La linfohistiocitosis hemofagocítica1 (LHH) es un síndrome caracterizado por una hiperactivación sin control del sistema inmune. Cursa con fiebre, hepatoesplenomegalia, adenopatías, citopenias, y características alteraciones analíticas (hiperferritinemia, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia), inmunológicas (actividad NK reducida, CD25s elevado) y anatomopatológicas (hemofagocitosis en médula ósea o bazo); estos datos clínico-biológicos se utilizan como criterios diagnósticos. La LHH puede ser esporádica o hereditaria. En una serie reciente el 44% fueron hereditarias2. De ellas, el 76% se debieron a mutaciones en genes de la LHH familiar (LHF); el 16% resultaron de mutaciones causantes de inmunodeficiencias, como síndrome de Griscelli, síndrome de Chédiak-Higashi, síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X tipo 1 (SLX-1) y tipo 2 (SLX-2); y en el 8% no se identificaron alteraciones genéticas. Presentamos un caso de LHH asociado a SLX-2 (OMIM #300635), el primero en España, diagnosticado en la edad adulta.
Varón de 35años con episodios repetidos de fiebre y esplenomegalia (el primero a los 3meses de edad) sin diagnóstico etiológico. Ingresó por fiebre de 39°C, vómitos y diarrea. En la exploración se observó esplenomegalia. En los análisis durante el ingreso destacaron: 760neutrófilos/mm3, 56.000plaquetas/mm3, ALT 392U/L, AST 284U/L, LDH 1.742U/L, ferritina 17.030ng/mL, triglicéridos 392mg/dL; los valores de IgG, IgA, IgM e IgD fueron normales. Los estudios microbiológicos de heces, hemocultivos, serologías y PCR de VEB y CMV fueron negativos. Una tomografía computarizada evidenció hepatoesplenomegalia y adenopatías retroperitoneales y mesentéricas. La sintomatología remitió sin tratamiento específico y el paciente fue dado de alta. En una revisión a los 3meses estaba asintomático, con análisis normales y esplenomegalia ecográfica de 14cm. Se le realizó un estudio de LHH hereditaria (LHF tipos 2 a 5, síndrome de Griscelli, SLX-1 y SLX-2). Se detectó en el gen BIRC4 una mutación en hemicigosis consistente en una transición de una C por una T (c.664C>T), que a nivel de la proteína inhibidora de la apoptosis ligada al cromosoma X (XIAP) produce el cambio de una arginina de la posición 222 por un codón de parada prematuro (p.R222*), mutación causante de SLX-2. Se detectó la mutación también en la madre, que nunca había presentado sintomatología, pero no en su única hermana. A los 16meses ingresó con un cuadro clínico similar; en el aspirado de médula ósea no se observó hemofagocitosis. Recibió tratamiento con inmunoglobulinas (0,5mg/kg) y dexametasona (40mg/día/5días, 20mg/día/4días), con buena respuesta.
Descrito inicialmente en 2006, el SLX-2 tiene una incidencia de 1/106 hombres y causa un 2% de LHH hereditarias2. Aguilar y Latour3 analizaron 100 casos comunicados hasta 2015. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: esplenomegalia asociada a fiebre y citopenias (57%); LHH (54%), desencadenada por VEB en el 66% de casos; enfermedad inflamatoria intestinal (26%), similar a la enfermedad de Crohn; hipogammaglobulinemia (16%); otras manifestaciones inflamatorias4 (7%), incluyendo artritis, abscesos cutáneos, eritema nudoso, uveítis y nefritis. Cada uno de los fenotipos anteriores puede manifestarse aisladamente en los pacientes, si bien suelen presentar al menos 2, pudiendo no coincidir temporalmente. Miembros afectos de una misma familia pueden cursar con marcadas diferencias en el fenotipo (LHH vs. enfermedad de Crohn) y gravedad (asintomático vs. mortal) de la enfermedad. Las mujeres pueden transmitir la enfermedad a sus hijos varones, pero permanecen asintomáticas como consecuencia de la inactivación aleatoria de uno de los alelos del gen BIRC4. Sin embargo, excepcionalmente se han descrito mujeres con clínica de SLX-2 debido a una inactivación sesgada del gen sano5.
El diagnóstico sólo puede confirmarse mediante estudio genético, detectando en el gen BIRC4 alguna de las alteraciones genéticas patogénicas descritas. También es posible determinar por citometría de flujo la ausencia de actividad de XIAP en células mononucleares de sangre periférica, pero esta técnica puede dar falsos negativos en pacientes con mutaciones que permitan una expresión residual de la proteína3.
El tratamiento se ajustará al fenotipo clínico: LHH, enfermedad de Crohn, hipogammaglobulinemia, etc. El único tratamiento curativo es el trasplante de progenitores hematopoyéticos, pero debe reservarse para los casos más graves que no respondan al tratamiento convencional, ya que el procedimiento se asocia a una mortalidad elevada (63%), especialmente en casos con LHH activa en el momento del trasplante y si no se utilizan regímenes de acondicionamiento de intensidad reducida. En 2015 habían fallecido 22 de los 100 casos comunicados3: 4 de LHH, 4 de enfermedad de Crohn, uno de neumonía, uno de insuficiencia hepática y 12 durante el trasplante; excepcionalmente, algunos enfermos permanecían asintomáticos (identificados en el estudio familiar). Tan extrema variedad en la evolución de la enfermedad, junto con la diferente expresión fenotípica por la que puede manifestarse, obligan a individualizar el tratamiento.
