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Para el año 2010 se calcula que habrá en todo el mundo unos 220 millones de pacientes con DM tipo 2<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En España, en 1994, el gasto ascendía a 90.000 millones de pesetas para una población diabética conocida de 1.400.000 pacientes, la mayor parte del cual estaba causado por la hospitalización, la enfermedad en sí y sus complicaciones<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La mejor intervención sería prevenir el desarrollo de la propia diabetes, al menos la de tipo 2 (DM-2), que en la actualidad es la causa de la mayor parte (90%) de la diabetes<span class="elsevierStyleSup">6</span>, así como de los nuevos casos (81%) de insuficiencia renal terminal secundarios a nefropatía diabética<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Sin embargo, una vez establecida la diabetes, con el paso de los años habría que actuar sobre los factores de riesgo que conducen a las diversas complicaciones de la DM y en especial a la nefropatía diabética<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La nefropatía diabética constituye una complicación relativamente frecuente que, una vez instaurada (fase de nefropatía diabética establecida), es irreversible y progresa hacia la insuficiencia renal terminal (IRT), a la vez que cursa con una alta morbimortalidad cardiovascular, que ha variado poco desde 1987<span class="elsevierStyleSup">9</span> y no se detiene tras el trasplante renal, siendo las complicaciones cardiovasculares la primera causa de muerte en pacientes trasplantados<span class="elsevierStyleSup">10</span>. La presencia de nefropatía diabética en pacientes con diabetes tipo 1 (DM-1) aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular 10 veces, incluyendo tanto la enfermedad coronaria como los accidentes cerebrovasculares (ACV)<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Aunque posiblemente exista cierta influencia genética<span class="elsevierStyleSup">12</span>, son los factores no genéticos relacionados con la propia diabetes y otros influenciables médicamente los que constituyen la patogenia fundamental de la nefropatía diabética<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de la nefropatía diabética continúa sin grandes variaciones en lo que respecta a la DM-1, pero está en constante aumento en la DM-2 por distintos motivos, especialmente por factores ambientales, tales como las dietas hipercalóricas, la vida sedentaria, la obesidad, el envejecimiento de la población, la mayor supervivencia de pacientes con DM-2 y la mayor disposición de recursos humanos y materiales que hace más accesible el tratamiento con diálisis a pacientes con mayores factores de comorbilidad, como son los diabéticos<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En EE.UU., en 1992 la prevalencia de nefropatía diabética era del 40% y la incidencia del 36%. En otros países, la frecuencia de nefropatía diabética también está aumentando, siendo ya en muchos la primera causa de IRT<span class="elsevierStyleSup">16</span>. En Canadá, en 1996 el número de pacientes con afectación renal, subsidiaria de tratamiento sustitutivo, ascendía a 17.807 y se calcula que subirá a 32.952 en el 2005, lo que significa un incremento del 5,8% anual<span class="elsevierStyleSup">17</span>. En España, la prevalencia de afectación renal global es del 22 al 26% en la DM-1 (13-14% con microalbuminuria y 8-12% con nefropatía establecida), ascendiendo el porcentaje de nefropatía inicial al 23% en la DM-2, pero siendo similar la prevalencia de la nefropatía establecida (10-12%)<span class="elsevierStyleSup">15</span>. En Madrid, en el Área Sanitaria 1 los diabéticos constituyen el 30% de los pacientes en tratamiento sustitutivo de la función renal<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La magnitud de esta enfermedad se pone de manifiesto en un estudio observacional, longitudinal y prospectivo de una cohorte de 1.115 pacientes con DM-1 a lo largo de 5 años, realizado en España entre 1995 y 2000, donde se indican la prevalencia en 1995, la incidencia acumulada, la incidencia anual y la prevalencia en 2000 para las distintas complicaciones, siendo para la nefropatía del 23,14, el 10,03, el 2,38 y el 30,85%, respectivamente<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En esta revisión, basándonos en los datos que expondremos a continuación defendemos la necesidad de una actuación más decidida para detener o enlentecer la evolución de la nefropatía diabética en sus primeras fases o incluso previamente. En este sentido proponemos, como una posibilidad real, la utilización del trasplante de islotes en esas fases para poder detener la irreversibilidad de la marcha evolutiva hacia la IRT.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estadios de la nefropatía diabética</span></p><p class="elsevierStylePara">En el desarrollo de la nefropatía diabética se pueden distinguir varios estadios<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Hipertrofia renal-hiperfunción, con aumento del filtrado glomerular. Hay aumento del volumen glomerular y de la superficie de los capilares glomerulares, cambios que son reversibles con el control de la glucemia. El aumento de la presión capilar parece ser un factor decisivo en el inicio de la progresión de la nefropatía diabética. En esta fase la presión arterial es aún normal.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Lesión renal sin signos clínicos. Existe un aumento de grosor de la membrana basal y del mesangio, con elevación del filtrado glomerular. No hay presencia de albúmina en la orina: menor de 20 µg/min (< 30 mg/24 h; < 30 mg/g de creatinina). Estos cambios se han descrito incluso en adolescentes<span class="elsevierStyleSup">21</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Nefropatía incipiente con microalbuminuria de 20-200 µg/min (30-300 mg/24 h; 30-300 mg/g de creatinina). Aparece a los 6-15 años del diagnóstico de la diabetes. Es una fase aún reversible<span class="elsevierStyleSup">19,22</span>, por lo cual es fundamental el control metabólico, conseguir valores de HbA1C inferiores al 7% (incluso menores del 6,5%), ajustar el contenido proteico de la dieta a 0,8 g/kg/día, abandonar el hábito tabáquico y mantener la presión arterial por debajo de 135/85 mmHg. El empleo de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) es fundamental para intentar detener la progresión de la nefropatía diabética<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Los IECA también disminuyen, según el estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation)<span class="elsevierStyleSup">24</span>, la frecuencia de complicaciones cardiovasculares. La experiencia con los antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA-II) es todavía breve, pero también parecen ser eficaces<span class="elsevierStyleSup">25,26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Realmente el límite de 30 mg/24 h para la consideración de microalbuminuria es aleatorio, ya que es una variable continua desde la normalidad total, y se ha visto que el riesgo de progresión de la nefropatía diabética y de las complicaciones cardiovasculares empieza ya antes de los 20 mg/24 h<span class="elsevierStyleSup">27</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Fase de proteinuria o de nefropatía establecida con excreción urinaria de albúmina mayor de 200 µg/min (> 300 mg/24 h; > 300 mg/g de creatinina), al menos en dos ocasiones en un intervalo de tres meses, o mayor de 500 µg/min en una sola determinación. El filtrado glomerular desciende una media del 10% por año. Hay que minimizar el riesgo cardiovascular, para lo que habrá que mantener un control aún mayor de los factores de riesgo que en la etapa de microalbuminuria. Es muy importante el control de la presión arterial<span class="elsevierStyleSup">28</span>. También el control lipídico debe ser más exigente en pacientes con DM-2, con cifras de colesterol-LDL (cLDL) menores de 130 mg/dl, de colesterol-HDL (cHDL) mayores de 35 mg/dl en varones y 45 mg/dl en mujeres, además de triglicéridos por debajo de 200 mg/dl.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5.</span> Fase de IRT con filtrado glomerular menor de 10 ml/min y progresión de la clínica relacionada. Es irreversible. A medida que las complicaciones de la diabetes se van sucediendo, se incrementa el gasto económico en progresión geométrica<span class="elsevierStyleSup">29</span>. Calculando que de un 25 a un 40% de los pacientes con DM-1 y entre un 10 y un 25% de los que presentan DM-2 desarrollan nefropatía diabética, y teniendo en cuenta solamente la diálisis, representa un gasto de 1.800 millones de dólares en EE.UU. y 800 en Europa.</p><p class="elsevierStylePara">La función renal se va deteriorando progresivamente, con proteinuria de rango nefrótico, aunque las proteínas totales y la albúmina plasmática conserven cifras en el límite de la normalidad hasta el momento del deterioro final de la función renal. Cuando la proteinuria alcanza cifras elevadas, existe una caída rápida del filtrado glomerular. En estos momentos puede haber síntomas de uremia, anemia, hiperparatiroidismo secundario a la insuficiencia renal y desnutrición secundaria a la pérdida proteica.</p><p class="elsevierStylePara">El paciente diabético tolera peor la uremia y necesita iniciar la diálisis más tempranamente que el paciente con nefropatía de otro origen. Una vez en diálisis, el deterioro es más rápido<span class="elsevierStyleSup">30</span>, y su supervivencia es menor del 50% a los dos años, mientras permanece en lista de espera para trasplante, por lo que se debería conseguir un trasplante lo antes posible (renal o combinado con páncreas) si las condiciones del paciente lo permiten.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones macrovasculares</span></p><p class="elsevierStylePara">La macroangiopatía diabética consiste en una aterosclerosis que se diferencia de la de individuos no diabéticos por ser más rápida, extensa y temprana, así como por afectar por igual a varones y mujeres. Se manifiesta tanto en la DM-1 como en la DM-2, aumenta al aparecer la nefropatía diabética, se incrementa con el avance de ésta y no desaparece tras la terapia renal sustitutiva mediante diálisis o trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">31</span>. La macroangiopatía constituye de hecho la causa más frecuente de muerte en pacientes trasplantados con éxito<span class="elsevierStyleSup">32,33</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Puede afectar a las coronarias, arterias cerebrales y vasos periféricos, con claudicación intermitente y facilitación de la aparición de úlceras y gangrena y amputación. Las coronariopatías y los ACV siguen constituyendo la principal causa de mortalidad en pacientes con DM-2, con un porcentaje mayor aún que en los que presentan DM-1.</p><p class="elsevierStylePara">Considerando que ese riesgo cardiovascular no desaparece tras la terapia renal sustitutiva, algunos protocolos incluyen un cribado para detectar enfermedad coronaria silente en los pacientes con DM-1 candidatos a trasplante renal, ya que se les podría practicar alguna técnica de revascularización que pudiera disminuir su morbimortalidad cardiovascular.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones microvasculares e insuficiencia renal</span></p><p class="elsevierStylePara">La microangiopatía diabética ocasiona afección renal (nefropatía diabética) y retiniana, existiendo entre ambos procesos una fuerte concordancia<span class="elsevierStyleSup">34</span> de acuerdo con elementos comunes en su patogenia.</p><p class="elsevierStylePara">La retinopatía diabética y otras complicaciones oculares relacionadas con la diabetes pueden ser causa de ceguera a través del edema macular, hemorragias en vítreo, desprendimiento de retina traccional o por glaucoma neovascular. En España un estudio de Fernández Vigo<span class="elsevierStyleSup">35</span> sobre 3.000 pacientes diabéticos señala una prevalencia de retinopatía del 39,8%. En la serie de diabéticos en tratamiento renal sustitutivo, Pérez García et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> hallan un 77% de complicaciones oftalmológicas.</p><p class="elsevierStylePara">La microalbuminuria presenta un aumento brusco durante la pubertad<span class="elsevierStyleSup">36</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de IECA puede no sólo frenar la evolución de la nefropatía diabética sino también la retinopatía<span class="elsevierStyleSup">37</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Neuropatía e insuficiencia renal</span></p><p class="elsevierStylePara">La diabetes también produce alteraciones en el sistema nervioso periférico y autonómico. Su prevalencia en España se sitúa en torno al 23%<span class="elsevierStyleSup">38</span>. El tratamiento intensivo con insulina en la DM-1 y con hipoglucemiantes orales o insulina en la DM-2, manteniendo un control cercano al óptimo, con cifras de hemoglobina glucosilada por debajo del 7%, es el único medio eficaz de impedir su aparición o detener su progresión una vez que la neuropatía está instaurada. En los varones la impotencia es muy frecuente.</p><p class="elsevierStylePara">Por lo general la neuropatía, tanto somática como autonómica, no retrocede después del trasplante renal, incluso si se asocia el trasplante pancreático, a excepción de cierta mejoría en la conducción motora.</p><p class="elsevierStylePara">Pronóstico de los pacientes con diabetes mellitus tipos 1 y 2 en fase de hemodiálisis o diálisis peritoneal</p><p class="elsevierStylePara">La nefropatía diabética, en su evolución, origina insuficiencia renal crónica que requiere tratamiento renal sustitutivo con diálisis o hemodiálisis, y posteriormente trasplante renal. En la fase de prediálisis, la dieta hipoproteica enlentece la velocidad de progresión de la insuficiencia renal crónica, siendo también muy importante el control de la diabetes (siempre con insulina), la hipertensión y demás factores de riesgo vascular para disminuir el riesgo de complicaciones cardiovasculares, que está aumentado en esta fase<span class="elsevierStyleSup">31,39,40</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con diálisis en un paciente diabético se instaura de modo individualizado, según sus características, iniciándose por lo general antes que en un paciente no diabético para impedir que se deteriore su estado general y metabólico.</p><p class="elsevierStylePara">La hemodiálisis es la técnica más difundida<span class="elsevierStyleSup">20</span>, pero no está exenta de complicaciones, ya que los diabéticos presentan problemas muy graves de acceso vascular por insuficiencia del flujo arterial, a causa de la arteriosclerosis y el mal estado venoso, siendo menor la supervivencia de la fístula que en los pacientes no diabéticos. La hemodiálisis no es adecuada para pacientes con enfermedad cardíaca avanzada. Además, los diabéticos presentan mayor riesgo de hipoglucemia.</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia en pacientes no diabéticos es del 92% en el primer año y del 68% a los 5 años, mientras que el porcentaje desciende llamativamente en pacientes diabéticos (82% el primer año y 39% el quinto año).</p><p class="elsevierStylePara">La diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y la diálisis peritoneal automática (DPA) tienen ventajas como la ultrafiltración lenta y sostenida, el mejor control ácido-base, el acceso peritoneal sencillo, la posibilidad del control glucémico con insulina vía peritoneal, permiten la diálisis domiciliaria con mayor independencia y libertad de horario, no hay necesidad de anticoagulación y abaratan el coste del tratamiento. Sin embargo, también presentan algunos inconvenientes, como la posibilidad de peritonitis, pérdida de proteínas, hipotensión ortostática grave, ganancia excesiva de peso por la continua absorción peritoneal de glucosa y otras posibles alteraciones nutricionales.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes en DPCA con nefropatía diabética o hipertrofia de ventrículo izquierdo tienen un riesgo aumentado de sufrir episodios cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">41</span>. En cuanto a la mortalidad, unos estudios demuestran, en términos generales, que es mayor en diálisis peritoneal que en hemodiálisis, mientras que otros comunican resultados en sentido inverso, pareciendo haber diferencias difícilmente reconciliables<span class="elsevierStyleSup">42</span>. Según estudios más recientes realizados en Canadá sobre 822 pacientes durante 24 meses, la mortalidad es similar en ambos grupos y oscila en torno al 41%<span class="elsevierStyleSup">43</span>. En cuanto a la morbilidad, en un estudio llevado a cabo en Francia en 1995 se comprobó que entre los pacientes sometidos a diálisis se producía infarto de miocardio en el 14,7%, ACV en el 12,7% y amputaciones en el 17,6%<span class="elsevierStyleSup">44</span>. En EE.UU., en 1994 se constataba un 13,8% de amputaciones entre pacientes diabéticos en diálisis, pero esa tasa disminuye mucho con medidas preventivas y curativas adecuadas<span class="elsevierStyleSup">45</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el Área 1 de Madrid<span class="elsevierStyleSup">7</span>, la mortalidad global a los 5 años es del 46%, siendo la supervivencia algo mejor en la hemodiálisis. Las causas de mortalidad fueron cadiovasculares en un 29%.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el diabético urémico en tratamiento renal sustitutivo<span class="elsevierStyleSup">32</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Según un estudio prospectivo realizado en Île de France de enero a diciembre de 1998, el 20,6% de los pacientes incluidos en programa de diálisis correspondía a pacientes con nefropatía diabética en estadios terminales<span class="elsevierStyleSup">46</span>. Esta situación de fallo renal terminal lleva consigo para los diabéticos un deterioro de la calidad de vida mayor que para los pacientes no diabéticos<span class="elsevierStyleSup">47</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evolución de los pacientes en lista de espera para trasplante renal</span></p><p class="elsevierStylePara">El trasplante renal mejora la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia renal crónica y, en comparación con la diálisis, tiene menor coste y mayor supervivencia en casi todos los grupos de edad. Sin embargo, es incapaz de resolver el problema, como podemos ver por los datos que a continuación exponemos.</p><p class="elsevierStylePara">Existe una lista de espera para los pacientes que son susceptibles de ser tratados mediante trasplante renal y, al ser la disponibilidad de órganos escasa, es necesario limitar mucho el número de pacientes a incluir en estas listas, dando preferencia a quienes se pueden beneficiar más.</p><p class="elsevierStylePara">En EE.UU., en 1998 había 68.994 pacientes registrados en lista de espera para trasplantes, de los cuales el 66% estaban en espera de trasplante renal. Además, en este mismo trabajo se señala el hecho de que el tiempo medio de espera ha aumentado en los últimos años, aunque no parece haberse incrementado la tasa de mortalidad de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">48</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En España, en 1995 se pudo trasplantar sólo al 12% de los pacientes que estaban en tratamiento renal sustitutivo<span class="elsevierStyleSup">49</span>. En Austria, en el período 1991-1997 el trasplante renal se efectuó en el 94% de los pacientes con DM-1 urémicos, pero sólo en el 6% de los mayores de 40 años y con DM-2<span class="elsevierStyleSup">50</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que el número de pacientes en lista de espera se reduce por su alta morbimortalidad, sigue siendo superior al de sujetos trasplantados.</p><p class="elsevierStylePara">En España, según datos de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT)<span class="elsevierStyleSup">51</span>, los pacientes en lista de espera son casi el doble (3.922) que los 2.023 trasplantados en 1999, y algo más en el 2000 (3.986 y 1.938, respectivamente).</p><p class="elsevierStylePara">Mientras las listas de espera crecen un 11% en EE.UU., los trasplantes renales sólo lo hacen un 4%, y esa diferencia va en aumento<span class="elsevierStyleSup">52</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pronóstico de los pacientes sometidos a trasplante renal</span></p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia del injerto está limitada a una media de 9 años en injerto de trasplante de cadáver. La inmunodepresión tiene efectos colaterales que comportan aumento del riesgo cardiovascular, de las infecciones y de los procesos neoplásicos<span class="elsevierStyleSup">49</span>, aunque es indudable que la calidad de vida y las condiciones del paciente mejoran significativamente.</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio sobre 228.552 pacientes en diálisis por fallo renal terminal, realizado por el Departamento de Bioestadística de la Universidad de Michigan<span class="elsevierStyleSup">53</span>, sólo 46.164 fueron seleccionados para entrar a formar parte de la lista de espera para trasplante. El hecho de la menor tasa de muerte con trasplante que con diálisis es controvertido, ya que los pacientes incluidos en lista de espera para trasplante son pacientes seleccionados, con menor riesgo de muerte. Según este estudio, la tasa de muerte anual de pacientes en diálisis incluidos en lista de espera para trasplante es del 6,3% y el de todos los pacientes en diálisis es del 16,1%. El riesgo relativo de muerte durante las dos primeras semanas después del trasplante era 2,8 veces mayor que en los pacientes en diálisis, pero considerablemente menor a los 18 meses de haberse realizado el trasplante<span class="elsevierStyleSup">53</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de supervivencia del injerto es muy similar en pacientes diabéticos y en no diabéticos<span class="elsevierStyleSup">54</span>, siendo al año del 88 y el 89%, y a los 6 años del 66 y el 64%, respectivamente. Pero no en todos los centros se consiguen esos resultados; así para Biesenbach et al<span class="elsevierStyleSup">50</span> los pacientes con DM-2 sí presentan mayor mortalidad que los no diabéticos a los 5 años del trasplante renal, hecho que se atribuye a causas cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">33</span>, lo que explicaría que la muerte ocurra con el órgano funcionante y sea indirectamente la mayor causa de pérdida del injerto<span class="elsevierStyleSup">55</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia del injerto de donante vivo es mucho mayor que la de cadáver. Según datos del registro de trasplante Scientific Renal Transplant Registry de la organización UNOS (United Network for Organ Sharing), en pacientes retrasplantados la supervivencia del injerto a un año era del 77% para donante de cadáver y del 87% para órgano procedente de donante vivo<span class="elsevierStyleSup">56</span>. La supervivencia del injerto parece independiente de la edad del donante, pero relacionada con la existencia de enfermedad vascular periférica en el receptor, con independencia de que tenga diabetes o no<span class="elsevierStyleSup">57</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pronóstico de los pacientes con diabetes y trasplante renal más trasplante pancreático</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes diabéticos sometidos a tratamiento renal sustitutivo tienen una alta morbimortalidad. Un 80% sufre complicaciones oftalmológicas (ceguera total: 19,3%; disminución importante de la agudeza visual: 56,4%, y cataratas: 21,6%, de las que el 12% requiere intervención). Considerando las complicaciones cardiovasculares, un 24% presenta ACV no mortal, un 17,6% infarto agudo de miocardio (IAM) no letal y existe vasculopatía periférica en un 28,1%, de ellos, un 12,5% con amputación. La supervivencia es del 53% a los 5 años, siendo la muerte de origen cardiovascular (ACV-IAM) la más frecuente.</p><p class="elsevierStylePara">Los diabéticos en tratamiento renal sustitutivo tienen peor pronóstico que los pacientes con otras causas de insuficiencia renal en relación con su afectación sistémica, que persiste o progresa con la diálisis y el trasplante renal, lo que condiciona una menor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el paciente con DM-1, una alternativa actual es el trasplante combinado renopancreático, con lo que se actúa sobre la causa de la enfermedad (la diabetes) y su consecuencia (la nefropatía)<span class="elsevierStyleSup">58</span>, de forma que así el paciente mejora el control de su diabetes y de la presión arterial<span class="elsevierStyleSup">59</span>, puede prevenir el desarrollo de una nefropatía diabética sobre el riñón trasplantado y mejorar su calidad de vida y su supervivencia<span class="elsevierStyleSup">60,61</span>. Cuando sólo se efectúa trasplante renal pueden observarse cambios histológicos de nefropatía diabética ya a partir de los tres años<span class="elsevierStyleSup">62</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Esta reducción de la mortalidad, en comparación con pacientes con trasplante renal, sólo empieza a ponerse de manifiesto después de los 4 años de seguimiento, siendo la tasa de mortalidad del 20% para el trasplante renopancreático y del 80% para el renal a los 10 años<span class="elsevierStyleSup">63</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El trasplante combinado de riñón y páncreas es el que demuestra mejor coste-efectividad en pacientes con DM-1 e IRT<span class="elsevierStyleSup">58,63,64</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Pronóstico de los pacientes con diabetes y trasplante renal más trasplante de islotes</p><p class="elsevierStylePara">Así como el trasplante de páncreas ha dado buenos resultados sobre la supervivencia del injerto y la curación de la diabetes, con el trasplante de islotes sólo se obtenían, hasta ahora, resultados modestos lográndose la independencia insulínica en el 10 al 20% de los casos<span class="elsevierStyleSup">65</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, recientemente Shapiro et al<span class="elsevierStyleSup">66</span> han realizado trasplante de islotes en 7 pacientes con DM-1 y consiguen un 100% de independencia insulínica gracias a innovaciones entre las que destacan la inclusión de pacientes con hipoglucemias reiteradas graves pero sin insuficiencia renal y la utilización de tres fármacos inmunodepresores (sirolimus, tacrolimus y daclizumat), pero sin emplear corticoides. Posteriormente han seguido ampliando la serie, y de 12 casos sólo uno necesita insulina<span class="elsevierStyleSup">67</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados del grupo de Edmonton pueden cambiar totalmente el panorama actual de los trasplantes de islotes en diabéticos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Reversibilidad de la nefropatía diabética</span></p><p class="elsevierStylePara">Pasada la fase de microalbuminuria, la nefropatía diabética establecida es irreversible. Excepcionalmente se ha comunicado la regresión de las lesiones de nefropatía diabética en el caso de un riñón diabético trasplantado a un paciente no diabético<span class="elsevierStyleSup">68</span>. También Fioretto et al<span class="elsevierStyleSup">69</span> han observado la regresión de lesiones leves o avanzadas de nefropatía diabética tras más de 5 años de normoglucemia conseguida tras trasplante de páncreas.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, en la fase inicial, con microalbuminuria positiva, la nefropatía diabética es todavía reversible, como lo prueba gran número de estudios que emplean los IECA. Tanto en la DM-1 como en la DM-2, el control estricto de la diabetes aumenta la prevención primaria y secundaria de la nefropatía diabética, como lo demuestran numerosos estudios, pero especialmente el DCCT para DM-1<span class="elsevierStyleSup">70</span> y el UKPDS<span class="elsevierStyleSup">71</span> y el estudio Kumamoto<span class="elsevierStyleSup">72</span>, para la DM-2.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de ello, con el paso de los años la mayoría acaba por entrar en fase de nefropatía establecida, bien por cansancio en el control estricto de la diabetes, bien por la dificultad insuperable de un control óptimo aunque se consiga la normotensión<span class="elsevierStyleSup">73-75</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, para frenar eficazmente el avance de la nefropatía diabética, hay que actuar precisamente en esa fase de nefropatía inicial con microalbuminuria, o incluso antes, si se desea impedir la aparición de la nefropatía diabética.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Actualmente la diabetes constituye la primera causa de entrada en los programas de tratamiento sustitutivo de la función renal.</p><p class="elsevierStylePara">Al presentar la nefropatía diabética una evolución irreversible hacia la IRT, con necesidad vital de hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal, está generando un incremento imparable de los gastos económicos relacionados con su aumento de prevalencia y necesidad de asistencia. Además, los diabéticos con nefropatía presentan una alta morbimortalidad tanto en su progresión hacia la IRT como incluso después del trasplante renal.</p><p class="elsevierStylePara">La lista de espera para trasplante renal es mayor que la capacidad para realizarlo, siendo en España aproximadamente el doble en 1999 y 2000. Eso significa que el trasplante renal nunca podrá llenar las aspiraciones de los pacientes en DPCA o hemodiálisis.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, aunque se realizara el trasplante renal a todos los diabéticos que lo necesitaran, su pronóstico y condiciones de vida serían muy precarios, dadas las complicaciones que ya presentan al someterse a él.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, es necesario emplear métodos terapéuticos más efectivos si de verdad pretendemos detener la progresión de la nefropatía diabética inicial a IRT y su gran morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">76</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El trasplante de islotes, después de los resultados conseguidos por Shapiro et al<span class="elsevierStyleSup">66,67</span>, se presenta como una terapia válida para conseguir un control ideal de la diabetes sin necesidad de insulina, por lo que probablemente sea capaz de detener la progresión de la nefropatía y disminuir notablemente la alta morbimortalidad de los pacientes diabéticos en esa fase. Aunque la experiencia a largo plazo está por ver, parece justificable llevar a cabo experiencias controladas con esta nueva terapia en un grupo seleccionado de pacientes con DM-1, de forma que, una vez conseguida su independencia insulínica, se puedan comparar los resultados evolutivos en cuanto a mortalidad, enfermedad cardiovascular y calidad de vida, frente a otros grupos de diabéticos no trasplantados que progresan a insuficiencia renal terminal. </p>" "pdfFichero" => "2v118n08a13027011pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec694216" "palabras" => array:3 [ 0 => "Nefropatía diabética" 1 => "Microalbuminuria" 2 => "Morbimortalidad diabética" ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:76 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Type 2 diabetes worldwide according to the new classification and criteria. 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