Existe consenso sobre el valor de la automonitorización de la glucemia capilar (AMGC) por el propio paciente en los pacientes con diabetes de tipo 1 o en los pacientes con diabetes de tipo 2 tratados con insulina. Sin embargo, el valor de esta práctica en los pacientes diabéticos tipo 2 no tratados con insulina es materia de debate. El objetivo de la presente revisión fue analizar los datos disponibles tanto en estudios clínicos como en las recomendaciones de las sociedades científicas. Se analizaron los resultados de 9 ensayos clínicos y 5 revisiones sistemáticas. También se revisaron las recomendaciones sobre AMGC de las guías de las principales sociedades científicas, tanto internacionales como nacionales.
En conclusión, y como recomendación personal, la AMGC es una herramienta fundamental en la educación del paciente con diabetes, que le permite involucrarse en el tratamiento de su enfermedad, base para el tratamiento racional de cualquier enfermedad crónica. En los pacientes tratados únicamente con modificaciones del estilo de vida (dieta y ejercicio), la AMGC sirve para determinar si tales modificaciones tienen repercusiones sobre el metabolismo hidrocarbonado. Los pacientes tratados con sulfonilureas clásicas, por el riesgo de presentar episodios de hipoglucemia, deberían hacer un perfil de glucemia de 6 puntos al menos una vez cada 15 días, y aumentar la frecuencia en el caso de acontecimientos intercurrentes. Cuando el control sea estable, todos los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 deberían realizar control de la glucemia preprandial y posprandial al menos una vez al mes, y aumentar la frecuencia de las mediciones si los valores de hemoglobina glucosilada están fuera de los objetivos.
The utility of self-monitoring of blood glucose (SMBG) in patients with type 1 diabetes and in those with type 2 diabetes treated with insulin is well accepted, however, consensus on whether people with type 2 diabetes who are not taking insulin should monitor their blood glucose levels has not been reached. The aim of the present review was to analyze data available on SMGB in type 2 diabetic patients and subsequently elaborate recommendations for its use. Nine clinical trials and 5 systematic reviews were consulted. Furthermore, guides from scientific societies were also consulted. I can conclude, under my personal point of view that SMBG must be introducing as part of a structured education programme for those newly diagnosed with type 2 diabetes even in those only treated with life-style modifications provides people with the opportunity to learn about the impact that food and physical activity have on their glycaemia control. These patients should monitor their blood glucose pre- and post-prandial at least once per month. The frequency should increase when values of glycosilate haemoglobin are out of the objectives.
Los pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 (DM1) y los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) tratados con insulina realizan habitualmente la automonitorización de la glucemia capilar (AMGC), aunque un porcentaje menor es el de los pacientes que realizan el deseable autocontrol. En el caso de los pacientes con DM2 no tratados con insulina, la práctica del autoanálisis es menos frecuente y el autocontrol es excepcional1,2.
No hay duda del valor de la monitorización de la glucemia capilar en el tratamiento de los pacientes con DM1 o con DM2 tratados con insulina3–7. Sin embargo, no existe consenso en la utilidad de la AMGC en los pacientes con DM2 no tratados con insulina.
El motivo de la presente revisión es analizar los datos disponibles sobre la práctica de la AMGC en pacientes con DM2 no tratados con insulina, procedentes de estudios controlados, revisiones sistemáticas y recomendaciones de las sociedades científicas, con el objetivo de elaborar una propuesta personal sobre la utilidad de la AMGC en esos pacientes.
Revisión de la bibliografía médicaEnsayos clínicos y revisiones sistemáticasLos estudios encaminados a establecer los beneficios de la AMGC en diabéticos tipo 2 no tratados con insulina han mostrado resultados contradictorios. Seis ensayos clínicos8–11 y 2 revisiones12,13 comunican beneficios, mientras que 3 ensayos14–16 y 3 revisiones17,18 no mostraron beneficios. Estos estudios presentan francas diferencias metodológicas, principalmente en lo referente a las variables para determinar el control metabólico, la duración del estudio o el número y la selección de pacientes. Algunos de estos estudios no utilizan los autoanálisis para modificar el tratamiento de los pacientes y conseguir así un mejor control metabólico. Se limitan a hacer autoanálisis sin tomar decisiones derivadas de sus resultados en lugar de hacer autocontroles; este puede ser uno de los motivos por el que no consiguen demostrar los efectos del autocontrol sobre el control metabólico. Recientemente, Towfigh et al19 han publicado un metaanálisis de los principales ensayos clínicos indexados en PubMed, cuyo objetivo fue evaluar la eficacia de la AMGC en pacientes con DM2 no tratados con insulina. Concluyen que la AMGC produce una mejoría estadísticamente significativa del control metabólico, medido por la hemoglobina glucosilada (HbA1C), pero la repercusión clínica es modesta. Un estudio reciente demuestra que, en pacientes con DM2, la aplicación de AMGC como adyuvante del tratamiento oral refuerza el descenso de los valores de HbA1C producido por tales fármacos20. Finalmente, un reciente análisis farmacoeconómico concluye que la AMGC en pacientes con DM2 es una medida costeeficaz con un gran retorno de la inversión realizada, independientemente del tratamiento que sigan estos pacientes21.
Si bien es posible que el efecto sobre el control metabólico no sea muy relevante, como parecen indicar los resultados de algunos ensayos clínicos, este es el momento de recordar que, aunque es importante, el control metabólico no es el único objetivo de la AMGC; además, la AMGC consigue involucrar al paciente en su tratamiento, proporcionarle una herramienta que le permita conocer los factores que pueden influir en las variaciones de la glucemia y le da información en situaciones intercurrentes; todo esto le brinda seguridad y autonomía.
Revisión de las principales guías internacionales y nacionales sobre la automonitorización de la glucemia capilar en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 no tratados con insulinaLas guías de las distintas sociedades científicas son poco concretas en lo referente al empleo de AMGC para pacientes con DM2 no tratados con insulina que se plasman a continuación.
The National Institute for Health and Excellence (NICE) recomienda ofrecer la AMGC a personas con diabetes de diagnóstico reciente sólo como parte del proceso de educación en diabetes. Para los pacientes con DM2 tratados con antidiabéticos o hipoglucemiantes orales el fin es tener información sobre el riesgo de hipoglucemia. También se aconseja la AMGC a los pacientes con DM2 en caso de enfermedades agudas intercurrentes y como elemento de seguridad para actividades como la conducción de vehículos y el manejo de máquinas que puedan producir lesiones. Anualmente debe evaluarse la capacidad del paciente para la realización del análisis22.
La Canadian Diabetes Association (CDA) dice que para pacientes con DM2 tratados únicamente con modificaciones del estilo de vida o con tratamiento oral, la frecuencia de la AMGC debe individualizarse según el control glucémico y el tipo de tratamiento, y debe incluir determinaciones preprandiales y posprandiales. En muchas situaciones, para todas las personas con diabetes, debe aumentarse la frecuencia de los test para tener más información, realizar ajustes en el tratamiento o alcanzar los objetivos glucémicos deseados y disminuir el riesgo de hipoglucemia5.
La Internacional Diabetes Federation (IDF) recomienda a los pacientes sujetos a control estándar que la AMGC debe estar al alcance de todos los pacientes con DM2 de diagnóstico reciente como parte integral de la educación para el autocuidado del paciente. Se recomienda para los pacientes tratados con fármacos orales, con el fin de obtener información sobre el riesgo de hipoglucemia, para evaluar el efecto de los cambios del estilo de vida y, sobre todo, en el caso de enfermedades agudas intercurrentes25. También se aconseja AMGC en caso de pacientes con valores altos de HbA1C que tengan glucemia en ayunas o preprandial en el intervalo normal con el fin de evaluar la glucemia posprandial23.
La OMS-IDF recomienda, para pacientes tratados con agentes orales y dentro de los objetivos, realizar una determinación de glucemia capilar al día y un perfil glucémico una vez a la semana. Para aquellos pacientes no tratados con fármacos y dentro de los objetivos del control metabólico se aconseja un perfil semanal con el fin de que sirva como guía de la alimentación y actividad física del paciente24.
El consenso de la European Association for Study of Diabetes (EASD) y la American Diabetes Association (ADA) recomiendan no realizar AMGC en pacientes con tratamiento oral que no sean sulfonilureas, siempre que los objetivos bioquímicos se estén consiguiendo. En caso contrario, esto es cuando los objetivos no se cumplan, sí es necesaria la AMGC con el fin de evitar las determinaciones frecuentes en los laboratorios clínicos25.
La ADA no hace recomendaciones sobre AMGC en pacientes con DM2 no tratados con insulina, aunque incluye los autocontroles de glucemia capilar, que el paciente debe interpretar y usar para tomar decisiones sobre su tratamiento, dentro del currículo de actividades educativas por realizar con la persona con prediabetes o diabetes3.
La American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) recomienda el aprendizaje de todos los pacientes con DM2 de reciente diagnóstico como parte de la educación diabetológica. Los pacientes tratados con agentes orales y que estén fuera de objetivos deben realizar determinaciones de glucemia capilar al menos 2 veces al día, y los que estén en objetivos deben hacerlos al menos una vez al día. También dice que los pacientes que tengan episodios de hipoglucemia frecuentes deben determinar su glucemia con más frecuencia, incluyendo determinaciones preprandiales y posprandiales26.
La Sociedad Española de Diabetes (SED) aconseja que los pacientes tratados con hipoglucemiantes orales deben determinar habitualmente la glucemia capilar basal, pero los que no utilizan sulfonilureas en general no precisan AMGC27.
En las guías de la SED, la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), en el Grupo de Estudio para la Diabetes en Atención Primaria (GEDAPS), la utilidad de la AMGC no está establecida para pacientes con DM2 no tratados con insulina28.
La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) aconseja AMGC a pacientes con DM2 tratados con fármacos orales o dieta con control glucémico deficiente. Recomiendan, en general, aumentar la frecuencia de las determinaciones en los pacientes mal controlados, durante cambios o ajustes de dosis en caso de enfermedades intercurrentes y en los pacientes bien controlados y estables antes de realizar una actividad física intensa29.
Discusión y conclusiones¿Qué beneficios aporta la automonitorización de la glucemia capilar en pacientes con diabetes de tipo 2 no tratados con insulina?Teniendo en cuenta que los pacientes con DM2 durante muchos años tienen una evolución bastante estable de su alteración metabólica, es obvio que las determinaciones de glucemia no tienen que ser tan frecuentes como en los pacientes con DM1 con o sin tratamiento intensivo y como en los pacientes con DM2 tratados con insulina. Una de las propiedades de la determinación de glucemia capilar por parte del propio paciente, autoanálisis, es que permite involucrarlo en el tratamiento de su enfermedad30. La enseñanza de los procedimientos necesarios para la correcta realización de la prueba forma parte del proceso educativo que debe iniciarse en todos los pacientes diabéticos, de forma adaptada a sus especiales circunstancias. El autoanálisis de la glucemia capilar permite al paciente conocer las variaciones de la glucemia que tienen lugar por las modificaciones del estilo de vida, básicos en el tratamiento de los diabéticos. También aporta información sobre la repercusión de acontecimientos intercurrentes, como enfermedades agudas, traumatismos e incluso modificaciones de su estado de ánimo. No hay que olvidar que la DM2 es un proceso dinámico que, si tiene un tiempo de evolución suficiente, va a abocar en un estado de insulinopenia con un mayor desequilibrio metabólico31. Estos argumentos son suficientes para considerar que a todos los pacientes con DM2, salvo circunstancias especiales tales como la ancianidad o defectos visuales, se los debe instruir en las técnicas de determinación de la glucemia capilar.
¿Con qué frecuencia debe realizar las determinaciones de glucemia capilar el paciente con diabetes mellitus de tipo 2 no tratado con insulina?En este punto lo importante es individualizar las recomendaciones dependiendo de las siguientes variables: edad del paciente, tiempo de evolución de la enfermedad, tipo de medicación que lleva y presencia de manifestaciones macrovasculares y microvasculares de la enfermedad, capacidad de aprendizaje, limitaciones del entorno familiar y social e interés y motivación del paciente.
Propuesta del autor para la utilización de la automonitorización de la glucemia capilar en diabéticos de tipo 2 no tratados con insulinaLa AMGC es una conducta relacionada con el autocuidado, uno de los principales requisitos del protocolo terapéutico y el tratamiento de pacientes crónicos. Todos los pacientes diabéticos se benefician de la educación, que los ayuda a conocer su enfermedad y a tomar parte activa en su tratamiento. Dentro de este contexto, la AMGC permite al paciente conocer en todo momento cuál es su estado en relación con la diabetes, así como también qué factores (dietéticos, actividad física, enfermedades intercurrentes, fármacos) influyen en la glucemia. Es tan importante, que la American Association of Diabetes Educators (AADE) establece que entre las 7 conductas o hábitos positivos que llevan al autocontrol, la primera en importancia es la AMGC32.
Los educadores, en donde se disponga de ellos, deben entrenar a los pacientes en la AMGC. Donde no haya educadores en diabetes, será el propio médico quien deberá realizar este entrenamiento. La realización de esta práctica es esencial en la consecución de los objetivos terapéuticos y en su mantenimiento en el tiempo. Deben descubrir y superar las barreras que dificultan la adquisición de la destreza suficiente para realizar habitualmente el autoanálisis de glucemia en sus domicilios. El siguiente paso, fundamental, es enseñar a los pacientes a interpretar los resultados de los análisis y, a tenor de los resultados, modificar las variables que determinan la glucemia: régimen de alimentación, actividad física y medicación. Con esto, el paciente ganará en autonomía y seguridad en sí mismo y su relación con el equipo de terapeutas será diferente, concreta; se evitará la sensación de pugilato verbal entre paciente y terapeuta, se creará retroalimentación de conocimientos entre ambos y, en último término, disminuirá la demanda de servicios sanitarios. Periódicamente, como parte del programa de educación del paciente, se deben refrescar los conceptos y las técnicas del autocontrol.
Un dato que no debemos olvidar es que la DM2 no es un estado, sino un proceso dinámico que camina en mayor o menor tiempo hacia la insulinodependencia31. Con respecto a la frecuencia de las determinaciones de glucemia capilar, el médico, el educador y el paciente tienen que ponerse de acuerdo en el caso de cada paciente según sus necesidades.
Concretamente, en cuanto a la AMGC, en el caso de los pacientes tratados únicamente con modificaciones del estilo de vida, ésta sirve para evaluar si tales modificaciones tienen incidencia sobre los valores glucémicos. Posteriormente, y cuando su control metabólico sea estable, deberían realizarse controles de glucemia capilar preprandial y posprandial una vez al día, en alguna de las principales comidas, al menos una vez al mes, y aumentar el número de controles si los valores de HbA1c están fuera de los objetivos
Los pacientes con DM2 en tratamiento con metformina y con control metabólico estable deberían hacer un perfil glucémico de 6 puntos, 3 preprandiales y 3 posprandiales (2h después de la ingesta), al menos una vez al mes. La frecuencia debería aumentarse en caso de factores intercurrentes, como intervenciones odontológicas, procesos catarrales y gripales, traumatismo, toma de algunos fármacos, modificaciones de la dieta habitual, etc.
Los pacientes tratados con sulfonilureas clásicas con control metabólico estable, por el riesgo de presentar episodios de hipoglucemia, deberían hacer un perfil de glucemia de 6 puntos al menos quincenalmente, y aumentar la frecuencia en caso de acontecimientos intercurrentes (fig. 1).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
