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En el año 2005 se realizó una profunda revisión de este tipo de estudios en el ámbito norteamericano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, que coincide con trabajos previos en destacar que, a pesar de la magnitud del problema, hay una relativa escasez de estudios sobre las relaciones entre las desigualdades sociales y los diversos aspectos de la enfermedad. Diversos autores han señalado que hay importantes lagunas en el conocimiento sobre las relaciones entre las desigualdades sociales y el contínuum de la enfermedad (prevención, incidencia, etiología, cribado, diagnóstico, acceso a ensayos clínicos, tratamiento, supervivencia y morbimortalidad)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las desigualdades sociales en la salud se refieren a la falta de equidad en la distribución de la salud, según factores contextuales que estructuran las sociedades con mayor o menor grado de injusticia. Entre estos factores cabe reseñar el nivel de ingresos, la ocupación, el nivel de estudios, el sexo, la ubicación territorial (urbana o rural), el lugar de origen o la etnia. Aunque se conozcan todos esos ejes como determinantes sociales de la salud, es frecuente que al referirse a las desigualdades en salud, la mayoría de los estudios aborden fundamentalmente los determinantes socioeconómicos, y hagan hincapié en las injusticias derivadas de la jerarquía de clase o de la privación material<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El interés en identificar la investigación realizada en España sobre desigualdades y cáncer se basa en la aplicación que puede tener la información que se aportó mediante una revisión exhaustiva del tema y clarificar qué preguntas de investigación se han abordado y qué respuestas se han encontrado, así como identificar posibles acciones para la reducción de las desigualdades. Además, la valoración de la calidad de los estudios y la descripción de los aspectos menos investigados podría ser útil para identificar temas y recomendaciones para futuras investigaciones sobre desigualdades y cáncer.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto se plantea la presente revisión sistemática de la literatura científica. El objetivo principal ha sido identificar y caracterizar la investigación realizada en España sobre desigualdades y cáncer, publicada como artículos científicos. Esto incluye las desigualdades en la incidencia, la mortalidad, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y los cuidados paliativos.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Método</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura científica para identificar la investigación sobre desigualdades sociales y cáncer realizada en España.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La búsqueda bibliográfica principal para la recuperación de artículos originales se ha realizado en las bases referenciales MEDLINE y EMBASE en junio de 2007. Se han usado estrategias amplias a fin de obtener una alta sensibilidad y no se han establecido límites por idioma ni fecha de publicación. Para la búsqueda en relación a la enfermedad se ha empleado el término MeSH «<span class="elsevierStyleItalic">Neoplasm</span>» y los términos «<span class="elsevierStyleItalic">tumor</span>» y «<span class="elsevierStyleItalic">cancer</span>» en texto. En la búsqueda en relación con los ejes de desigualdad se han utilizado los descriptores MeSH: «<span class="elsevierStyleItalic">Sex factors</span>», « <span class="elsevierStyleItalic">Ethnic Groups</span>», «<span class="elsevierStyleItalic">Socioeconomic Factors</span>», «<span class="elsevierStyleItalic">Social Justice</span>», «<span class="elsevierStyleItalic">Poverty</span>», «<span class="elsevierStyleItalic">Social Conditions</span>», «<span class="elsevierStyleItalic">Social Class</span>», «<span class="elsevierStyleItalic">Educational factors</span>», «<span class="elsevierStyleItalic">Geographic factors</span>»y palabras clave en texto libre («inequit$», «equity$», «disparit$», «inequalit$», «gender», «bias», «delay»). Por último, se ha diseñado una estrategia de búsqueda para localizar los estudios realizados en España, con la palabra «<span class="elsevierStyleItalic">Spain</span>» y sus posibles traducciones («<span class="elsevierStyleItalic">España</span>», «<span class="elsevierStyleItalic">Spanha</span>», «<span class="elsevierStyleItalic">Spanien</span>», «<span class="elsevierStyleItalic">Espagne</span>»), el nombre de cada comunidad autónoma en castellano y en inglés y el nombre de las 52 provincias. Las 3 búsquedas anteriores (por enfermedad, eje de desigualdad y España) se combinaron con el operador booleano AND. También se han revisado el Índice Médico Español (IME), la base de datos de tesis doctorales del Ministerio de Educación y Ciencia (TESEO) y la Biblioteca Cochrane. Asimismo, se realizó una búsqueda manual en los índices de las revistas españolas Medicina Clínica, Gaceta Sanitaria, Revista Española de Salud Pública y Atención Primaria.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selección de artículos se ha realizado en 2 fases: una primera, que ha consistido en la selección de los artículos por título o resumen, y una segunda, con la lectura de artículos completos. Los principales criterios utilizados para la selección de los artículos han sido:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pregunta de investigación: estudios que incluyeran entre sus objetivos valorar la relación entre alguna variable de desigualdad (como variable independiente: variables relacionadas con el nivel socioeconómico, sexo, etnia, área de residencia, etc.) y alguna variable de resultado relacionada con el cáncer (incidencia, mortalidad, uso de servicios relacionados con la prevención y atención al cáncer). Se han excluido los estudios donde la única variable independiente analizada fuera el sexo, salvo que incluyeran un marco teórico sobre las desigualdades de género.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño: revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados, estudios originales de tipo observacional de base individual o de tipo ecológico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Población: estudios realizados en población española, independientemente de si su publicación se hizo en una revista española o extranjera.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración crítica se ha realizado siguiendo las recomendaciones del Critical Appraisal Skills Programme (CASP) adaptadas por CASP España (CASPe) sobre los estudios de base individual publicados en el período más reciente (2000 a 2007)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10–13</span></a>. Dos revisores han evaluado cada estudio de forma independiente, y las discrepancias se resolvieron mediante una tercera evaluadora.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una síntesis cualitativa de los resultados de los estudios y se describieron las principales conclusiones en función de las variables dependientes y los ejes de desigualdad estudiados.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han realizado metaanálisis al no encontrar ningún grupo de estudios lo suficientemente homogéneos en términos de la pregunta de investigación abordada (variables independientes y dependientes), la población estudiada y el tipo de diseño.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descripción general de los artículos españoles sobre desigualdades en cáncer</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la búsqueda se han reunido 1.337 referencias. Después de la eliminación de duplicados y de la primera fase de selección (por lectura de título y resumen) quedaron 154 artículos; el motivo de exclusión más frecuente fue el no ser un estudio sobre desigualdades en cáncer. En la siguiente fase de selección (lectura a texto completo) se excluyeron 8 artículos que no pudieron recuperarse y 101 artículos que no cumplían con los criterios de inclusión. Finalmente quedaron 45 estudios para su evaluación.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable resultado analizada fue la incidencia de algún tipo de cáncer (12 artículos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14–25</span></a>, la mortalidad por cáncer (11 artículos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26–36</span></a> y el uso de los servicios sanitarios (23 artículos, uno de ellos también estudiaba incidencia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14,37–58</span></a>. De este último grupo de 23 artículos, 12 investigaron la influencia de las variables socioeconómicas sobre la prevención y el uso de programas de detección precoz del cáncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37–48</span></a> (la mayoría centrados en cáncer de mama y/o cuello uterino), 4 trataron las desigualdades en el diagnóstico y el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14,49–51</span></a>, 4 abordaron la relación entre variables socioeconómicas y los aspectos relacionados con la atención en pacientes terminales de cáncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52–55</span></a> y 3 analizaron otros temas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56–58</span></a>. Las variables estudiadas más frecuentemente como posibles ejes de desigualdad fueron el nivel económico, el nivel educativo, la ocupación, la residencia (rural o urbana) y el sexo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las revistas con un mayor número de artículos publicados fueron Gaceta Sanitaria, Oncología, Medicina Clínica, Atención Primaria, Revista Española de Salud Pública, European Journal of Cancer Prevention y Journal of Epidemiology and Community Health.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se valoró la calidad metodológica en los 13 estudios de base individual (no ecológicos) que se habían publicado entre 2000 y 2007. Éstos fueron un ensayo clínico con asignación aleatorizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>, 3 estudios de cohorte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14,51,56</span></a>, 4 estudios de casos y controles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19–21,25</span></a> y 5 estudios transversales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37,42,46,47,58</span></a>. Tanto el ensayo clínico controlado como los 3 estudios de cohorte recibieron una respuesta afirmativa a todas las preguntas de la herramienta de valoración crítica utilizada, por lo que se consideran de alta calidad metodológica. Tres de los 4 estudios de casos y controles y 3 de los 5 estudios transversales pueden considerarse de calidad alta.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desigualdades en la incidencia de cáncer</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las asociaciones encontradas en los artículos que estudiaban la relación entre variables socioeconómicas e incidencia de algún tipo de cáncer (2 ecológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a> y 10 de base individual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14,17–25</span></a>), fueron en su mayor parte compatibles con incidencias mayores en las poblaciones más desfavorecidas (con algunas excepciones). Cabe destacar que uno de los estudios ecológicos encontró mayor incidencia de cánceres de cavidad oral, esófago y estómago en los municipios de la provincia de Granada con una mayor tasa de desempleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. El cáncer de faringe fue más frecuente en personas de nivel socioeconómico bajo y medio-bajo, según otro de los estudios incluidos, tras ajustar por consumo de alcohol y tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Asimismo, en 2 estudios, el nivel educativo bajo se ha relacionado con un incremento del doble en la incidencia de cáncer de labio (tras ajustar por consumo de alcohol, tabaco y otros factores de riesgo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y de cuello uterino (tras ajustar por los antecedentes de realización de citología y otras posibles variables de confusión)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios de casos y controles han abordado la incidencia de diversos cánceres según la ocupación, y han encontrado que el cáncer de vejiga urinaria es más frecuente en algunas ocupaciones manuales (granjero, agricultor, hiladores y tejedores con largo tiempo de exposición)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, que el cáncer de piel no melanómico es más frecuente en varones con ocupaciones que conllevan más de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h diarias de exposición solar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, y que los puestos de trabajo con exposición a sílice o polvos minerales se asocian a mayor incidencia de cáncer gástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salvo en uno de los estudios de este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, que utilizó en la introducción y la discusión algunos argumentos sobre posibles desigualdades de género, no puede considerarse que los trabajos sobre incidencia de cáncer adopten una perspectiva de género. La mayor parte de las veces en que se recoge información sobre la variable sexo, ésta se utiliza como variable de ajuste.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desigualdades en la mortalidad por cáncer</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 11 artículos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26–36</span></a> que han abordado la relación entre variables socioeconómicas y mortalidad por cáncer pueden considerarse de tipo ecológico. Dos estudios no han encontrado asociación entre las variables socioeconómicas y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34,36</span></a>. Sin embargo, la mayoría identificó algún tipo de asociación, aunque no siempre éstas tuvieron un sentido del que pudiera derivarse la existencia de desigualdad. De hecho, de los 3 estudios de ámbito estatal que se centraban en la mortalidad por cáncer de mama, 2 encontraron una mayor mortalidad en los municipios con mayor nivel económico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27,29</span></a>. Asimismo, un estudio sobre diferentes tipos de cánceres en la ciudad de Barcelona halló que la población de mujeres con estudios primarios tuvo menor mortalidad por cáncer que la de mujeres con estudios universitarios (riesgo relativo [RR] de 0,81, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,74 a 0,90), excepto en el caso de la mortalidad por cáncer de cuello uterino, que se relacionó con los niveles educativos más bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Otro estudio sobre cáncer de cuello uterino utilizó como variable independiente la tasa de analfabetismo y encontró resultados semejantes con datos nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tema por explorar es si hay interacción entre nivel socioeconómico y género. Un estudio realizado en Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, que no encontró apenas relación entre nivel socioeconómico y mortalidad por cáncer en las mujeres, sí describió que, para todos los tumores, los varones con un menor nivel de educación tenían una mayor mortalidad (RR de 1,21; IC del 95%: 1,13 a 1,29), fundamentalmente para los cánceres de boca, faringe, esófago, estómago, laringe y pulmón.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 3 estudios sobre cánceres del aparato digestivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31–33</span></a>, 2 coincidieron en el hallazgo de una mayor mortalidad por estos cánceres en las áreas rurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31,33</span></a>. El tercero encontró una asociación entre el menor nivel económico provincial y la mayor mortalidad por cáncer de estómago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desigualdades en la prevención y uso de programas de detección precoz del cáncer</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 12 estudios que han abordado las desigualdades en la prevención del cáncer, 11 se centraron en la detección precoz de los cánceres específicos de la mujer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38–48</span></a>, y uno en la participación en un programa de prevención del cáncer colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Este último estudio no encontró relación entre las variables socioeconómicas ni el sexo con la participación en el programa de detección precoz en personas con antecedentes familiares de cáncer de colon.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La influencia de las diferentes variables socioeconómicas sobre la utilización de las citologías para detección precoz del cáncer de cuello uterino se estudió en 5 trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38–42</span></a>: uno de ámbito nacional y los demás en ámbitos territoriales menores. Todos ellos coincidieron en el hallazgo de una asociación entre un mayor nivel socioeconómico o educativo y la realización de citología como prueba preventiva.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 6 estudios que tenían como principal objetivo analizar la relación de diversas variables socioeconómicas con la realización de mamografías de cribado se realizaron en diversos ámbitos (España, Cataluña, varias ciudades)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38–40,43–45</span></a>. El único estudio realizado en toda España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> encontró una relación entre la realización de cribado de cáncer de mama y la comunidad autónoma de residencia (influyó el hecho de que la comunidad tuviera un programa poblacional), así como con otras variables relacionadas con los conocimientos y las actitudes de las mujeres; sin embargo, en el modelo explicativo utilizado no entraron las variables socioeconómicas exploradas. Por el contrario, los otros 5 estudios mostraron una relación entre las variables socioeconómicas y la realización de mamografías de cribado: las mujeres de clases sociales más desfavorecidas, menor nivel de estudios, amas de casa, desempleadas y jubiladas accedieron con menos frecuencia a este servicio preventivo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 6 estudios mencionados hay que añadir otros 2 que exploraron la influencia de las variables socioeconómicas sobre la falta de participación en los programas poblacionales de cribado de cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46,47</span></a> y un tercero que valoró distintos métodos de captación en este tipo de programas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Los motivos para no participar en el programa fueron diferentes según el nivel educativo y la clase social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46,47</span></a>: las mujeres de clase social media-alta y con más formación no habían acudido fundamentalmente porque ya estaban atendidas por otros servicios sanitarios, mientras que las mujeres de clase social baja no participaron por el temor ante la realización de una mamografía, el no considerarlo importante para su salud o por resultar inadecuado el horario de citación. El ensayo con asignación aleatorizada que valoró la influencia de distintos métodos de captación de un programa de cribado de cáncer de mama (información por parte del personal sanitario, carta al domicilio, publicidad) y del nivel educativo, encontró una mayor efectividad de la invitación directa en las mujeres con menor nivel educativo respecto de las otras formas de invitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desigualdades en el diagnóstico y tratamiento del cáncer</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 3 de los 4 estudios de este grupo el objetivo principal fue analizar la asociación entre el sexo, las diferentes variables socioeconómicas y la demora en la atención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49–51</span></a>. Los hallazgos sobre diferencias entre varones y mujeres fueron distintos en estos trabajos, si bien hay que tener en cuenta que estudiaban distintos tipos de demora. Así, uno encontró una demora diagnóstica total mayor en las mujeres (pero sin alcanzar significación estadística)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>, otro encontró una demora diagnóstica temprana mayor en los varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> y el último encontró una demora para el tratamiento mayor en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Otras variables socioeconómicas relacionadas con una mayor demora en la atención en estos 3 estudios fueron la residencia en áreas rurales, el estar desempleado y la clase social media-baja.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuarto estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> investigó las diferencias entre varones y mujeres con cáncer de vejiga en la realización de las pruebas diagnósticas y en el tipo de tratamiento recibido. No encontró diferencias en la demora diagnóstica entre varones y mujeres ni en el tipo de pruebas diagnósticas utilizadas; sin embargo, la frecuencia de recibir un tratamiento adicional a la resección transuretral fue mayor en las mujeres que en los varones, especialmente en los estadios más iniciales.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desigualdades en la atención a pacientes terminales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de los 4 artículos de este grupo corresponden a un mismo estudio realizado en Mallorca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52,53</span></a>. Ambos artículos ponen de manifiesto que los pacientes de áreas urbanas fallecieron con más frecuencia en el hospital y los de áreas rurales más en el domicilio, y no hallaron diferencias significativas en el lugar de la muerte según el nivel educativo. Entre los pacientes fallecidos en su domicilio, el mayor soporte asistencial recibido por el médico de atención primaria se relacionó con el área de residencia, y fue mayor el número de visitas en las zonas rurales. Un tercer estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> también analizó los factores asociados al lugar de la muerte, si bien en otro ámbito geográfico y sólo en pacientes fallecidos por cáncer gástrico. Este estudio encontró también que moría en su domicilio un mayor porcentaje de los pacientes de zonas rurales frente al de los de las zonas urbanas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, en un estudio realizado en Navarra entrevistaron a personas sin experiencia de cáncer de la población general, fundamentalmente para indagar el deseo de dar información a un familiar en una hipotética situación de un diagnóstico de cáncer avanzado. Se puso de manifiesto una asociación entre el nivel educativo y la actitud positiva hacia dar información<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros estudios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 3 trabajos adicionales que investigaron temas diversos. Uno estudió las diferencias según el género y el nivel educativo de los pacientes con cáncer de colon en los reingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Los varones tuvieron una media de reingresos superior a la de las mujeres, con independencia del estadio tumoral, la mortalidad y la comorbilidad. Los autores recomiendan nuevas investigaciones para explorar el rol de otras variables no clínicas, como las conductas de búsqueda de ayuda o sesgos de género estructurales o personales en la atención a los pacientes de cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro trabajo analizó la influencia del nivel educativo en los conocimientos sobre el cáncer en mujeres de la población general, y encontró diferencias entre aquél y el grado de información, la capacidad de identificación de signos de alarma y las fuentes de información más frecuentes (televisión, prensa, etc.). El lugar de residencia se relacionó poco con el grado de conocimientos sobre el cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer artículo abordó las diferencias en la calidad de vida del paciente con cáncer según variables socioeconómicas. Únicamente la clase social baja mostró una asociación estadísticamente significativa con una mejor calidad de vida según la dimensión mental del cuestionario SF-36. La dimensión física del SF-36 sólo se asoció a variables clínicas, pero no a las socioeconómicas. El lugar de residencia (rural o urbano) y el nivel educativo no se asociaron a la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio es la primera revisión sistemática sobre el conjunto de los artículos publicados con datos exclusivamente de la población residente en España sobre el tema de las desigualdades sociales en el cáncer. El primer hallazgo para resaltar es el escaso número de publicaciones sobre el tema en la población española, excepto en el área del uso de servicios preventivos para los cánceres específicos de la mujer (mama y cuello uterino). Esta afirmación puede realizarse —al menos respecto a las investigaciones publicadas en revistas indizadas en bases de datos referenciales— gracias a que la revisión realizada ha sido muy exhaustiva al emplear estrategias muy sensibles de búsqueda. Este hallazgo contrasta con la literatura médica internacional, en la que las desigualdades en cáncer son de claro interés, como ponen de manifiesto en su extensa revisión Kogevinas et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y un monográfico de la revista Cancer, Causes and Control, con datos de EE. UU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar la discusión de los resultados, cabe destacar que el principal aspecto metodológico de esta revisión ha sido el análisis de artículos publicados exclusivamente en revistas indizadas, donde se procede a la revisión por pares. Si, por un lado, ésta es una de las primeras premisas que garantizan, en general, una buena calidad de los estudios publicados, por otro lado priva a la revisión bibliográfica de todo el material publicado como «literatura gris», sea a través de informes o monografías. Éstos también pueden tener una adecuada calidad e información relevante. El no haber recuperado este tipo de documentos es la principal limitación de este trabajo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los estudios que abordaron la asociación entre variables socioeconómicas e incidencia de cáncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14–25</span></a>, el de mayor capacidad para establecer relaciones causales, un estudio de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, encontró una relación entre el sexo y el cáncer de vejiga urinaria, sin profundizar en otros ejes de desigualdad. Los otros fueron estudios de casos y controles y ecológicos, por tanto, con mayores limitaciones para establecer relaciones de causalidad. No obstante, cabe destacar que los resultados encontrados siguen mayoritariamente un gradiente inverso: a menor nivel de estudios o ante una situación socioeconómica más desfavorable, mayor incidencia de cáncer, con la excepción de 2 estudios, uno sobre cáncer colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y otro sobre cáncer de vejiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que analizaron la relación entre la mortalidad por cáncer y algún eje de desigualdad fueron escasos y de baja capacidad explicativa, al ser en su mayoría ecológicos. Las asociaciones encontradas en ellos (entre variables socioeconómicas y mortalidad) no siempre tuvieron un sentido del que pudiera derivarse la existencia de desigualdad. Llama especialmente la atención el no haber hallado ningún estudio sobre las desigualdades sociales en la mortalidad por cáncer de pulmón, uno de los cánceres con mayor incidencia y letalidad. Fernández y Borrell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> comentan la escasez de estudios de base individual en España debido a la dificultad en la obtención de datos sobre el estatus socioeconómico en los boletines estadísticos de defunción, la restricción por normativa legal del cruce de información entre el censo y los registros de mortalidad, y la inexistencia en España de un registro nacional de mortalidad para los estudios epidemiológicos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la utilización de servicios sanitarios, el mayor número de investigaciones sobre las desigualdades sociales se centran en el uso de programas y pruebas de detección precoz de cáncer, lo que puede explicarse, al menos en parte, por la existencia de preguntas específicas en las encuestas de salud. Tanto en el caso del cribado de cáncer de cuello uterino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38–42</span></a> como en el de las mamografías preventivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38–40,43–45</span></a>, el nivel de estudios tiene una clara influencia positiva sobre la utilización, según las investigaciones revisadas. Esta influencia es reconocida en la literatura médica internacional, donde son particularmente numerosos los estudios que constatan las desigualdades sociales en la realización de mamografías periódicas de cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. La menor utilización de la mamografía por parte de las mujeres con menor nivel educativo suele ponerse en relación con una menor percepción de la utilidad de las pruebas de cribado (en ausencia de sintomatología) en las mujeres de nivel socioeconómico bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>, hecho al que también apuntan los resultados encontrados en España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44,47</span></a>. Asimismo, cabe destacar que la disponibilidad de programas poblacionales se presenta como un factor clave para el acceso y utilización de las pruebas de cribado de cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>, y que en las mujeres con nivel educativo más bajo podría mejorarse la captación de estos programas con una invitación directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un único estudio abordó el cribado del cáncer colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, y no se halló relación entre su realización y las variables socioeconómicas analizadas, si bien el trabajo estaba centrado en personas con antecedentes familiares. Aunque algunas comunidades autónomas españolas están ensayando programas piloto de cribado de cáncer de colon, en la mayoría este cribado se realiza de forma oportunista. En estas circunstancias, la posibilidad de que se produzcan desigualdades sociales en el acceso es mayor (con relación a cuando hay programas poblacionales) y, al mismo tiempo, las oportunidades para la investigación sobre las desigualdades son escasas, dada la falta de datos recogidos sistemáticamente. Recientemente, la Unión Europea ha remarcado la baja utilización del cribado de cáncer colorrectal y que muy pocos países lo han incluido en su cartera de servicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la investigación sobre las desigualdades en la atención sanitaria que reciben los pacientes con cáncer (diagnóstico, tratamiento y cuidados paliativos), podría decirse que es casi anecdótica, por lo que no pueden extraerse muchas conclusiones al respecto. En 4 de los estudios analizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49–51,53</span></a> se perfilaron algunas diferencias según el sexo de los pacientes, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento; no obstante, en ninguno de ellos se estudiaron estas diferencias bajo una hipótesis de desigualdad de género.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los estudios sobre desigualdades se centraron en el paciente terminal de cáncer. El domicilio como lugar de muerte de los pacientes con cáncer fue más frecuente en las personas residentes en áreas rurales, lo que puede explicarse por el mayor soporte de los médicos de atención primaria y de las familias en estas áreas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52–54</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje de las desigualdades sociales en el contínuum del cáncer es uno de los principales retos para la salud pública. Sin embargo, esta revisión ha detectado importantes lagunas en el conocimiento del problema en España. Por un lado, hay una evidente escasez, incluso ausencia de investigación, en varios aspectos de la enfermedad. Por otro lado, faltan estudios que aborden ejes de desigualdad diferentes del socioeconómico, ya que la mayoría de las investigaciones utilizaron la clase social ocupacional y el nivel de estudios como sus principales variables. Entre los aspectos menos abordados se encuentran las desigualdades según el género, el país de origen y la discriminación.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo esto, es fundamental avanzar en el estudio de las desigualdades y el cáncer en España. La investigación es necesaria para caracterizar el problema, para conocer los mecanismos causales de estas desigualdades y hasta qué punto son modificables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de potenciar la investigación, es necesario actuar donde ya hay información suficiente. Las pruebas de las desigualdades en el acceso a las pruebas de detección precoz del cáncer de mama y cuello uterino invitan a poner en marcha medidas para reducirlas y a explorar intervenciones que mejoren el acceso de las mujeres de clases más desfavorecidas.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así pues, se puede considerar que la investigación orientada a identificar desigualdades en el cáncer en España puede considerarse como escasa, al menos la publicada como artículos en revistas científicas, excepto el área del uso de servicios para la prevención de cánceres específicos de la mujer (mama y cuello uterino). La calidad metodológica de los estudios realizados en los últimos años (2000 a 2007) es adecuada en la mayoría de los casos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las asociaciones encontradas entre las variables socioeconómicas y la incidencia de cáncer son compatibles con incidencias mayores en las poblaciones más desfavorecidas (con algunas excepciones), pero las asociaciones entre este tipo de variables y la mortalidad por cáncer no siempre tienen un sentido del que pueda derivarse la existencia de desigualdad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que exploran la existencia de desigualdades en el uso de los cribados de cánceres de la mujer (mama y cuello uterino) coinciden, en gran medida, en sus hallazgos; éstos ponen de manifiesto la existencia de desigualdades por nivel socioeconómico en el uso de ambos cribados. Los estudios sobre desigualdades en el uso de otro tipo de servicios sanitarios (como diagnóstico, tratamiento o cuidados paliativos) son escasos, por lo que no puede concluirse de manera firme al respecto.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y, finalmente, los estudios realizados sobre el lugar de la muerte de los pacientes con cáncer coinciden en que los pacientes que residen en zonas rurales mueren con mayor frecuencia en su domicilio y los que residen en zonas urbanas más frecuentemente en el hospital.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proyecto financiado por el Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:7 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Descripción general de los artículos españoles sobre desigualdades en cáncer" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Desigualdades en la incidencia de cáncer" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Desigualdades en la mortalidad por cáncer" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Desigualdades en la prevención y uso de programas de detección precoz del cáncer" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Desigualdades en el diagnóstico y tratamiento del cáncer" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Desigualdades en la atención a pacientes terminales" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Otros estudios" ] ] ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Financiación" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-05-12" "fechaAceptado" => "2009-05-19" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:61 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Geocoding and monitoring of US socioeconomic inequalities in mortality and cancer incidence: Does the choice of area-based measure and geographic level matter? 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