El 12 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud declaró que la humanidad estaba sufriendo una pandemia debida a la transmisión respiratoria persona a persona del nuevo β-coronavirus SARS-CoV-2. Mientras que muchas personas afectas de coronavirus disease 2019 (COVID-19) presentan síntomas respiratorios, un porcentaje variable, pero significativo, que oscila entre un 34 y un 60% de pacientes afectos de infección COVID-19, presentan síntomas gastrointestinales, como anorexia, vómitos, diarrea y dolor abdominal1 que no siempre están asociados a sintomatología o clínica respiratoria. De hecho, se han encontrado virus en las heces de pacientes con COVID-192 y se ha reportado diarrea hasta en el 34% de los casos3. El mecanismo de la diarrea en los pacientes con COVID-19 implica la interacción entre la proteína viral spike (S) con la angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) y la proteasa TMPRSS2. Ambas enzimas no solo se encuentran presentes en el aparato respiratorio, sino que también, en menor concentración, se encuentran en el epitelio del intestino delgado4.
Los compuestos coloidales de bismuto como el subsalicilato de bismuto son fármacos antidiarreicos con un mecanismo de acción dual antisecretor y antimicrobiano: por una parte, estimula la absorción de fluidos y electrolitos a través de la pared intestinal, al inhibir la secreción de cloruro, y por otra parte, cuando es hidrolizado a ácido salicílico, inhibe la síntesis de prostaglandinas responsables de la inflamación intestinal y la hipermotilidad. También tienen efectos antimicrobianos ya que se unen a las enterotoxinas de algunas bacterias como E. coli, a través de su conversión en oxicloruro de bismuto e hidróxido de bismuto. Las guías clínicas indican que el subsalicilato de bismuto está indicado en el tratamiento de la diarrea moderada y malestares digestivos comunes, como la pirosis, y, actualmente, también está indicado como adyuvante en el tratamiento del Helicobacter pylori.
De acuerdo con una ética utilitarista, en el contexto de la pandemia por infección SARS-CoV-2, se establece una priorización de la utilización de los recursos sanitarios. Esto implica que los pacientes frágiles, de edad avanzada con enfermedades crónicas que, además, suelen estar ingresados en centros sociosanitarios o residenciales con alta incidencia de COVID-19, no tienen acceso a ventilación mecánica, por lo que aún tienen mayor mortalidad. La diarrea es un problema mayor en estos pacientes, por lo que hemos diseñado un estudio prospectivo en el que el objetivo principal ha sido determinar la eficacia del tratamiento con subcitrato de bismuto (el compuesto coloidal de bismuto disponible en España) en los pacientes frágiles no candidatos a ventilación mecánica e ingreso en UCI o derivación a hospital de agudos, con infección COVID-19 y diarrea aguda como síntoma principal o relevante.
Para poder ser incluido en el estudio, la infección por SARS-CoV-2 debía estar diagnosticada mediante RT-PCR y tratarse de un paciente geriátrico con criterios de fragilidad. Quedaron excluidos los pacientes con contraindicación formal para tratamiento con compuestos coloidales de bismuto, como es la presencia de insuficiencia renal previa, úlceras sangrantes, hemofilia o hipersensibilidad a salicilatos.
En este estudio prospectivo abierto, de un solo brazo, todos los pacientes incluidos fueron tratados con bismuto subcitrato coloidal (nombre comercial en España: Gastrodenol®) a partir del día en que tuvieron más de dos deposiciones claramente líquidas o un número total de deposiciones al día superior a 3 entre líquidas y pastosas. La posología administrada fue Gastrodenol® 240mg (2 comprimidos) administrados cada 12h, media hora antes del desayuno y de la cena con el estómago vacío. El protocolo del estudio indicaba que se finalizara el tratamiento a las 48h del cese de la diarrea. El endpoint principal del estudio fue el número de deposiciones diarreicas al día y el número de días con deposiciones diarreicas desde el día del inicio del tratamiento. El estudio fue aprobado por el CEIm del centro participante y por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios en abril de 2020, en su programa de incentivación de estudios sobre COVID-19.
Se incluyeron un total de 21 pacientes (10 mujeres) entre abril de 2020 y julio de 2021, en diferentes olas o picos de la pandemia. Los 8 primeros se incluyeron durante el inicio de la pandemia o lo que más tarde sería conocido como primera ola, entre marzo y mayo de 2020. La mediana de edad fue de 78 años (62-92), con un índice de Charlson de mediana 4 (1-7). La mediana del número de deposiciones al día a la inclusión fue de 4 deposiciones, con un mínimo de 2 y un máximo de 30 deposiciones. Seis pacientes (29%) tenían 6 o más deposiciones/día. Ocho pacientes (38%) presentaron fiebre de más de 38°C. Desde la fecha de inicio del tratamiento con subcitrato de bismuto hasta la desaparición completa de la diarrea (más de 24h sin deposiciones diarreicas) transcurrió una mediana de 4 días (1-16), destacando que los 2 pacientes con mayor número de deposiciones, 30 y 15 deposiciones/día, presentaron resolución de la diarrea en 2 y 5 días, respectivamente. Solo 5 pacientes (24%) tuvieron una duración superior a 6 días. En todos los casos, se solicitó un coprocultivo y una toxina de Clostridium difficile que fueron negativos y descartaron una causa de la diarrea diferente a la COVID-19. En los 2 últimos casos incluidos, correspondientes a la quinta ola, la aparición de diarrea fue el pródromo del agravamiento clínico y respiratorio del paciente. El porcentaje de fallecimientos durante el ingreso fue del 24%, sin que se observara relación con la edad (Mann-Whitney U test p=0,60), duración de la diarrea (p=0,20) o índice de Charlson (p=0,313). Los pacientes que no fallecieron tuvieron una media de deposiciones superior a los que fallecieron, con una tendencia cercana a la significación estadística (6,63 vs. 3,00; p=0,075). El único efecto secundario observado fue aparición de coloración negra de las heces durante el tratamiento.
En conclusión, el tratamiento con subcitrato de bismuto coloidal fue eficaz en la resolución de la diarrea en pacientes frágiles con infección COVID-19, especialmente en aquellos pacientes con un elevado número de deposiciones/día.
Consideraciones éticasEl estudio ha sido aprobado por el CEIm del Institut d’Investigacions Sanitàries Pere Virgili (IISPV) de Tarragona y por la Agencia Española del Medicamento (AEMPS). Los pacientes asintieron de forma verbal a la inclusión en el estudio y así quedó reflejado en la historia clínica. El CEIm otorgó la exención de consentimiento firmado por escrito, dada la situación de pandemia COVID-19, como era habitual por aquel entonces.
FinanciaciónEl estudio no ha requerido financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de interés referentes a este estudio.
