida de la CVRS específicos para pacientes con DM2. Las bases de datos electrónicas primarias empleadas en la búsqueda fueron MEDLINE, EMBASE, ISCI y CINHAL hasta diciembre de 2008. Los términos de búsqueda utilizados fueron «diabetes mellitus, type 2», «health-related quality of life» y «questionnaires». Se complementó esta estrategia con una búsqueda especial de trabajos realizados en España a través del instrumento de filtro geográfico de PubMed¹⁷ y una búsqueda manual en revistas centradas en este tipo de estudios, incluidas algunas publicaciones en lengua española no referenciadas en MEDLINE. Para una segunda búsqueda en las anteriores bases de datos electrónicas se emplearon como descriptores los nombres de los instrumentos identificados. También se consultaron las principales direcciones electrónicas de organizaciones que recopilan cuestionarios nacionales (BiblioPRO) y cuestionarios internacionales (PROQOLID, RCMAR y HPR).

Criterios de selección

Se incluyeron aquellos estudios que aportaran información sobre el desarrollo de los test específicos de evaluación de la CVRS, los resultados obtenidos con éstos y sus propiedades de medida que pudieran aplicarse sobre la población española con DM2. Se excluyeron los trabajos que no tuvieran entre sus objetivos el estudio de la CVRS, los que emplearan exclusivamente los test genéricos de evaluación de la CVRS, los que se centraran en evaluar la disfunción cognitiva o el grado de conocimiento de los pacientes sobre la diabetes y los que se llevaran a cabo sobre pacientes en edad pediátrica o exclusivamente en diabetes mellitus tipo 1 (DM1).

Información ofrecida

Sobre la base de los criterios establecidos, se recogen los instrumentos de la CVRS específicos de DM2 y se describen aquéllos empleados en la población española. Se revisan las características de la población en la que se aplican, su metodología de desarrollo, los objetivos que valoran, la fiabilidad, la validez, la sensibilidad al cambio, la interpretabilidad y la facilidad de administración en la práctica clínica e investigadora. Sus nombres y siglas se mantienen en el idioma original para facilitar su identificación.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión referidos a la posibilidad de empleo en la población con DM2 un total de 48 instrumentos de evaluación de la CVRS específicos de diabetes, la mayoría de éstos desarrollados en países anglófonos y cultura anglosajona (tabla 1). Entre éstos se han identificado 22 versiones en español y 2 versiones en catalán; no había traducciones a otras lenguas habladas en España.

Tabla 1.

Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud aplicables a pacientes diabéticos de tipo 2

Cuestionarios	Autor, año, país de origen	Objetivo	N.^o de ítems	Tipo de diabetes	Versiones españolas	Referencias actualizadas
ADDQoL-13 y ADDQoL-19	Bradley, 1999, Reino Unido	Evaluar el impacto de la diabetes sobre su CVRS	15/21	DM1, DM2	Español	^15,16,18
ADDLoC		Medir expectativas de control sobre la diabetes y sus complicaciones		DM1, DM2
ADDQoL-senior		Impacto de la diabetes sobre la CVRS en ancianos internos en residencias		DM1, DM2
ADS	Carey et al, 1991, EE. UU.	Autovaloración de su enfermedad	7	DM1, DM2	No
DAS-3	Anderson, 1989, EE. UU.	Evaluar actitudes y motivaciones generales relacionadas con la DM	33	DM2	Español	^19
DCP	Fitzgerald et al, 1996, EE. UU.	Evaluar los factores psicológicos y sociales relacionados con la diabetes y su tratamiento	280	Tratada con insulina	No
DCSQ-hospital y DCSQ-GP	Bradley, 1994, Reino Unido	Grado de satisfacción con los cuidados de salud de la diabetes administrados durante la hospitalización o desde la Atención Primaria	25	DM1, DM2	No
DDRQOL	Sato et al, 2004, Japón	Influencia del tratamiento dietético sobre la CVRS	31	DM2	No
DDS	Polonsky et al, 2005, EE. UU.	Distrés emocional relacionado con diabetes	17	DM1, DM2	No
DES y DES-SF	Anderson, 2000, EE. UU.	Autoeficacia psicosocial relacionada con diabetes	28/8	DM1,DM2	Español	^20
D-FISQ	Snoek et al, 1997, Holanda	Grado de temor a la autoinyección de insulina y al autotest de glucemia	15	Tratada con insulina	No
DFS y DFS-SF	Conway et al, 1998, EE. UU.	Impacto de úlceras de pies diabéticos y su tratamiento sobre la CVRS	64/29	DM1, DM2	No
DFTQs	Bradley, 2008, Reino Unido	Grado de adherencia a recomendaciones de los horarios de comidas para diabéticos	9	DM1, DM2	No
DHP-1 y DHP-18	Meadows, 1996, Reino Unido	Disfunciones psicológicas y de comportamiento	32/18	Tratada con insulina	Español	^21
Diabetes-39	Boyer, 1997, EE. UU.	Múltiples dimensiones de calidad de vida específico de diabetes	39	DM1, DM2	Español*	^22
DiabMedSat	Brod et al, 2006, EE. UU.	Satisfacción con el régimen de tratamiento	21	DM1, DM2	Español	^23
DIMS	Aoki et al, 1992, EE. UU.	CVRS en diabéticos adultos	44	DM1, DM2	No
DMH	Funnell et al, 1998, EE. UU.	Información clínica básica de diabéticos, estudios de base poblacional	34 ± 13	DM1, DM2	No
DMQs	Bradley, 2008, Reino Unido	Grado de adherencia a las recomendaciones de tratamiento de diabetes	1 por fármaco	DM1, DM2	No
DOQ	Hearnshaw et al, 2007, Reino Unido	Obstáculos en el autocuidado de la DM2	77	DM2	No
DPM	Brod et al, 2006, EE. UU.	Grado de dificultades de productividad (incluso laborales)	14	DM1, DM2	Español	^23
DQLCTQ o DQLCTQ-R	Kotsanos et al, 1999, EE. UU.	Medición de la CVRS de diabéticos en los ensayos clínicos	142/57	DM1, DM2	No
DQOL	Jacobson, 1988, EE. UU.	Impacto del régimen intensivo del tratamiento	46/43	Tratada con insulina	Español	^24–26
DSC-R	Snoek, 1994, Holanda	Prevalencia y carga percibida de síntomas físicos y psicológicos de la DM y sus posibles complicaciones	34	DM1, DM2	Español	^27
DSM	Brod et al, 2006, EE. UU.	Evaluar los síntomas relacionados con la diabetes	30	DM1, DM2	Español Español (Méjico)	^23
DTSQs y DTSQc	Bradley, 1988, Reino Unido	Grado de satisfacción con el régimen del tratamiento y con sus modificaciones	8	DM1, DM2	Catalán Español**	^28–30
DTSQ-for-FIT20s/c	Howorka et al, 2000, Austria	Grado de satisfacción con el régimen del tratamiento insulínico funcional	20	DM1, DM2	No
DTTQs-7	Bradley, 2008, Reino Unido	Grado de adherencia a las recomendaciones del tratamiento antidiabético oral	7	DM2	No
EDBS	Araki et al, 2003, Japón	Carga de diabetes en los ancianos	23	DM1, DM2	No
HFS	Cox et al, 1987, EE. UU.	Grado de temor a hipoglucemia	23	Tratada con insulina	(Español, sólo subescala worry)
Hypo-SRQ	Bradley, 2008, Reino Unido	Valoración de hipoglucemias en los pacientes con tratamiento antidiabético	10	DM1, DM2	Español***	^7
IDSRQ	Peyrot et al, 2005, EE. UU.	Preferencias del dispositivo de administración de insulina	70	Tratada con insulina	No
IMEVID	López-Carmona, 2003, Méjico	Medida del estilo de vida de los pacientes	25	DM2	Español (Méjico)	^31
IDSQ	Day, 1996, EE. UU.	Explorar las actitudes y su influencia en el autocontrol y control metabólico	41	Tratada con insulina	No
ITSQ	Anderson et al, 2004, EE. UU.	Satisfacción con el régimen del tratamiento insulínico	22	Tratada con insulina	Español	^32
LQD	Hirsch et al, 1997, Alemania	Satisfacción con la CVRS y con las cargas de la diabetes y su tratamiento (derivado del DQOL)	17	DM2	No
MDQ	Nouwen, 1997, Reino Unido	Valoración integral de los factores cognitivos y sociales relacionados con la diabetes	41	DM1, DM2	Español (EE. UU.)	^33
MIAT-D	Baillo, 2008, España	Medición del miedo a la inyección y al autotest de glucosa de los diabéticos	19	Tratada con insulina	Español	^34
MNSI	Feldman et al, 1994, EE. UU.	Cribado de presencia de neuropatía diabética	15	DM1, DM2	Español (Méjico)	^35
Norfolk QOL-DN	Barlow et al, 2005, EE. UU.	Percepción de los efectos de la neuropatía diabética	35	DM1 y DM2 con neuropatía diabética	Español	^36
PAID	Welch, 1997, EE. UU.	Distrés emocional	20	DM1, DM2	Español	^37
PCDS (type 2)	Bradley, 1993, Reino Unido	Valoración de las atribuciones del éxito o del fracaso del manejo de la DM2	56	DM2	No
PSIT	Cappelleri et al, 2000, EE. UU.	Satisfacción con el tratamiento insulínico inyectado o inhalado	15	DM1, DM2	No
SHIP	Martinez et al, 2007, Francia	Explorar la motivación, temores y barreras hacia el tratamiento insulínico o su intensificación	14	Tratada con insulina	No
TSPW-BQ	Bradley et al, 1990, Reino Unido	Valora la satisfacción con el tratamiento	18	DM2	No
W-BQ-28 y W-BQ-12	Bradley et al, 1990, Reino Unido	Medición del ánimo depresivo, ansiedad y varios aspectos positivos de bienestar	28/12	DM1, DM2	Catalán Español****	^38
Ret-DQoL	Bradley et al, 2001, Reino Unido	CVRS en los pacientes con retinopatía diabética	25	DM1, DM2	Español****	^7
Ret-TSQs/c	Bradley et al, 2001, Reino Unido	Grado de satisfacción con el tratamiento de la retinopatía diabética	14	DM1, DM2	Español****	^7

Se resaltan en negrita y se referencian solamente aquellos test que disponen de versiones en lenguas habladas en España.

*Español: España y Méjico.

**Español: Argentina, Colombia, Chile, EE. UU., España, Guatemala, Méjico, Puerto Rico y Venezuela.

***Español: Colombia, EE. UU., Méjico, Perú y Puerto Rico.

****Español: EE. UU., España y Puerto Rico. ADDLoC: Audit of Diabetes Dependent Locus of Control; ADDQoL: Audit of Diabetes Dependent Quality of Life; ADDQoL-senior: Audit of Diabetes Dependent Quality of Life-senior; ADS: Appraisal of Diabetes Scale; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; DAS-3: Diabetes Attitude Scale-third version; DCP: Diabetes Care Profile; DCSQ-GP: Diabetes Clinic Satisfaction Questionnaire-General Practitioners version; DCSQ-hospital: Diabetes Clinic Satisfaction Questionnaire-hospital; DDRQOL: Diabetes Diet Related Quality of Life; DDS: Diabetes Distress Scale; DES: Diabetes Empowerment Scale; DES-SF: Diabetes Empowerment Scale-Short Form; D-FISQ: Diabetes Fear of Injecting and Self-testing Questionnaire; DFS: Diabetic Foot Scale; DFS-SF: Diabetic Foot Ulcer Scale; DFTQs: Diabetes Food Timing Questionnaire status version; DHP: Diabetes Health Profile; DiabMedSat: Diabetes Medication Satisfaction; DIMS: Diabetes Impact Measurement Scales; DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2; DMH: Diabetes Mellitus History; DMQs: Diabetes Medication Questionnaire status version; DOQ: Diabetes Obstacles Questionnaire; DPM: Diabetes Productivity Measure; DQLCTQ: Diabetes Quality of Life Clinical Trial Questionnaire; DQLCTQ-R: Diabetes Quality of Life Clinical Trial Questionnaire-reduced version; DQOL: Diabetes Quality of Life measure; DSC-R: Diabetes Symptom Checklist-Revised; DSM: Diabetes Symptom Measure; DTSQc: Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire change version; DTSQ-for-FIT20s/c: Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire status/change versions for Functional Insulin Treatment; DTSQs: Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire status version; DTTQs: Diabetes Tablet Treatment Questionnaire status version; EDBS: Elderly Diabetes Burden Scale; HFS: Hypoglycaemia Fear Survey; Hypo-SRQ: Hypoglycaemia Symptom Rating Questionnaire; IDSQ: Ipswich Diabetes Self-Management Questionnaire; IDSRQ: Insulin Delivery System Rating Questionnaire; IMEVID: Instrumento para Medir el Estilo de Vida en Diabéticos; ITSQ: Insulin Treatment Satisfaction Questionnaire; LQD: Quality of Life with Diabetes Questionnaire; MDQ: Multidimensional Diabetes Questionnaire; MIAT-D: Miedo a la inyección y al autotest de glucosa de los diabéticos; MNSI: Michigan Neuropathy Screening Instrument; PAID: Problem Areas in Diabetes scale; PCDS: Perceived Control of Diabetes Scales; PSIT: Patient Satisfaction with Insulin Therapy Questionnaire; QOL-DN: Quality of Life questionnaire-Diabetic Neuropathy; Ret-DQoL: Retinopathy Dependent Quality of Life; Ret-TSQs/c: Retinopathy Treatment Satisfaction Questionnaire status/change versions; SHIP: Studying the Hurdles of Insulin Prescription; TSPW-BQ: Treatment Satisfaction and Psychological Well Being Questionnaire; W-BQ-12: Well-Being Questionnaire-12 items’ form (diabetes-specific); W-BQ-28: Well-Being Questionnaire-28 items’ form (diabetes-specific).

Se localizaron 8 estudios llevados a cabo en la población española con DM2 con 5 cuestionarios específicos, los más empleados fueron el ADDQoL (Audit of Diabetes Dependent Quality of Life), el DQOL (Diabetes Quality of Life Measure) y el DTSQ (Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire) (tabla 2).

Tabla 2.

Características de los estudios con cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud específicos de diabetes en población diabética de tipo 2 española

Instrumento	N.^o de ítem	Año, (Referencia bibliográfica)	Localidad	Atención sanitaria	Muestra de DM2 (n)	Sexo (% V)	Edad media (años)	Evolución de la DM2 (años)	Fármacos
ADDQoL-18	18	2005^15	Multicéntrico	Primaria	536	49,4	58,7	Variable (>0)	ADO
ADDQoL-18	18	2007^16	Comunidad Valenciana	Primaria	184	61,4	62,9	Variable (2 a 20)	ADO e insulina
DAS-3sp	33	2002^19	Comunidad Catalana	Primaria	68	NI	NI	NI	NI
DQOL	46	2000^24	Multicéntrico	Primaria y especializada	112	49,1	53,6	Variable (>0,5)	Insulina
Es-DQOL	43	2002^25	Multicéntrico	Primaria y especializada	112	49,1	53,6	Variable (>0,5)	Insulina
DTSQs y DTSQc	8	2004^28	Único centro	Especializada	25	52,0	65,6	NI	Insulina
DTSQs y DTSQc	8	2008^29	Multicéntrico	Primaria y especializada	1.244	43,0	62,0	Variable (media de 11,0)	Insulina
MIAT-D	19	2008^34	Multicéntrico	Primaria	58	47,4	69,1	Variable (media de 15,8)	Insulina

% V: porcentaje de varones en la muestra de población del estudio; ADDQoL: Audit of Diabetes Dependent Quality of Life; ADO: antidiabéticos orales; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; DAS-3sp: Diabetes Attitude Scale-third versión, español; DM2: diabetes mellitus de tipo 2; DQOL: Diabetes Quality of Life measure; DTSQc: Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire change version; DTSQs: Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire status version; Es-DQOL: Modificación española del Diabetes Quality of Life; MIAT-D: Miedo a la inyección y al autotest de glucosa de los diabéticos; NI: no informado.

Se describen a continuación, en orden cronológico de su desarrollo, las características esenciales de los test de la CVRS específicos empleados en la población española con DM2.

Diabetes Quality of Life Measure

Este instrumento se diseñó para evaluar el efecto de un régimen de tratamiento intensivo en DM1 sobre su CVRS. Explora 4 dimensiones: «satisfacción con el tratamiento» (15 ítems), «impacto del tratamiento» (20 ítems), «preocupación social y vocacional» (7 ítems) y «preocupación relativa a la diabetes» (4 ítems). Las respuestas se gradúan sobre una escala de tipo Likert de 5 puntos. En su evaluación general, la fiabilidad es muy elevada (alfa de Cronbach = 0,92) y se detectaron variaciones en su valor cuando se evaluó cada dimensión por separado. Su fiabilidad test y retest para la puntuación total fue elevada. Su validez analizada con varios test de referencia mostró unas correlaciones significativas. El cuestionario de DQOL se ha utilizado también sobre pacientes con DM2, que mostraban menor impacto de la diabetes y menores preocupaciones que los que tenían DM1. Incluso entre los pacientes con DM2, el cuestionario discriminó entre pacientes tratados con dieta, hipoglucemiantes orales o insulina, con menor grado de satisfacción y mayor impacto entre los tratados con insulina. También ha mostrado capacidad discriminante dentro de los pacientes con DM2 según la edad mayor o menor de 60 años y según el valor de HbA1C mayor o menor del 9%²⁶. Dado su diseño de partida, su uso debería ceñirse a pacientes tratados con insulina no ancianos.

Está disponible una versión del cuestionario traducida y validada en España (Es-DQOL) a la que se le han practicado algunas modificaciones, con la exclusión de 3 preguntas de la subescala «impacto», que mejora su fiabilidad y su interpretación con el beneficio añadido de una mayor claridad para los pacientes²⁵. Precisa de 20 a 30 min para contestarse. Hay una versión breve denominada DQOL Brief Clinical Inventory, que conserva sus propiedades psicométricas y se administra en 10 min.

Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire

Es un instrumento recomendado por la Organización Mundial de la Salud y por la Federación Internacional de Diabetes para medir la satisfacción del paciente con el tratamiento, preferentemente antes y después de la realización de las intervenciones del tipo de cambio de régimen rígido de insulina a régimen flexible, de antidiabético oral a régimen insulínico, cambios en la insulina basal o rápida, cambios de insulina humana a análogos de insulina, e intervenciones educativas y de entrenamiento^28–30. Presenta 2 versiones: DTSQs (versión basal o status version) y el DTSQc (versión evolutiva o change version). En su traducción al castellano (Es-DTSQ), ambas versiones incorporan 8 preguntas divididas en 2 facetas para el análisis: la primera (ítems número 2 y número 3) se interesa por la frecuencia de percepción de hipoglucemia e hiperglucemia sobre una escala graduada de 7 valores posibles, y el segunda es la que evalúa propiamente la satisfacción con el tratamiento (6 ítems) sobre una graduación similar. El DTSQc se diseñó para solventar los problemas de «efecto techo» en las puntuaciones del DTSQs, que no permitían apreciar posibles mejoras en la satisfacción tras haber realizado cambios de tratamiento, y se diferencia del DTSQs por preguntar al paciente por su satisfacción con el tratamiento actual en comparación con su tratamiento previo y porque la graduación de la escala oscila entre +3 («mucho más satisfecho ahora») y −3 («mucho menos satisfecho ahora»). El DTSQs puede usarse en los estudios transversales o como medición de partida en estudios longitudinales que se complementen en cada reevaluación temporal con el DTSQc. En la población con DM2 se informa un alfa de Cronbach de 0,79. Se muestra muy sensible a cambios, por lo que se ha utilizado ampliamente en clínica y en ensayos clínicos. En España se han realizado varios estudios con este instrumento^28,29. No se especifica la mínima diferencia que se considera clínicamente importante. Puesto que se estima que precisa sólo de 4 a 10 min para contestarse, podría emplearse en la valoración clínica cotidiana. Del cuestionario original se ha derivado una modificación denominada Ret-DTSQ (Retinopathy-DTSQ), interesada en la satisfacción del paciente con respecto al tratamiento recibido para su retinopatía diabética, que dispone de una versión en español⁷.

Diabetes Attitude Scale-third version

La tercera versión de la Diabetes Attitude Scale (DAS-3) evalúa las actitudes y las motivaciones generales relacionadas con la diabetes mellitus que condicionan la efectividad de las intervenciones terapéuticas y educativas, y es apropiado tanto para efectuar comparaciones entre diferentes grupos de profesionales sanitarios o pacientes como para realizar la evaluación de programas de educación diabetológica. Consta de 33 preguntas agrupadas en 5 subescalas: «necesidad de entrenamiento especial» (5 ítems), «percepción de la gravedad de la diabetes mellitus» (7 ítems), «control glucémico estricto» (7 ítems), «impacto psicosocial de la diabetes mellitus» (6 ítems) y «actitud hacia la autonomía del paciente» (8 ítems). La puntuación de cada ítem oscila entre 5 y 1 según el sujeto responda de «totalmente de acuerdo» a «totalmente en desacuerdo», respectivamente. Un estudio realizado en 14 Áreas Básicas de Salud de Atención Primaria de Cataluña¹⁹ presentó los resultados del proceso de traducción y adaptación transcultural de la DAS-3 para su utilización en español (DAS-3sp). El análisis de fiabilidad mostró que los valores alfa de Cronbach de las subescalas fluctuaban entre 0,54 y 0,71, con consistencia interna global de 0,74. Su reproducibilidad test y retest se mostró excelente. El tiempo medio de respuesta se estimó entre 10 y 12 min.

Audit of Diabetes Dependent Quality of Life

Se desarrolló para medir la percepción individual del impacto de la diabetes y su tratamiento sobre la calidad de vida, así como para medir la CVRS per se, en adultos diabéticos de tipo 1 y de tipo 2. Desde su versión inicial de 13 ítems ha evolucionado hasta la versión actual (ADDQoL-19), compuesta por 21 ítems; los 2 primeros ítems son generales con los siguientes propósitos: uno genérico («calidad de vida actual general») y otro específico de diabetes («impacto de la diabetes sobre la calidad de vida»). Los restantes 19 ítems están relacionados con el impacto de la diabetes sobre los dominios específicos: «libertad para comer», «funcionalidad física», «bienestar psicológico», «bienestar social», «vida sexual», etc. Cada uno de los ítems se formula en negativo («Si yo no tuviera diabetes mi… —vida laboral, vida familiar, etc.— sería:»), se presentan las respuestas sobre una escala de 5 puntos, desde –2 a +2, y se completa con un apartado de ponderación subjetiva del grado de importancia que este aspecto tiene para su calidad de vida sobre una escala de 4 puntos. Con las versiones previas del ADDQoL se han comunicado valores elevados de fiabilidad (alfa de Cronbach de 0,84 a 0,90, e intercorrelaciones con valores de 0,37 a 0,67)¹⁸. Hay estudios publicados en España que emplean el ADDQoL-18 sobre una muestra poblacional de atención primaria representativa^15,16, en los que se aprecia un impacto negativo de la diabetes sobre la CVRS, fundamentalmente en los dominios de «libertad para comer» y «libertad para beber», que confirman los hallazgos de estudios previos en otros países. No se informa de cuáles son las diferencias mínimas de puntuación clínicamente importantes. Por la gran difusión internacional que presenta y su facilidad de administración, puede ser una buena elección para uso en países en vías de desarrollo. Recientemente se han desarrollado variaciones de este cuestionario, como el Ret-DQOL (Retinopathy-DQOL) —que mide el impacto de la retinopatía diabética sobre la CVRS—, el ADDQoL-senior —que mide el impacto de la diabetes sobre la CVRS en ancianos internos en residencias— y el ADDLoC (Audit of Diabetes Dependent Locus of Control) —que mide las expectativas de control sobre la diabetes y sus complicaciones—, de los que se dispone de versiones en lengua española⁷.

Miedo a la inyección y al autotest de glucosa en los pacientes con diabetes

Este reciente cuestionario mide el miedo a las inyecciones y a la realización del autotest de glucemia capilar en los pacientes diabéticos tratados con insulina. Resulta de una validación formal al castellano del original en lengua inglesa, el D-FISQ (Diabetes Fear of Injecting and Self-testing Questionnaire)³⁴. Sus 19 ítems están distribuidos en 2 subescalas: «miedo a la inyección de insulina» (fear of self-injecting [FSI]) con 9 ítems y «miedo al autoanálisis» (fear of self-testing [FST]) con 10 ítems. Ofrece 5 opciones de respuesta a la frecuencia o la intensidad de los síntomas. Como puntos de corte expresivos de miedo patológico o extremo se propone el 5% superior de las distribuciones de las subescalas FSI y FST. El análisis factorial final mostró que los 2 factores explican el 47,41% de la variancia. La fiabilidad del cuestionario MIAT-D (Miedo a la inyección y al autotest de glucosa de los diabéticos) es elevada, tanto en el análisis de consistencia interna (α=0,809 para FSI y α=0,889 para FST) como en el test y el retest (r=0,850 para FSI y r=0,944 para FST) y en el coeficiente de correlación intraclase (0,955 para FSI y 0,964 para FST). A diferencia de los resultados del estudio original, en el estudio de validación llevado a cabo sobre la población española no se detectaron correlaciones entre las puntuaciones y el estado de ansiedad, ni con el tipo de diabetes, la edad o el control glucémico. La factibilidad de este instrumento es elevada y require una mediana de 5 min para su contestación.

Discusión

En esta revisión se ha empleado una metodología de búsqueda sistemática suficientemente exhaustiva como para recabar los estudios más relevantes que interesan a la CVRS en la población española con DM2. Se dispone de 22 cuestionarios con versiones en lenguas españolas que informan acerca de la percepción del paciente sobre cómo la diabetes afecta su bienestar y salud en sus áreas física, psíquica y social (tabla 1). En la metodología de su desarrollo intervinieron los propios pacientes en la mayoría de los instrumentos, con excepción del DTSQ, el IMEVID (Instrumento para Medir el Estilo de Vida en Diabéticos), el MDQ (Multidimensional Diabetes Questionnaire) y el W-BQ-12 (Well-Being Questionnaire items’ form, diabetes-specific). Los cuestionarios ADDQoL-19, Diabetes-39, DSC-R (Diabetes Symptom Checklist-Revised) y Es-DQOL son los más recomendables para los estudios que se interesen por una conceptualización amplia de la CVRS de los pacientes diabéticos de España. Los cuestionarios DES (Diabetes Empowerment Scale) o DES-SF (DES Short Form), DHP-1 (Diabetes Health Profile) o DHP-18, DPM (Diabetes Productivity Measure), MDQ, PAID (Problem Areas in Diabetes scale) y W-BQ-12 o W-BQ-28 se interesan por aspectos de autoeficacia psicosocial y distrés emocional. Los cuestionarios DiabMedSat (Diabetes Medication Satisfaction), DTSQs/c, ITSQ (Insulin Treatment Satisfaction Questionnaire) y MIAT-D miden el grado de satisfacción con el tratamiento seguido y el grado de aversión al empleo de insulina inyectada. El DSM (Diabetes Symptom Measure) se interesa por los síntomas generales, mientras que los cuestionarios MNSI (Michigan Neuropathy Screening Instrument), Norfolk QOL-DN (Quality of Life questionnaire-Diabetic Neuropathy), Ret-DQOL e Hypo-SRQ (Hypoglycaemia Symptom Rating Questionnaire) exploran síntomas concretos asociados a la diabetes y su tratamiento. El cuestionario DAS-3sp evalúa las actitudes hacia la DM2 y el cuestionario IMEVID evalúa el estilo de vida de los pacientes diabéticos de tipo 2.

Sobre la base de su modelo conceptual, los cuestionarios DAS-3 e IMEVID son exclusivos para los pacientes con DM2, es posible la administración de los demás también a pacientes con DM1. Los test DHP-1 o DHP-18, DQOL, ITSQ y MIAT-D sólo serían aplicables a pacientes bajo tratamiento insulínico.

El tiempo de cumplimentación es importante para su aplicación en clínica, se estima que pueden responderse en menos de 10 min el DSM, el DAS-3, el DiabMedSat, el DPM, el DQOL-Brief Clinical Inventory, el DTSQ, el DSC-R, el MIAT-D, el PAID y el W-BQ-12.

Con excepción de la falta de información del Hypo-SRQ, todos los demás instrumentos han mostrado fiabilidad suficiente. No se dispone, sin embargo, de información sobre su validez en los cuestionarios DAS-3, DES o DES-SF, DSC-R, Hypo-SRQ e IMEVID. En general, se ofrece poca información acerca de la sensibilidad al cambio, la interpretabilidad de diferencias mínimas importantes y la adecuación de uso en las poblaciones minoritarias, bien por motivos de edad (ancianos) o de cultura (países en vías de desarrollo, inmigrantes)⁹. Tales carencias pueden solventarse mediante un mejor diseño de los estudios, con mayor interés por desarrollos longitudinales, que comunique una estimación interpretable de la magnitud del efecto³⁹ o que explore los resultados sobre poblaciones concretas y rediseñen los instrumentos a la luz de los resultados. Otro motivo por el que los cuestionarios deben revisarse periódicamente deriva del vertiginoso ritmo de novedades del régimen terapéutico o de los modelos de gestión asistencial que la DM2 viene teniendo⁴⁰, con las consiguientes modificaciones de impacto sobre la CVRS.

Los 22 test seleccionados presentan una versión en lengua española, el DTSQ, el W-BQ-12 y el W-BQ-28 disponen además de una versión en lengua catalana. La extensión de traducciones de éstos y otros instrumentos a otras lenguas habladas en España es deseable debido a la consideración de que es preferible conocer los resultados obtenidos con determinados instrumentos ya desarrollados antes que crear otros nuevos, puesto que la adaptación y la validación de los cuestionarios ofrece la oportunidad de comparar resultados entre distintos países y culturas con un mismo test. Esta posibilidad vencería al inconveniente de la falta de comparabilidad que se ha atribuido a los cuestionarios específicos de CVRS. Las traducciones disponibles deben someterse a un proceso de validación para asegurar una conservación de las propiedades psicométricas del instrumento, que han superado en España los cuestionarios Es-ADDQoL-19, DAS-3sp, Es-DQOL, Es-DTSQ y MIAT-D.

Una correcta aproximación metodológica al estudio de la CVRS aconseja usar evaluaciones multidimensionales y complementarias que incluyan instrumentos genéricos y específicos de la enfermedad. El creciente número de instrumentos posibilita la evaluación de las múltiples facetas de la CVRS que pueden verse afectadas específicamente en los pacientes con DM2, si bien el hecho de que cada uno de ellos fije unos objetivos de evaluación y dimensiones particulares y que presenten variabilidad en las mediciones estándares y escalas, dificulta la comparación de resultados entre diversos grupos de pacientes. Por esto es relevante conocer, además de sus propiedades psicométricas, las características particulares de los instrumentos aplicables a cada población determinada para que la elección sea acertada.

Conclusiones

Los instrumentos de la CVRS deberían emplearse para guiar y evaluar las intervenciones del tratamiento, y se aconseja complementar las evaluaciones de la CVRS realizadas con instrumentos genéricos con otras evaluaciones realizadas mediante el uso de instrumentos específicos de la DM2 o de sus complicaciones. De los 22 cuestionarios seleccionados con versiones en lenguas habladas en España, sólo se han encontrado pruebas de validación formal y estudios sobre la población española en 5 de éstos. Sería de gran interés fomentar la validación de otros cuestionarios empleados con frecuencia internacionalmente para ampliar el grado de conocimiento de los múltiples condicionantes de la CVRS de los pacientes españoles con DM2 y, así, tratar de mejorarla.

Financiación

Esta revisión se ha sufragado con fondos procedentes de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (PI-05/198) y del Instituto de Salud Carlos III (FIS-PI-07/1211 y FIS-ETS-07/90599).

Agradecimientos

A María Mar Pérez Hidalgo, biblioteconomista del Hospital de Antequera, por su inestimable ayuda en la realización de la búsqueda bibliográfica.