Rabdomiólisis yatrógena en un paciente con cardiopatía isquémica

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recientemente publicadas Gu&#237;as de Manejo del S&#237;ndrome Coronario Agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> plantean terapias combinadas intensivas que logren objetivos ambiciosos y concretos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En relaci&#243;n con el manejo de los medicamentos antiplaquetarios&#44; la combinaci&#243;n aceptada es &#225;cido acetilsalic&#237;lico m&#225;s un bloqueador de los receptores plaquetarios P2Y12 durante al menos el primer a&#241;o tras el evento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; De estos &#250;ltimos&#44; el ticagrelor a dosis de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ha demostrado&#44; con relaci&#243;n al resto de f&#225;rmacos de su categor&#237;a&#44; mayor rapidez de acci&#243;n&#44; disminuci&#243;n de la probabilidad de trombosis del stent y mayor seguridad en pacientes sin estudios coronarios espec&#237;ficos o en espera de realizarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; instaur&#225;ndose como primera alternativa en ausencia de contraindicaciones en pacientes de moderado a alto riesgo de eventos isqu&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta las posibles interacciones medicamentosas de este f&#225;rmaco con otros de uso frecuente&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un var&#243;n de 72 a&#241;os&#44; sin alergias medicamentosas con antecedente de adenocarcinoma de pr&#243;stata de bajo riesgo en seguimiento por Oncolog&#237;a Radioter&#225;pica y angina inestable por oclusi&#243;n total del segmento medio de la arteria descendente anterior&#44; por lo que se realiz&#243;&#44; 3 meses antes de su consulta actual en Urgencias&#44; revascularizaci&#243;n percut&#225;nea con stent farmacoactivo&#46; Fue dado de alta de la planta de Cardiolog&#237;a en tratamiento con enalapril 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; bisoprolol 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hs&#44; &#225;cido acetilsalic&#237;lico 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; ticagrelor 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y atorvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Acudi&#243; al servicio de Urgencias refiriendo dolor tor&#225;cico de caracter&#237;sticas mec&#225;nicas en el contexto de cuadro de polimialgias y malestar general de varios d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; con exploraci&#243;n f&#237;sica anodina y &#250;nico antecedente destacable de haber a&#241;adido a su tratamiento habitual una semana antes claritromicina 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por infecci&#243;n respiratoria&#46; Se realiz&#243; seriaci&#243;n de enzimas cardiacas que descartaron nuevos eventos isqu&#233;micos&#44; pero se objetiv&#243; una creatincinasa en suero de 15&#46;141<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#46; Con el diagn&#243;stico de rabdomi&#243;lisis de probable origen farmacol&#243;gico se inici&#243; sueroterapia y se suspendieron claritromicina y atorvastatina con mejor&#237;a cl&#237;nica y anal&#237;tica en pocos d&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Fue dado de alta con la recomendaci&#243;n de reintroducir atorvastatina a dosis menores y monitorizando los niveles de creatincinasa o su sustituci&#243;n por pravastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente caso refleja un episodio adverso asociado a la utilizaci&#243;n de varios medicamentos necesarios y beneficiosos para la enfermedad basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> del paciente junto a otro pautado de forma puntual pero de actuaci&#243;n por la misma v&#237;a metab&#243;lica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ticagrelor act&#250;a inhibiendo los efectos protromb&#243;ticos del ADP en la plaqueta al antagonizar el receptor P2Y12 sin necesidad de transformaci&#243;n metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Presenta mayor rapidez de acci&#243;n y menor variabilidad interpaciente en las concentraciones plasm&#225;ticas y efectos antiplaquetarios que las tienopiridinas &#40;ticlopidina&#44; clopidogrel&#44; prasugrel&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; prefiri&#233;ndose su uso a estas&#46; Las principales enzimas responsables de la formaci&#243;n del metabolito activo son el citocromo P450 3A4 &#40;CYP3A4&#41; y en menor medida CYP3A5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atorvastatina est&#225; metabolizada tambi&#233;n por CYP3A4 y presenta alta biodisponibilidad &#40;12&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Como ocurre con el resto de las estatinas&#59; el mayor problema de seguridad es la miopat&#237;a&#44; que puede progresar a rabdomi&#243;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La rabdomi&#243;lisis es un efecto secundario poco frecuente pero especialmente grave asociado al empleo de estatinas&#44; cuya incidencia es de 1&#47;1&#46;000-1&#47;10&#46;000 en los pacientes con dosis habituales de estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ficha t&#233;cnica del ticagrelor describe la posible interacci&#243;n con atorvastatina&#44; aumentando los niveles de los metabolitos activos de esta &#250;ltima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46; Solo hemos encontrado un caso reportado de rabdomi&#243;lisis asociada a la interacci&#243;n de ticagrelor y atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a con una secuencia temporal de 2 meses desde el inicio de uso concomitante de ambos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los macr&#243;lidos son potentes inhibidores de CYP3A4&#44; por lo que su uso junto a ticagrelor est&#225; contraindicado &#40;aumenta sus niveles&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y debe evitarse junto a estatinas &#40;eleva sus concentraciones plasm&#225;ticas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por tanto&#44; el uso asociado produce aumento de los metabolitos activos de las estatinas por efecto indirecto &#40;macr&#243;lido-ticagrelor-estatina&#41; y directo &#40;macr&#243;lido-estatina&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente hab&#237;a permanecido asintom&#225;tico desde el inicio del tratamiento con ticagrelor y atorvastatina&#44; comenzando con rabdomi&#243;lisis una semana despu&#233;s de la exposici&#243;n concomitante a claritromicina&#46; Esta secuencia temporal es la que nos hace concluir que este macr&#243;lido&#44; a trav&#233;s de los mecanismos descritos&#44; desencadenase una elevaci&#243;n de los niveles de la estatina potenciada a&#250;n m&#225;s por el ticagrelor y ocasionase la rabdomi&#243;lisis&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso nos lleva a la consideraci&#243;n de que es necesario tener en cuenta las interacciones y efectos secundarios descritos para las nuevas terapias de prevenci&#243;n secundaria de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica a la hora de prescribir otros f&#225;rmacos para el tratamiento de enfermedades comunes intercurrentes &#40;en nuestro paciente&#44; macr&#243;lidos para una infecci&#243;n respiratoria&#41;&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valores de referencia del laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primer d&#237;a &#40;consulta inicial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tercer d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Quinto d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Urea &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15-50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatinina &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;67-1&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Filtrado glomerular estimado &#40;ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60-140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sodio &#40;mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">135-145&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">138&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">136&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Potasio &#40;mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;4-5&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatincinasa &#40;U&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-190&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#46;141&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#46;601&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#46;684&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatincinasa MB &#40;ng&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1-5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Troponina I &#40;ng&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001-0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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