Tabaquismo, el gran olvidado en el cálculo y abordaje del riesgo cardiovascular

Minué-Lorenzo, César; Olano-Espinosa, Eduardo
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 31 de mayo de cada a&#241;o&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud celebra el <span class="elsevierStyleItalic">D&#237;a Mundial Sin Tabaco</span> con el fin de poner de relieve los riesgos asociados al tabaquismo&#46; El lema de 2018<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha sido&#58; &#171;Tabaco y cardiopat&#237;as&#187;&#46; No es por casualidad&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del tabaquismo como factor de riesgo cardiovascular &#40;FRCV&#41; es crucial&#44; y su abordaje y tratamiento deber&#237;a ser una prioridad tanto en la prevenci&#243;n primaria como secundaria de la enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41;&#46; Sin embargo&#44; esto no siempre es as&#237;&#58; lo habitual es el abordaje preferencial de la hipertensi&#243;n&#44; la diabetes o la dislipidemia&#44; acompa&#241;ado de un t&#237;mido &#171;debe dejar de fumar&#187;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto es debido a varios motivos&#44; entre los que destacan el d&#233;ficit formativo en tabaquismo de la mayor&#237;a de los m&#233;dicos y enfermeras&#44; el bajo inter&#233;s y apoyo del sistema sanitario &#40;que actualmente&#44; en general&#44; no financia los tratamientos de primera l&#237;nea para dejar de fumar&#41; y la presi&#243;n de la industria farmac&#233;utica&#44; que enfatiza el tratamiento de otros FRCV en actividades promocionales y formativas financiadas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo cierto es que la ECV est&#225; estrechamente asociada a FRCV conocidos y modificables&#44; y su prevenci&#243;n debe basarse en intervenciones multifactoriales que difieren entre poblaci&#243;n general &#40;promoci&#243;n de h&#225;bitos saludables&#44; detecci&#243;n oportunista de FRCV en hombres &#62;40 a&#241;os y en mujeres &#62;50 o posmenop&#225;usicas&#41;&#44; pacientes con FRCV conocidos &#40;c&#225;lculo del RCV&#41; y pacientes con alto RCV&#44; en los que debe realizarse una intervenci&#243;n prioritaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; pues su rentabilidad preventiva es mayor conforme mayor es el riesgo de los sujetos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">El tabaco como factor de riesgo cardiovascular&#46; Patogenia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que el consumo de tabaco aumenta enormemente el riesgo de sufrir enfermedad coronaria&#44; cerebrovascular&#44; arterial perif&#233;rica y aneurisma de aorta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el estudio INTERHEART&#44; de casos y controles con 30&#46;000 pacientes&#44; multiplicaba casi por 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio&#46; Se calcul&#243; que la fracci&#243;n atribuible poblacional &#40;porcentaje de infarto agudo de miocardio atribuible al tabaco&#41; ser&#237;a del 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Con diferencias seg&#250;n los estudios&#44; fumar triplica el riesgo de muerte s&#250;bita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y duplica el de ictus&#46; De gran inter&#233;s es el hecho de que los datos epidemiol&#243;gicos indican <span class="elsevierStyleItalic">una relaci&#243;n no lineal</span> entre la intensidad de la exposici&#243;n al humo del tabaco y la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; A pesar de que la dosis de los fumadores activos es 100 veces superior a la de los fumadores pasivos&#44; el riesgo relativo de enfermedad coronaria es 1&#44;78 y 1&#44;31&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los resultados de diferentes metaan&#225;lisis en distintas poblaciones&#44; g&#233;neros y &#225;mbitos geogr&#225;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> confirman la relaci&#243;n causal entre la exposici&#243;n involuntaria al humo del tabaco y la mortalidad por ECV&#46; Tambi&#233;n se ha establecido el exceso de riesgo de enfermedad cerebrovascular por la exposici&#243;n al humo ambiental de tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio ARIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> la placa arterioscler&#243;tica de los fumadores progresaba un 50&#37; m&#225;s al cabo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os que en no fumadores &#40;un 20&#37; m&#225;s en el caso de tabaquismo pasivo&#41;&#46; Los componentes y mecanismos responsables no est&#225;n totalmente claros&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El humo del tabaco aumenta la inflamaci&#243;n y la trombosis&#44; y disminuye la disponibilidad del &#243;xido n&#237;trico&#44; implicado en la vasodilataci&#243;n endotelial y en la regulaci&#243;n de la inflamaci&#243;n&#44; adhesi&#243;n leucocitaria&#44; activaci&#243;n plaquetaria y trombosis&#46; Tambi&#233;n modifica el perfil lip&#237;dico &#40;aumentando el colesterol total&#44; los triglic&#233;ridos y el LDL y disminuyendo el HDL&#41; y promueve la resistencia a la insulina&#46; Todo esto favorece la arteriosclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero adem&#225;s del efecto arterioscler&#243;tico&#44; m&#225;s lento&#44; fumar promueve la rotura aguda de la placa y la trombosis a trav&#233;s de la disfunci&#243;n plaquetaria&#44; la actuaci&#243;n sobre factores protromb&#243;ticos y la alteraci&#243;n de la fibrin&#243;lisis&#46; Peque&#241;as exposiciones&#44; como en el caso del tabaquismo pasivo&#44; pueden inducir cambios arteriales y hemodin&#225;micos agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este mecanismo probablemente explica la disminuci&#243;n del n&#250;mero de ingresos por infarto agudo de miocardio que sigue a la implantaci&#243;n de las leyes de espacios sin humo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; el porqu&#233; la relaci&#243;n tabaco y ECV no es lineal y el porqu&#233; fumar poco o la exposici&#243;n al humo del tabaco sin fumar aumenta el RCV en un 30&#37;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">El manejo de los factores de riesgo cardiovascular</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo del RCV individual&#44; punto clave de las principales gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de prevenci&#243;n de la arteriosclerosis&#44; supone un salto cualitativo desde la valoraci&#243;n aislada de los FRCV y se basa en el aumento gradual y continuo del riesgo en funci&#243;n de la conjunci&#243;n personal de factores&#46; Su objetivo fundamental es <span class="elsevierStyleItalic">ayudarnos a la toma de decisiones</span> para intervenir&#44; aunque tambi&#233;n puede servirnos para motivar a los pacientes en el cumplimiento de las medidas farmacol&#243;gicas y conductuales mediante la explicaci&#243;n gr&#225;fica de c&#243;mo se reduce el riesgo al controlar sus FRCV&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; el manejo pr&#225;ctico de los FRCV no consiste solo en calcular en una tabla el riesgo poblacional&#44; sino que debe perseguir el objetivo de tratar pacientes concretos y evitar con ello la excesiva medicalizaci&#243;n&#44; por una parte&#44; y la ECV&#44; por la otra&#46; Para ello deberemos priorizar nuestras intervenciones&#44; teniendo en cuenta la &#171;intensidad&#187; del factor&#44; su &#171;peso&#187; en el RCV&#44; su vulnerabilidad a la intervenci&#243;n de elecci&#243;n&#44; la evidencia cient&#237;fica que respalda dicha intervenci&#243;n&#44; su balance beneficio&#47;riesgo&#44; su coste&#47;efectividad&#44; sus posibles interacciones&#44; efectos secundarios y contraindicaciones y los valores&#44; creencias y preferencias de nuestros pacientes&#44; a quienes deberemos informar lo mejor posible y motivar para que mejoren su salud y&#44; con todo ello&#44; emitir una recomendaci&#243;n emp&#225;tica y respetuosa&#44; apoyando cualquier logro positivo por peque&#241;o que sea&#46; Toda una odisea&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">El tabaco como factor de riesgo cardiovascular que priorizar</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente es fumador&#44; con independencia de otra circunstancia&#44; habitualmente el tabaquismo va a ser el FRCV que aporte m&#225;s riesgo absoluto y un n&#250;mero de pacientes a tratar &#40;NNT&#41; m&#225;s bajo&#46; El lector puede hacer sus n&#250;meros&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por motivos diversos &#40;amplio consenso&#44; cohortes adaptadas&#44; gu&#237;a cl&#237;nica y programa HEARTSCORE&#44; material para pacientes y registro de datos&#41;&#44; recomendamos usar las tablas SCORE para estos c&#225;lculos &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.heartscore.org/">www&#46;heartscore&#46;org</a>&#41;&#46; Aqu&#237; podemos ver gr&#225;ficamente &#40;y compartir con el paciente&#41; c&#243;mo&#44; en la gran mayor&#237;a de los casos&#44; la reducci&#243;n de riesgo al dejar de fumar&#44; controlar la presi&#243;n arterial o reducir la cifra de colesterol en un 40&#37; con estatinas es mayor para el abandono del tabaco&#46; Lo veremos con un ejemplo m&#225;s adelante&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso hipot&#233;tico de tener que priorizar el tratamiento de alguno de los factores de riesgo de nuestro paciente&#44; deber&#237;amos valorar criterios del propio FRCV &#40;su &#171;peso&#187;&#44; su vulnerabilidad a la intervenci&#243;n&#41; o de la propia intervenci&#243;n &#40;efectividad&#44; beneficio&#47;riesgo&#44; coste&#47;efectividad&#41;&#46; Todos estos caminos nos llevan a intervenir de forma preferente sobre el tabaquismo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si a ello a&#241;adimos que el tratamiento de la dependencia a la nicotina es considerado un &#171;patr&#243;n de oro&#187; en cuanto a efectividad y eficiencia debido a la gran cantidad y calidad de las evidencias que lo apoyan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; que el uso de los tratamientos farmacol&#243;gicos de primera l&#237;nea es muy limitado en el tiempo y que un gran n&#250;mero de fumadores expresan espont&#225;neamente su deseo de dejar de fumar&#44; podemos concluir que&#44; lejos de incluirlo en las &#171;recomendaciones de estilo de vida&#187;&#44; deber&#237;amos considerar seriamente incorporarlo a nuestra rutina cl&#237;nica habitual con todas sus consecuencias profesionales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Algunas consideraciones especiales</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque cada vez con menos frecuencia&#44; a&#250;n se puede ver en alg&#250;n informe cl&#237;nico el consejo de &#171;reducir&#187; el consumo de tabaco&#46; Adem&#225;s de la gran dificultad de reducir el n&#250;mero de cigarrillos y&#44; sobre todo&#44; de mantenerse fumando menos &#40;se trata&#44; en un gran porcentaje de los casos&#44; de una adicci&#243;n&#41;&#44; esta reducci&#243;n no disminuir&#237;a el riesgo de ECV debido a la ya comentada falta de proporcionalidad en la relaci&#243;n entre la intensidad de la exposici&#243;n al tabaco y la ECV&#46; Esto se confirma a nivel poblacional&#46; As&#237;&#44; en un estudio de cohortes noruego en el que se sigui&#243; a 50&#46;000 personas durante 30 a&#241;os&#44; la reducci&#243;n a la mitad del n&#250;mero de cigarrillos no disminuy&#243; el riesgo de muerte total&#44; ni de muerte o ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; No debemos confundir esta pretendida disminuci&#243;n permanente del consumo&#44; sin validez como estrategia de reducci&#243;n de da&#241;os&#44; con una reducci&#243;n progresiva del n&#250;mero de cigarrillos como estrategia de abandono del consumo de tabaco&#44; a la que nos referiremos m&#225;s adelante&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al hablar de los mecanismos por los que el tabaco aumenta el RCV hemos visto c&#243;mo peque&#241;as exposiciones al humo del tabaco disparan las posibilidades de sufrir un evento cardiovascular&#44; pero algunos m&#233;dicos y muchos fumadores de pocos cigarrillos diarios a menudo no tienen conciencia de riesgo&#46; &#191;Es esto as&#237;&#63;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente metaan&#225;lisis confirma estos datos&#58; al analizar datos de 141 cohortes y cifrar en un 74&#37; el exceso de riesgo de fumar <span class="elsevierStyleItalic">un cigarrillo diario</span> en hombres y un 57&#37; en mujeres para cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y en un 30&#37; para varones y un 46&#37; para mujeres el exceso de riesgo para ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El consejo est&#225; claro&#58; no hay consumo m&#237;nimo seguro&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al enfoque de g&#233;nero&#44; de gran actualidad&#44; &#191;sabemos si el papel del tabaco como FRCV es similar en hombres y mujeres&#63; Adem&#225;s de las peculiaridades de la ECV en el g&#233;nero femenino&#44; poco representado en los ensayos cl&#237;nicos&#44; sabemos por estudios poblacionales que las mujeres son especialmente susceptibles a la acci&#243;n del tabaco en la g&#233;nesis de la ECV&#44; un 25&#37; m&#225;s que los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;riesgo relativo de infarto en mujeres fumadoras de 2&#44;24 y en hombres fumadores de 1&#44;43&#41;&#44; de forma que el 50&#37; de los eventos coronarios en mujeres ser&#237;an atribuibles a fumar&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una preocupaci&#243;n frecuente al dejar de fumar es el aumento de peso&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; este es menor de 4 kg y es prevenible&#44; tiene una incidencia mucho menor que el tabaco en la salud&#44; econom&#237;a y calidad de vida y sabemos que no influye en la disminuci&#243;n de los eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; fumar se asocia&#44; seg&#250;n el metaan&#225;lisis del Surgeon General &#40;46 estudios&#41;&#44; a un 37&#37; m&#225;s de riesgo de padecer diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; con una relaci&#243;n dosis-respuesta&#46; Dejar de fumar reduce el riesgo y mejora la sensibilidad a la insulina&#46; Adem&#225;s&#44; los no fumadores diab&#233;ticos tienen un perfil lip&#237;dico m&#225;s favorable&#44; una hemoglobina glicada controlada y una menor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes diab&#233;ticos&#44; las actuaciones con menor NNT y&#44; por tanto&#44; m&#225;s eficientes&#44; son&#44; por orden&#58; dejar de fumar&#44; un correcto control tensional&#44; el uso de metformina&#44; la reducci&#243;n lip&#237;dica y&#44; finalmente&#44; el adecuado control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tabaco y prevenci&#243;n secundaria</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dejar de fumar despu&#233;s de un infarto disminuye el riesgo de mortalidad un 36&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; seg&#250;n una revisi&#243;n Cochrane&#46; Muchas otras medidas consideradas imprescindibles&#44; como el empleo de estatinas&#44; la antiagregaci&#243;n o los betabloqueantes&#44; disminuyen el riesgo en mucha menor proporci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no siempre se proponen programas para dejar de fumar en un paciente dado de alta por un s&#237;ndrome coronario agudo&#44; y se deja a menudo como una simple recomendaci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todos estos datos&#44; alrededor del 50&#37; de los pacientes contin&#250;an fumando despu&#233;s de un evento cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Aun cuando intervenciones intensivas para dejar de fumar en pacientes hospitalizados por ECV aguda han demostrado que aumentan las posibilidades de abandono y pueden disminuir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; una minor&#237;a de los ingresados por infarto reciben tratamiento farmacol&#243;gico para dejar de fumar al alta&#46; Por otro lado&#44; las reca&#237;das&#44; habituales en las dependencias&#44; tambi&#233;n lo son en estos casos&#46; No debemos dar por hecho que el enorme impacto emocional de un s&#237;ndrome coronario agudo es suficiente para dejar de fumar&#44; y mantenerse sin recaer&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">El consejo sanitario para dejar de fumar</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es dif&#237;cil dar un buen consejo sanitario para dejar de fumar&#44; y las razones son muchas y poderosas&#58; efectividad&#44; eficiencia&#44; ausencia de efectos secundarios e interacciones&#44; efecto sin&#233;rgico de la intervenci&#243;n de distintos profesionales y alcance poblacional en un problema considerado de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Existen excelentes monograf&#237;as y programas docentes para aprender las t&#233;cnicas elementales de la entrevista motivacional&#44; pero todas ellas ser&#225;n in&#250;tiles si los diversos profesionales sanitarios no entendemos que nuestra actitud decidida y <span class="elsevierStyleItalic">un&#225;nime</span>&#44; nuestro ejemplo y nuestra oferta de ayuda para dejar de fumar son necesarios para mejorar nuestra intervenci&#243;n en RCV&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una percepci&#243;n frecuente es la de que los pacientes no dejan de fumar porque no quieren&#44; pues todos conocen los riesgos&#46; Aparte de lidiar con el concepto mismo de dependencia&#44; damos por hecho un supuesto falso&#46; Muchos fumadores piensan que no tienen un riesgo de infarto mayor de la media&#46; Un estudio franc&#233;s encontraba que casi la mitad de los fumadores consideraba que el riesgo de padecer c&#225;ncer comenzaba al fumar una cantidad superior a la del consumo propio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; es conveniente considerar otros aspectos&#46; Si el paciente cree que tiene un riesgo alto &#40;un 50&#37;&#44; por ejemplo&#41; y le decimos que tiene un 8&#37;&#44; la impresi&#243;n que va a tener es de alivio &#40;&#171;no es para tanto&#187;&#41;&#46; La preocupaci&#243;n sobre las ECV y la propia experiencia suya o de su entorno pueden modelar tambi&#233;n la respuesta&#46; A la hora de comunicar el riesgo&#44; las funciones matem&#225;ticas pueden ser a menudo dif&#237;ciles de entender&#44; como el NNT&#44; &#250;til desde el punto de vista cl&#237;nico pero de comprensi&#243;n compleja&#46; Algunas opciones pueden ser ofrecer la informaci&#243;n en t&#233;rminos de &#171;edad vascular&#187; &#40;la edad a la que corresponder&#237;a el RCV obtenido para un paciente si no tuviera FRCV&#58; por ejemplo&#44; si un var&#243;n de 50 a&#241;os tiene un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> del 4&#37; &#40;correspondiente a ser fumador&#44; tener una tensi&#243;n arterial sist&#243;lica de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y un colesterol total de 280<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; equivaldr&#237;a a una &#171;edad vascular&#187; de 70&#46; Si reducimos &#250;nicamente el colesterol a 5 mmol&#47;l &#40;unos 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; su edad vascular se reduce a 66 a&#241;os &#40;&#171;recupera&#187; 4 a&#241;os&#41;&#59; si disminuimos solo la presi&#243;n a 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; su edad vascular baja a 65 a&#241;os &#40;&#171;recupera&#187; 5 a&#241;os&#41;&#46; Si deja de fumar&#44; su edad vascular baja a 60 a&#241;os &#40;&#171;recupera&#187; 10 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Al transmitir la informaci&#243;n es tambi&#233;n aconsejable evitar porcentajes peque&#241;os&#44; la sobrecarga de informaci&#243;n o el exceso de estad&#237;sticas&#46; Para tomar decisiones compartidas con el paciente es necesario conocer sus prioridades&#44; el riesgo percibido y sus experiencias previas&#59; informar de la evidencia cient&#237;fica y comunicar los beneficios&#44; los riesgos y las alternativas&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero&#44; adem&#225;s de procesos racionales&#44; tomamos decisiones por procesos emocionales&#46; Todos tendemos a asumir que los riesgos son m&#225;s bajos cuando se asocian a cosas que nos gustan &#40;y al rev&#233;s&#41;&#46; Los riesgos de accidente en una casa en la que hay un arma son menores que en una casa con piscina&#44; aunque a la mayor&#237;a nos preocupar&#237;a mucho m&#225;s que nuestro hijo acudiera a pasar la tarde con su amigo en el primer caso&#46; La realidad es que la gente deja de fumar menos de lo que creemos&#44; incluso despu&#233;s de un infarto&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veamos qu&#233; argumentos podemos utilizar para aconsejar correctamente a nuestros pacientes el dejar de fumar o para rebatir sus creencias err&#243;neas desde el punto de vista del RCV en una serie de situaciones cl&#237;nicas frecuentes en las que la evidencia es de alta calidad&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Beneficios de dejar de fumar sobre la enfermedad cardiovascular</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos visto que las tablas de <span class="elsevierStyleItalic">RCV Score</span> permiten priorizar actuaciones y simular gr&#225;ficamente las reducciones de riesgo en funci&#243;n del abordaje de uno u otro FRCV&#44; y que en prevenci&#243;n primaria la medida que casi siempre tiene mayor impacto en estos modelos es el abandono del tabaquismo&#44; con el beneficio a&#241;adido de la reducci&#243;n de riesgo sobre otras enfermedades no cardiovasculares y sobre personas no fumadoras&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones reales&#44; el estudio MRFIT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> en el que participaron pacientes sin cardiopat&#237;a al inicio&#44; los fumadores que dejaban de fumar ten&#237;an un 37&#37; menos de riesgo de mortalidad coronaria al cabo de un a&#241;o&#44; y un 62&#37; al cabo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos desde los resultados del seguimiento de la cohorte de m&#233;dicos brit&#225;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> que la curva de supervivencia de los que dejan de fumar antes de los 35 a&#241;os de edad es superponible a la de los que nunca han fumado&#44; y que cuanto antes se deje&#44; mejores resultados se obtienen&#46; Sin embargo&#44; los seguimientos de las distintas cohortes nos dicen que el abandono del tabaco es beneficioso a cualquier edad&#44; ya que&#44; si bien la supervivencia no se equipara a la de aquellos que nunca han fumado&#44; s&#237; es mejor que la de los que contin&#250;an haci&#233;ndolo&#46; Los resultados del metaan&#225;lisis de Mons<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> en mayores de 60 a&#241;os nos dicen que el RCV de la persona que deja de fumar nunca se iguala totalmente al RCV de los que nunca han fumado&#44; aunque a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os sin fumar pr&#225;cticamente se superpone&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; aunque el riesgo relativo de fumar para enfermedad cardiaca es mayor a edades m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; al ser una enfermedad m&#225;s frecuente con la edad&#44; el beneficio absoluto en t&#233;rminos poblacionales de dejar de fumar es enorme&#46; Incluso en edades m&#225;s avanzadas&#44; como en mayores de 60 a&#241;os&#44; el consumo de tabaco duplica la mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de mortalidad <span class="elsevierStyleItalic">poblacional</span> por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en las &#250;ltimas d&#233;cadas se debe a diversos motivos&#46; Los distintos modelos indican que&#44; inicialmente&#44; la responsable fue la mejor&#237;a en el control de los FRCV&#44; sobre todo la disminuci&#243;n de prevalencia del tabaquismo&#46; M&#225;s recientemente la aparici&#243;n de nuevos tratamientos tambi&#233;n ha contribuido a este descenso&#46; El papel de cada uno var&#237;a en funci&#243;n de los modelos y los pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; aunque es constante la importancia de las medidas para disminuir el consumo de tabaco&#44; responsables de la mayor parte del descenso y referencia para la modificaci&#243;n de otros estilos de vida&#46; Incluso la implantaci&#243;n de leyes de espacios sin humo disminuye los ingresos y la mortalidad de enfermedad coronaria y probablemente cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Mi paciente quiere dejar de fumar&#58; &#191;c&#243;mo lo trato&#63;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de tratamiento cognitivo-conductual y farmacol&#243;gico es el tratamiento de elecci&#243;n en fumadores que quieren hacer un intento de abandono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Ambos tipos de tratamiento han demostrado tambi&#233;n su eficacia en cardi&#243;patas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia m&#225;s habitualmente usada para abordar el problema del tabaco es la de las 5 aes&#58; averiguar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ask</span>&#41;&#44; aconsejar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">advice</span>&#41;&#44; apreciar la disposici&#243;n al cambio &#40;<span class="elsevierStyleItalic">assess</span>&#41;&#44; ayudar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">assist&#41;</span> y acordar un seguimiento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">arrange</span>&#41;&#46; Se da consejo a todos los fumadores y se les pregunta si est&#225;n dispuestos a hacer un intento de abandono&#44; pregunta que condensa las fases cl&#225;sicas del cambio &#40;precontemplaci&#243;n&#44; contemplaci&#243;n&#44; preparaci&#243;n&#44; acci&#243;n&#44; mantenimiento&#44; reca&#237;da&#41;&#46; Aquellos que no quieren hacer un intento deber&#237;an recibir una intervenci&#243;n motivacional y a los que expresan su disposici&#243;n a dejar de fumar se les deber&#237;a proporcionar ayuda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En este caso&#44; la reducci&#243;n progresiva del n&#250;mero de cigarrillos&#44; siempre con un objetivo y una fecha para el abandono&#44; es una opci&#243;n con resultados similares a los de la cesaci&#243;n brusca&#44; en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas y preferencias del fumador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los recursos farmacol&#243;gicos&#44; sabemos que el empleo de tratamiento sustitutivo con nicotina &#40;TSN&#41; aumenta las probabilidades de dejar de fumar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de m&#225;s de un tipo de TSN es m&#225;s eficaz que el empleo de uno solo&#44; lo que puede ser relevante en pacientes con dependencia m&#225;s intensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El TSN carece de los efectos tromb&#243;ticos y proagregantes de los cigarrillos fumados&#44; genera menos estimulaci&#243;n simp&#225;tica y no se asocia a mayor riesgo de efectos cardiovasculares&#46; En general&#44; se recomienda precauci&#243;n en el postinfarto inmediato porque algunos ensayos cl&#237;nicos exclu&#237;an su uso en las 2 semanas postinfarto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El empleo de parches tras un s&#237;ndrome coronario agudo es seguro a corto y a largo plazo&#46; Aun cuando hay otras pautas m&#225;s complejas en funci&#243;n&#44; por ejemplo&#44; del test de Fagerstr&#246;m &#40;de dependencia&#41;&#44; las gu&#237;as recomiendan utilizar parches de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para 24&#160;h &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para los de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; durante 4 semanas&#44; de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para 16&#160;h&#41; durante 2 semanas y de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para 16&#160;h&#41; otras 2 semanas&#44; para los fumadores de m&#225;s de 10 cigarrillos diarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bupropion&#44; que tambi&#233;n duplica las posibilidades de conseguir dejar de fumar&#44; se considera seguro en pacientes con cardiopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se utiliza durante 8 semanas a dosis de entre 150 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; y se comienza el tratamiento en la semana previa a la fecha de abandono&#46; El otro f&#225;rmaco de primera l&#237;nea &#250;til para dejar de fumar es el varenicline&#44; que ha demostrado su mayor eficacia frente a placebo&#44; bupropion y TSN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; A lo largo de los &#250;ltimos a&#241;os se ha debatido mucho sobre los posibles efectos adversos cardiovasculares del varenicline&#46; Recientemente se ha publicado un gran ensayo cl&#237;nico con 8&#46;000 pacientes&#44; promovido por la FDA y realizado por los laboratorios de varenicline y bupropion&#44; que avala la seguridad neuropsiqui&#225;trica de estos f&#225;rmacos &#40;principal preocupaci&#243;n en cuanto a seguridad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sobre esa misma cohorte se han publicado los resultados de seguridad cardiovascular&#44; en los que se concluye que los tratamientos farmacol&#243;gicos para dejar de fumar no aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una gran proporci&#243;n de la poblaci&#243;n acude a su m&#233;dico de familia a lo largo del a&#241;o&#44; lo que supone una gran oportunidad de intervenir sobre el tabaquismo&#44; del mismo modo que se abordan otros FRCV&#46; Sin embargo&#44; todos los profesionales sanitarios sin distinci&#243;n deben implicarse en el manejo y tratamiento del paciente fumador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En pacientes muy dependientes con varios intentos previos o de determinadas caracter&#237;sticas &#40;pacientes embarazadas&#44; enfermedad psiqui&#225;trica o muy alto RCV&#41;&#44; puede ser adecuada la derivaci&#243;n a unidades espec&#237;ficas de tabaquismo en funci&#243;n de los recursos disponibles&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; El papel del tabaquismo como FRCV es crucial&#44; y su abordaje y tratamiento deber&#237;a ser una prioridad en la prevenci&#243;n de la ECV&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; En prevenci&#243;n primaria la medida que casi siempre tiene mayor impacto en el RCV es el abandono del tabaquismo&#44; con el beneficio a&#241;adido de la reducci&#243;n de riesgo sobre otras enfermedades no cardiovasculares y sobre personas no fumadoras&#46; A nivel poblacional&#44; la disminuci&#243;n del consumo de tabaco es responsable de la mayor parte del descenso de mortalidad por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; por encima del resto de las medidas&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; No es dif&#237;cil dar un buen consejo sanitario para dejar de fumar y las razones son muchas y poderosas&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; Siempre es beneficioso dejar de fumar en t&#233;rminos de supervivencia&#44; pero cuanto antes&#44; m&#225;s beneficios se obtienen&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46; Adem&#225;s de la gran dificultad de reducir el n&#250;mero de cigarrillos y de mantenerse fumando menos&#44; esta disminuci&#243;n no disminuye el riesgo de ECV&#46; A nivel poblacional&#44; se confirma una relaci&#243;n no lineal entre la intensidad de la exposici&#243;n al humo del tabaco y la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Fumar poco da mucho RCV&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6&#46; Las mujeres son especialmente susceptibles a los efectos del tabaco sobre la ECV&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7&#46; El aumento de peso que puede producirse al dejar de fumar no repercute en la disminuci&#243;n del riesgo de ECV&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">8&#46; En prevenci&#243;n secundaria&#44; dejar de fumar despu&#233;s de un infarto disminuye el riesgo de mortalidad en mayor proporci&#243;n que las estatinas&#44; la antiagregaci&#243;n y los betabloqueantes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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